卒中患者吞咽障礙和營養管理中國專家共識(2013)解讀1精選課件卒中后吞咽障礙發生率卒中后吞咽障礙的發生率為37％~78％病死率增高生活依賴比例增長住院時間延長治療費用增長再次入院率增長 Stroke,,36:2756-2763.2精選課件卒中后營養不良的發生率Stroke.1996;27:1028-10323精選課件卒中后營養不良的有關原因卒中前就存在營養不良吞咽障礙，無恰當鼻飼腦損傷后機體處在高分解狀態腦干、下丘腦功能紊亂病后缺乏合適的營養供應4精選課件卒中后營養不良的影響營養不良的急性卒中患者，其并發癥的發生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發癥）明顯高于營養正常的患者Stroke.;34:1450-14565精選課件卒中后營養不良的影響與營養正常的患者相比，營養不良的患者其6個月病死率或嚴重殘疾率(mRS3－5)更高，Stroke.;34:1450-14566精選課件專家共識共識一吞咽困難及營養不良是腦卒中患者常見的并發癥（1b級證據），顯著增加腦卒中患者不良預后風險。（A級推薦，1a級證據）。7精選課件卒中后營養風險篩查提議各期卒中患者均可采用NRS進行營養評估人體測量(使用BMI)、疾病結局與營養支持的關系、近期體重變化以及近期營養攝入變化采用評分的措施來對營養風險加以評估，其關鍵來源于128個臨床RCT被歐洲推薦為住院患者營養風險評估的首選工具。200８年中華醫學會腸內腸外營養學會“腸內腸外營養臨床指南及規范操作”所推薦8精選課件吞咽困難篩選途徑患者與否能坐起并保持清醒15分鐘？不能經口進食保證口腔衛生考慮人工營養支持合適時征詢營養師口腔內與否潔凈？立即口腔護理令患者坐起，給三勺水。將手指放在頸部中線喉上下方感覺吞咽動作。觀測每一勺的吞咽，與否存在如下征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音變化（令患者說“Aah”）不能經口進食請語言治療師會診觀測患者持續飲一杯水與否存在如下任何征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音變化（令患者說“Aah”）小心喂食（軟食）持續觀測咳嗽、肺部感染，必要時請語言治療師會診不能經口進食請語言治療師會診否是是是是否否否9精選課件吞咽障礙的評估如患者吞咽篩選成果為異常，需進行全面吞咽評估專業人員通過評估，明確吞咽功能的病理生理變化明確與否需要深入儀器檢查、欲采用的治療措施及其效果制定吞咽困難的治療計劃吞咽困難的評估包括臨床床旁評估（clinicalbedsideassessment,CBA）以及儀器評估。10精選課件專家共識共識二腦卒中患者在進食或飲水前應常規進行吞咽障礙篩查（A類推薦，1a級證據）。篩查異常的患者，應由受過培訓的專業人員深入全面評估（2a級證據，B類推薦）。共識三經全面評估確認存在吞咽障礙的患者應予以吞咽障礙的治療。（A類推薦，1b級證據）針灸、吞咽康復、飲食改善、姿勢變化等可改善吞咽障礙。（A類推薦，1b級證據）11精選課件專家共識共識四卒中患者營養風險評估應在入院后24內進行，可運用營養篩查工具進行營養篩查（NRS），必要時每周進行反復篩查，監測與否具有營養風險。（2b級證據，B級推薦）共識五NRS營養篩查成果提醒存在營養風險的患者，應深入予以全面營養評估，以便提出營養干預措施。營養評估的措施可使用飲食病史、人體測量學及生化指標等（進行營養評估時至少應考慮BMI和中上臂圍、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數、非自然性體重下降、飲食攝入和臨床狀況。）。（2b級證據，B級推薦）12精選課件腸內營養減少卒中后不良轉歸風險FOOD試驗未來自15個國家83家醫院的859例入院1周內伴吞咽障礙的患者隨機分為管飼組(429例，進行初期管飼)和非管飼組(430例)。6個月后成果顯示：初期管飼能把死亡風險絕對減少5.8％，把不良轉歸（死亡或mRS3~5）風險減少1.2％Lancet.；365(9461):764-72.13精選課件腸內營養減少卒中后不良轉歸風險國內學者研究顯示，初期腸內營養支持能改善急性卒中患者近期預后，減少營養不良的發生率及病死率。中華內科雜志.，46：366-369，.14精選課件腸內營養減少卒中后不良轉歸風險國內學者研究顯示，初期腸內營養支持能改善急性卒中患者近期預后，減少營養不良的發生率及病死率。