老年人生活能力評估規范

Lifecapabilityassessmentforolderadults

目次

1、范圍

2、規范性引用文件

3、術語和定義

4、評估實施

5、評估內容

6、評估結論

附錄A（資料性附錄）評估工作流程圖

附錄B（資料性附錄）老年人生活能力評估報告

附錄C（資料性附錄）信息采集表

附錄D（資料性附錄）能力評估工具性量表

前言

本標準按照GB/T1.1-2009給出的規則起草。

本標準由市技術監督局、市民政局提出。

本標準由省服務業標準化技術委員會歸口。

本標準起草單位：省老年醫學會、省老年病醫院、省中醫學院護理學院。

引言

老年人大多一體多病、多器官功能衰退，老年綜合征呈高發態勢。因此，無

論在居家、社區還是在機構養老，老年照護服務模式都應當是一種連續性、個性

化服務模式。通過一套科學的、相對準確的測評體系對老年人的身體、生理機能

進行評定，以確定其生活能力狀態，從而為政府養老政策的落實提供科學的參考

依據，特制定本規范。

老年人生活能力評估規范

1范圍

本標準規定了老年人生活能力評估的術語和定義、評估實施、評估內容、評

定結論。

本標準適用于需要接受養老服務的老年人。

2規范性引文

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日

期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修

改單）適用于本文件。

GB/T3096-2008聲環境質量標準

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

生活能力

個體在生活中實現自己照料自己所具備的條件。

3.2

意識

人體中樞神經系統對內外環境刺激做出應答反應的能力。

3.3

認知與精神狀態

個體在認知功能、情緒行為等方面的能力與表現。

3.4

感知覺與溝通能力

個體在視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

3.5

社會參與功能

個體與周圍環境的聯系互動能力，包括工作能力、料理家務、服藥、理財與

購物、出行與交通、通訊。

4評估實施

4.1評估機構

4.1.1應當為獨立法人機構，獲得民政部門的資格認證。

4.1.2人力資源配置應滿足評估工作的需要。

4.2評估環境與設施設備要求

4.2.1評估環境宜清潔安靜，光線明亮，溫度適宜。室內噪音應符GB/T3096-2008

中5.1條。類的規定。

4.2.2應配備評估所必需的輔助性儀器設備，如溫度計、血壓計、軟尺、遠視力

表、4-5個臺階等。

4.3評估人員要求

4.3.1應遵章守法，具有良好的職業道德和自律奉獻的職業精神。

4.3.2應具備醫學學歷教育背景，或獲得國家高級養老護理員資格證書，接受過

專項技術培訓。

4.3.3應具備講普通話的能力，能靈活應對老年人出現的問題

4.4評估方法與注意事項

4.4.1由本人或監護人填寫評估申請，與評估機構簽署自愿接受評估服務協議，

配合完成評估過程中的各種調查和測試。確保評佑信息資料的提供與使用符合國

家法律法規。

4.4.2評估機構派出至少兩名評估員實施評估工作。居家評估時家屬可以陪同，

養老機構評估時護理員可在場。

4.4.3兩名評估員按照評估內容和評估流程實施評估，各項目得分取兩者平均值

并記錄。

4.4.4依據能力判定標準（見附錄D.6）做出能力評定。

4.4.5昏迷狀態的老人應提交相關機構證明材料，終止評估。意識恢復清醒后應

重新評估。嗜睡或昏睡老人可嘗試擇機（分段）評估，分段評估總時程不宜超過

7天。

4.4.6以下情況但不限于以下情況暫不評估：急危重癥病人；外傷或手術后需在

醫療機構接受急性救治和早、中期康復者；發生腦血栓、腦出血、心肌梗死等不

足3個月者；處于大發作的精神病患者。

4.5評估流程

參見附錄A,圖A.1評估工作流程。

5評估內容

5.1基本信息

5.1.1包括姓名、性別、職業、民族、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、身份證

號、殘疾證號、聯系電話、居住地址、監護人情況，經濟來源、醫療支付、居住

環境等內容。

5.1.2評估內容見附錄C.1基本信息。

5.2一般狀況

5.2.1包括生命體征、肢體與皮膚、肌力、身高、體重等。

5.2.2評估內容見C.2一般狀況。

5.3病史采集

5.3.1包括傳染病、慢性病、其他影響生活能力疾病的確診時間、康復措施、用

藥、治療與康復記錄。

5.3.2提供既往患病資料、報告單復印件等。

5.3.3評估內容見C.3病史采集。

5.4意識狀態

