開放性腦干出血的護理一、前言開放性腦干出血是一種極為嚴重且復雜的神經系統疾病，其病情兇險，預后往往較差。作為醫護人員，我們深知對這類患者進行精心護理的重要性。每一個細微的護理環節都可能影響患者的康復進程，甚至關乎患者的生命安危。在日常的臨床工作中，我們不斷總結經驗，探索更有效的護理方法，旨在為開放性腦干出血患者提供全方位、高質量的護理服務，幫助他們盡可能地恢復健康，提高生活質量。二、病例介紹患者李某，男性，55歲。因頭部外傷后意識不清伴嘔吐2小時入院。入院時患者呈昏迷狀態，雙側瞳孔不等大，左側直徑約3mm，右側直徑約5mm，對光反射遲鈍。頭顱CT檢查提示開放性腦干出血，出血量約15ml，破入腦室系統。患者既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。三、護理評估1.意識狀態評估-患者入院時昏迷，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行評估，得分3分，提示患者意識障礙程度極深。-在后續的護理過程中，密切觀察患者意識狀態的變化，每30分鐘至1小時評估一次，記錄患者的睜眼、言語及運動反應情況。2.生命體征監測-持續監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。患者體溫波動較大，最高可達39.5℃，考慮為中樞性高熱。血壓維持在180/110mmHg左右，脈搏100-120次/分，呼吸淺快，約25-30次/分。-詳細記錄各項生命體征的變化情況，及時發現異常波動并報告醫生進行處理。3.瞳孔變化觀察-密切觀察雙側瞳孔的大小、形狀及對光反射。入院時雙側瞳孔不等大，隨著病情發展，右側瞳孔逐漸散大，對光反射消失，提示病情加重，可能存在腦疝形成的風險。-每15-30分鐘觀察一次瞳孔變化，做好記錄，為醫生的病情判斷提供重要依據。4.肢體活動評估-檢查患者四肢的肌力、肌張力及肢體活動情況。患者入院時雙側肢體均無自主活動，肌張力低下。-定時進行肢體被動活動，防止肌肉萎縮和關節僵硬，并觀察肢體有無疼痛、腫脹等異常情況。5.呼吸道評估-患者昏迷，咳嗽反射及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物增多，容易導致痰液堵塞氣道。-觀察患者呼吸節律、頻率及深度，聽診肺部呼吸音，評估有無啰音。查看口腔及鼻腔有無分泌物，及時清理呼吸道，保持氣道通暢。四、護理診斷1.意識障礙與腦干出血導致腦功能受損有關2.潛在并發癥：腦疝與顱內壓增高有關3.體溫過高與中樞性高熱有關4.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關5.營養失調：低于機體需要量與昏迷不能自主進食有關五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：促進患者意識恢復。-護理措施-保持病房安靜、整潔，減少外界刺激，為患者創造良好的康復環境。-定時呼喚患者，與患者進行語言交流，雖然患者可能無反應，但有助于刺激其聽覺中樞，促進意識恢復。-遵醫囑給予脫水降顱壓藥物，如甘露醇快速靜脈滴注，以減輕腦水腫，降低顱內壓，改善腦功能。2.潛在并發癥：腦疝-護理目標：預防腦疝的發生。-護理措施-密切觀察患者的生命體征、意識狀態及瞳孔變化，一旦發現異常，及時報告醫生。-保持患者頭部位置正確，避免頸部扭曲或受壓，防止顱內壓進一步升高。-遵醫囑使用脫水藥物時，注意觀察藥物的療效及不良反應，確保用藥安全。-避免患者劇烈咳嗽、躁動等，防止顱內壓突然升高。3.體溫過高-護理目標：將患者體溫控制在正常范圍內。-護理措施-采用物理降溫方法，如頭部冰敷、溫水擦浴等，每30分鐘至1小時測量一次體溫，觀察降溫效果。-遵醫囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚等，注意用藥劑量及用藥時間間隔。-保持病房溫度適宜，一般在22-24℃，濕度在50%-60%，避免環境溫度過高加重患者發熱。-及時更換患者汗濕的衣物和床單，防止著涼。4.有皮膚完整性受損的危險-護理目標：防止患者皮膚出現壓瘡等損傷。