中華內科雜志.，46：366-369，.15精選課件危重病患者應選擇EN危重病患者胃腸功能和構造可耐受EN時應選擇EN，由于它可獲得與PN相似的效果，并且在全身性感染等并發癥及費用方面優于PNNutrition.;20(10):843-816精選課件伴吞咽障礙患者NG優于PEGFOOD試驗中321例入院30天內伴吞咽障礙患者分別接受PEG和NG予以的初期管飼營養支持。成果顯示：PEG可以使死亡的絕對危險增長1.0%(P=0.9),死亡或不良轉歸的危險增長7.8%(P=0.05)。Lancet.；365(9461):764-72.17精選課件針對吞咽困難的治療包括食物改善、代償性措施和治療技術。食物改善是指變化食物或液體的構造或者粘度代償性措施是指姿勢（頭或身體姿勢的調整）或者手法（調整吞咽機制中的某個方面）治療技術是指增進或者刺激吞咽的練習措施或者方略，目的是影響食團流動的速度和方向。一般在吞咽評估、分析之后，最佳在儀器評估后決定采用哪些治療措施。此外注意口腔衛生。用藥途徑或形勢的變化需要征求藥師的提議。18精選課件專家共識共識六不推薦對吞咽障礙的卒中患者初期應用經皮內窺鏡胃造瘺術（PEG）（A類推薦，1a級證據），假如需要長期（＞4周）腸內營養，可根據實際狀況考慮PEG喂養（A類推薦，1b級證據）共識七對于營養狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要予以口服營養補充（A類推薦，1b級證據）。對存在營養不良且無吞咽困難者，口服營養補充也許會改善預后（B類推薦，2b級證據）19精選課件專家共識共識八目前尚無足夠高級別證據證明卒中后7天內開始腸內營養較7天后開始能改善臨床結局（A類推薦，1a級證據），但仍推薦腸內營養應在入院24-48小時開始B類推薦，2b級證據。重癥患者盡量在入院24-48小時開始腸內營養（B類推薦，2b級證據）20精選課件卒中患者癥狀分級根據格拉斯哥評分（Glasgowcomascore,GCS）及急性生理和慢性健康狀況評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEⅡ），將患者分為輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）21精選課件卒中患者熱量和營養需求量常規最低液體攝入量為1500ml/d，應根據患者胃腸道及心腎功能酌情調整。輕癥非臥床患者能量供應25-35kcal/kg/d重癥急性應激期患者能量供應20-25Kcal/kg/d無并發癥患者蛋白攝入至少1g/kg/d，分解代謝疊加的狀況下應將蛋白質攝入量增長至1.2-1.5g/kg/d22精選課件卒中患者熱量和營養需求量地中海飲食構造中富含高不飽和脂肪酸，膳食纖維和抗氧化營養素，能明顯減少有心腦血管疾病風險患者的卒中發生率和致死性事件的發生。推薦腸內營養配方可具有地中海飲食特性：如不飽和脂肪酸，含膳食纖維，抗氧化營養素。理想的配方應根據疾病的詳細狀況和合并癥，予以患者個體化的治療方案。例如對于糖尿病患者，可選用糖尿病合用型腸內營養制劑；需要限制液體入量的患者，推薦使用高能量密度的配方23精選課件專家共識共識九地中海飲食可防止卒中的發生（B類推薦，2a級證據）應根據患者的詳細臨床狀況，個性化予以合適的能量和營養。推薦選用含不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養素的配方（D類推薦，5級證據）卒中患者都必須進行熱量和營養需求評估，并對長期的營養治療做出計劃吞咽功能篩查異常者請專業人員進行臨床和儀器評估，在此基礎上制定治療方案24精選課件腸內營養實行過程中，我們需要關注：體位喂養速度病人的耐受25精選課件體位ASPENInallintubatedICUpatientsreceivingEN,theheadofthebedshouldbeelevated30-45o.(Grade:C)26精選課件關鍵詞：把握三個“度”：速度、濃度、溫度速度，起始“慢”濃度，稀釋“低”溫度，加熱“暖”喂養速度27精選課件總量：首日400-600ml，盡早（2-5天內）到達全量。（D級）速度：day1:20-50ml/hday2:50-100ml/h營養泵控制輸注速度（A級）管道：每4小時用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