5.4.1分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。

5.4.2評估內容見附錄C.4意識狀態判定。

5.5感知覺與溝通能力

5.5.1包括視力、聽力、溝通交流能力。

5.5.2評估工具見附錄D.1感知覺與溝通能力評估量表。

5.6認知與精神狀態

5.6.1包括認知功能、情緒行為、時間空間定向、人物定向、計算力。

5.6.2評估工具見附錄D.2認知與精神狀態評估量表。

5.7日常生活能力

5.7.1包括穿衣、進食、床椅轉移、平地行走、修飾盥洗、如廁、上下樓梯、洗

澡、大便控制、小便控制。

5.7.2評估工具見附錄D.3日常生活能力評估量表。

5.8社會參與功能

5.8.1包括工作能力、料理家務、服藥、理財與購物、出行與交通、通訊。

5.8.2評估工具見附錄D.4社會參與功能評估量表。

5.9補充信息

5.9.1包括老年癡呆、精神疾病、跌倒、噎食、走失、自殺。

5.9.2評估內容見附錄D.5補充信息。

6評定結論

6.1感知覺與溝通能力評估結果

表1感知覺與溝通能力評估結果

項目視力聽力溝通交流總計

得分

評級標準：評級：

0能力完好：視力和聽力評為。或1分，溝通交流評為D分

1輕度受損：視力或聽力中至少一項評為2分，或溝通交流評為1分

2中度受損：視力或聽力中至少一項評為3分，或溝通交流評為2分

3重度受損：視力或聽力中至少一項評為4分，或溝通交流評為3分

6.2認知與精神狀態評估結果

表2認知與精神狀態評估結果

項目認知功能情緒行為時間空間定向人物定向計算力總計

得分

評級標準：評級：

。級能力完好：總分。分1級輕度受損：一總分15分

2級中度受損：總分6-9分3級重度受損：總分10-12分

6.3日常生活能力評估結果

表3日常生活能力評估結果

穿進床椅平地修飾如上下洗大便小便

項目總計

衣食轉移行走盥洗廁螂澡控制控制

得分

評級標準：評級：

。能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-90分

2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分440分

6.4社會參與功能評估結果

表4社會參與功能評估結果

項目工作能力料理家務服藥理財與購物出行與交通通訊總計

得分

評級標準：評級：

0能力完好：總分0-1分1輕度受損：總分2-3分

2中度受損：總分4-7分3重度受損：總分8-12分

6.5生活能力等級評估結論

6.5.1生活能力評估等級分為四級：0級能力完好、1級輕度失能、2級中度

失能、3級重度失能。

6.5.2分級判定標準見附錄D.6能力判定標準。

附錄A

（資料性附錄）

評估工作流程圖

圖A.1評估工作流程圖

附錄B

（資料性附錄）

編號：

老年人生活能力評估報告

申請人姓名：______________________________

評估員簽名：電話

評估員簽名：電話

評估日期年月日

審核人簽名：______________________________

審核日期年月日

評估申請人（監護人）意見：

------XXX制—

圖B.1報告封面格式

知情同意書

1、本人自愿申請接受能力評估，并積極配合評估工作。

2、本人承諾所提供的信息資料真實、準確。

3、本人同意對評估過程進行影像采集記錄，納入評估管理檔案。

申請人/代理人

年月日

圖B.2報告封一格式

附錄c

（資料性附錄）

C.1基本信息

表c.l

姓名性別職業民族宗教

文化程度1.未受過學校教育2.小學3.初中4.高中/中專技5.大學專科以上

婚姻狀況1.未婚2.喪偶3.已婚4.離異5.其他

身份證號

殘疾證號

固定電話移動電話

居住地址

姓名關系電話

監護人

地址

經濟來源1.退休金____2.子女補貼資助______3.低保殘補____4.其他

醫療支付1.城鎮居民（新農合）2.城鎮職工3.全公費4.商保5.全自費

居住環境1、地面障礙物2.浴室扶手3.夜燈照明4.臺階

其他1、疏于照護或虐待2.物理約束3.恐懼家人盒照護者

C.2一般狀況

表C.2

生命體征體溫P脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg疼痛有無

上臂圍cm前臂圍cm大腿圍cm小腿圍cm玉瘡

肢體與

皮膚左有

右無

左上肢右上肢左下技右下肢

肌力lovett法

備注

身高cm體重kg

C.3病史采集

表C.3

臨床診斷確診時間康復措施用藥備注

肺結核

病毒性肝炎

傳染病

局血壓

糖尿病

腦卒中

腫瘤

冠心病

慢性病骨折