-護理措施-定時為患者翻身，每2小時一次，建立翻身記錄卡，詳細記錄翻身時間、部位及皮膚情況。-保持患者皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，尤其是容易出汗和受壓的部位。-使用氣墊床、減壓貼等減壓設備，減輕局部壓力。-觀察患者皮膚有無發紅、破損、水皰等情況，發現異常及時處理。5.營養失調：低于機體需要量-護理目標：保證患者攝入足夠的營養，維持機體正常代謝。-護理措施-患者昏迷不能自主進食，遵醫囑給予鼻飼飲食。鼻飼前檢查胃管是否在胃內，確認無誤后緩慢注入流食，如牛奶、米湯、勻漿膳等，每次量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。-鼻飼后用溫水沖洗胃管，防止堵塞。-定期評估患者的營養狀況，如監測血清蛋白水平等，根據評估結果調整飲食方案。六、并發癥的觀察及護理1.肺部感染-觀察要點：密切觀察患者體溫、呼吸變化，聽診肺部有無啰音，查看痰液的顏色、性狀及量。患者痰液黏稠，不易咳出，容易導致肺部感染。-護理措施-加強呼吸道護理，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部，每次拍背時間約3-5分鐘。-遵醫囑給予霧化吸入，稀釋痰液，每天2-3次。霧化藥物可選用氨溴索等。-嚴格遵守無菌操作原則，吸痰時使用一次性吸痰管，避免交叉感染。吸痰動作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。2.消化道出血-觀察要點：觀察患者有無嘔血、黑便，監測胃液及大便潛血情況。患者因腦干出血導致應激性潰瘍，容易發生消化道出血。-護理措施-遵醫囑給予質子泵抑制劑，如奧美拉唑等，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。-鼻飼飲食時注意食物的溫度及濃度，避免過冷、過熱及高濃度食物刺激胃黏膜。-密切觀察患者的病情變化，一旦發現有消化道出血跡象，及時報告醫生并配合處理。3.深靜脈血栓形成-觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及淺靜脈怒張等情況。患者長期臥床，下肢活動減少，容易形成深靜脈血栓。-護理措施-給予患者下肢被動活動，如關節屈伸、肌肉按摩等，每天2-3次，每次15-20分鐘。-必要時使用下肢靜脈血栓預防儀，促進下肢血液循環。-觀察患者有無胸痛、呼吸困難等肺栓塞的癥狀，一旦出現，立即報告醫生并進行緊急處理。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者家屬介紹開放性腦干出血的病因、病情發展及預后，讓他們對疾病有全面的了解，增強對治療和護理的信心。-講解疾病的治療過程及可能出現的并發癥，使家屬能夠積極配合醫護人員的工作，做好患者的日常護理。2.康復指導-指導家屬在患者病情穩定后，協助患者進行康復訓練，如肢體功能鍛煉、語言訓練等。肢體功能鍛煉要循序漸進，從簡單的關節活動開始，逐漸增加活動量和難度。-鼓勵患者積極參與康復訓練，保持樂觀的心態，樹立戰勝疾病的信心。3.飲食指導-告知家屬患者康復后的飲食注意事項，如給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-強調飲食均衡的重要性，保證患者攝入足夠的營養，促進身體恢復。4.出院指導-囑咐患者出院后要注意休息，避免勞累，保持充足的睡眠。-按照醫囑按時服藥，定期復查，如有不適及時就醫。-鼓勵患者適當進行戶外活動，增強體質，但要注意安全，防止再次受傷。八、總結通過對李某患者的護理，我們深刻體會到開放性腦干出血護理工作的復雜性和重要性。在整個護理過程中，我們嚴格按照護理程序，對患者進行全面、細致的評估，制定個性化的護理計劃，并采取有效的護理措施，密切觀察病情變化，及時發現并處理并發癥。同時，我們注重與患者家屬的溝通與交流，做好健康教育工作，使患者家屬能夠積極參與到患者的護理中來。經過一段時間的精心護理，患者的病情逐漸穩定，意識狀態有所改善，肢體功能也開始出現恢復跡象。這讓我