帕金森氏病

老年癡呆

肺心病

外傷

其他疾病

C.4意識狀態判定

表C.4

神志清醒，對周圍環境警覺繼續評估

嗜睡，表現為睡眠狀態過度延長。當呼喚或推動患者的肢體時擇機（分段）

可喚醒，并能進行正確的交談或執行指令，停止刺激后又繼續評估

入睡

昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激（壓擇機（分段）

意識狀態

迫眶上神經等）時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，評估

當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態

昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏終止評估

迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可

不進行以下項目的評估）

附錄D

（資料性附錄）

能力評估工具性量表

D.1感知覺與溝通能力評估量表

表D.1

距離遠視力表5米能辨清第一行以下視標0分

距離遠視力表＜5米＞1米能辨清第一行視標1分

裸眼視力/矯正視力

距離遠視力表＜1米＞。5米能辨清第一行視標2分

較好眼為準計分

視力為辨別指數，距離＜50厘米，或僅有手動、光感〉3分

光感頭照不準或無光感。提供傷殘鑒定機構證書4分

可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音。距離聲源6米處，

。分

平均聽閾在40-55分貝

在輕聲說話或說話耳語（40分貝聲源）距離超過2米時聽不清。

1分

距離聲源6米處，平均聽閾在56-70分貝

聽力/矯正聽力正常交流有些困難，需在安靜的環境或大聲說話才能聽到。距離聲

2分

較好耳為準計分源6米處，平均聽閾在71-90分貝

講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見。距離聲源6米處，平

3分

均聽閾大于90分貝

完全聽不見。提供傷殘鑒定機構證書4分

無困難，能與他人正常溝通和交流0分

能夠表達需求及理解別人的話語，做出正確回應，但所需時間較長1分

溝通交流

包括非語言溝通表達需求或理解他人話語有困難，需頻繁的重復解釋，回應不完全

2分

正確

完全不能表達需求或理解他人的話語3分

。能力完好：視力和聽力評為0或1分，溝通評為0分

1輕度受損：視力或聽力中至少一項評為2分，或溝通評為1分；

分級

2中度受損：視力或聽力中至少一項評為3分，或溝通評為2分；

3重度受損：視力或聽力中至少一項評為4分，或溝通評為3分。

D.2認知與精神狀態評估量

表D.2

測試問題：我說三樣東西請您記住，一會請您再告訴我：蘋果、手表、茶杯（語言

障礙者可用包含三個物品的圖片）

請繪制圓形表盤，并且標出時間如：6:15（成角線段）；回憶并復述剛才我說的三樣

東西（不必按J順序）

認知功能

畫鐘正確（一個閉鎖圓，指針位置準確），在10分鐘內完成，或能回憶出

0分

2-3個詞

畫鐘錯誤（圓不閉鎖，或指針位置不準確），或回憶出0-1個詞1分

完全不能畫，回憶出0個詞，或已確診為認知障礙2分

有身體或語言攻擊行為，行為舉止傷害到了他人或以傷害他認為目的。每

月身體攻擊行為＜4次，或每周語言攻擊行為＜7次；情緒低落，少言寡語，0分

情緒行為或情緒控制不良，偶有病理性哭笑

身體或語言攻擊行為較頻繁，每月身體攻擊行為次4次，或每周語言攻擊行

1分

為＞7次；有厭世與自殺傾向或行為，或情緒控制較差，頻發病理性哭笑

時間觀念（年、月、1=1、時）清晰；對環境或變化后的方位能很快掌握2分

時間觀念較差，不清楚具體年、月、日，但知上下半年；能正確表述家或

0分

時間/空間久居地的名稱，但不知道方位（區縣、街道）

定向時間觀念很差，不清楚具體年、月、日，但知上下午；不能正確表述家或

1分

久居地名稱和方位（區縣、街道）

無時間觀念2分

知道親友的輩分關系，如祖孫、叔伯、姑姨、子侄等稱謂的意義；可分辨

3分

陌生人的大致年齡，可用恰當稱呼

人物定向

只知密切近親和自己的關系；不會分辨陌生人的大致年齡，不能恰當稱呼0分

對密切近親的人稱呼錯誤，不知其關系，只能或無法照樣稱呼1分

從100減去7,然后從所得數算下去，將每減一個7后的答案說出來，共

計算力計三題（3分）答對一道減一分，如前一項計算錯誤，但在錯誤得數基礎上2分

減7正確者仍給分。未接受過學校教育的可選擇20以內的減法測評

。能力完好：總分。分

1輕度受損：總分1-5分

分級0-3分

2中度受損：總分6-9分；

3重度受損：總分10-12分

D.3日常生活能力評估量表

表D.3

指穿脫衣服、包括系可獨立完成。能穿脫衣服、鞋襪、及支具10分

扣、拉拉鏈。穿脫鞋襪。需幫助（需他人幫助整理衣衫系扣/鞋帶、拉拉鏈）：（1）

穿衣在別人誘導或監護下自己能完成一半以上；（2）能在205分

分鐘內穿換完畢

完全依賴他人。分

指用餐具將加工適宜在合理的時間內可獨立進食；

的食物由容器送到口（1）把食物放到手能夠到的地方，即可完成進食；（2）】0分

中、咽下的過程。能穿脫用餐輔助器具等；（3）30分鐘內完成

需部分幫助：

（1）用餐和把持輔助器具均需幫助或只能用手抓著吃；

進食

（2）一系列吃飯的活動只能在誘導監護下才能完成；5分

（水）

（3）灑飯量在30%以上，不能收拾灑或漏出的食物；（4）

耗時超過30分鐘

需極大幫助：

完全不能自行進食或完全依賴他人喂食，或有留置營養0分

管

指從床上到輪椅然后可獨立完成。能翻身、坐起，從床到（輪）椅及（輪）

15分

回來的全過程。椅到床的移位（簡稱移位）

床需少部分幫助。能翻身、坐起，移位需1人扶助或使用

10分

椅拐杖

轉需極大幫助。能翻身、坐起較慢或需輔助，移位需依賴

5分

移一個強壯的人或熟練的人攙扶或兩個人幫助

完全依賴他人。翻身、起坐、移位均需被動完成，或坐

。分

不穩

指在院內、屋內活動，可獨立在平地上連續行走45m以上

可以借助輔助工具。（1）與是否使用支具或拐杖無關，不需要輔助或監護；15分

（2）能自行穿脫助行支具

需部分幫助。因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視

平

力等問題，在他人一定程度的輔助、監護或誘導幫助穿】0分

地

脫支具下完成行走45m;

行

需極大幫助。因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視

走

力等問題，在較大程度上依賴他人或器械。不能步行，5分

但能驅動輪椅（包括電動輪椅）連續行走45m以上；

完全依賴他人。（1）不能驅動輪椅；（2）使用電動輪椅

0分

無法保持平衡，需要時刻監護

包括洗臉、梳頭、刷牙（1）能洗手、洗臉；（2）能梳頭；（3）能打開牙膏蓋、

修

及化妝。不管修飾場涂上牙膏刷牙；（4）能刮胡子（與剃須刀種類無關）；（5）

飾5分

所、不包括移動。剪指能化妝。

盥

甲不作為評定對象。由看護者提供工具也給五分（如擠牙膏、準備水、插電）

洗

以上情況均需全輔助下完成。分

包括去廁所解開衣褲、自行去廁所（1）能穿脫褲子；（2）能使用手紙；（3）10分

擦凈、整理衣褲、沖水能自行排便刺激（4）能自行便后處理（沖水）

（倒掉）。與廁所種類床旁使用便器，需部分幫助：（1）軀干的支持，穿脫褲

如廁

無關子、便后處理均需輔助（擦拭、容器處理）；（2）排便5分

刺激需輔助

床上使用便器，人工助便。需要全輔助0分

可獨立上下樓梯（連續上下10-15個臺階）或獨立扶著

10分

上下樓梯、使用拐杖等輔助工具上下樓

樓梯需部分幫助（需1人攙扶，給予體力活語言指導）5分

需極大幫助（2人攙扶）或完全依賴他人0分

與洗澡方式和浴池種準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程（能洗身、

5分

類無關。不包括更衣及洗頭發及洗后處理）

洗澡

移動在洗澡過程中需他人幫助（1）需要部分或全輔助（2）

0分

有必要監護或口頭指示（3）機械浴，擦浴

可控制大便；沒有失禁10分

大便偶爾失控（由于腹壓失禁，去廁所途中失禁），但每周W

5分

控制1次

完全失控。經常便失禁且需全輔助。分

可控制小便。無論白天還是晚上均無尿失禁；插尿管的

10分

能獨立處理尿管

小便

偶爾失控。（由于腹壓失禁，去廁所途中失禁）尿失禁但

控制5分

每天＜1次，每周＞1次

完全失控，使用但不能自行維護尿管或須使用尿墊0分

。能力完好：總分100分

1輕度受損：總分65-95分

分級

2中度受損：總分45-60分；

3重度受損：總分W40分

D.4社會參與功能評估量表

表D.4

原來熟練的腦力工作或體力工作可照常進行0分

工作能力原來熟練的腦力工作或體力工作明顯不如以往，有困難1分

無法從事原來熟練的腦力工作或體力工作2分

能很好的承擔日常家務或勤雜工作（如做飯、洗衣、擦地板、擦桌椅等）。分

料理家務能做比較簡單的家務（如洗碗、鋪床、疊被），但不能達到可被接受的整潔程度1分

所有家務都需要別人協助或委托他人處理2分

能自己負責在正確時間，正確用藥0分

服藥如果事先準備好服用的藥物分量，可自行服用1分

不能自己服藥2分

可獨立處理財務，獨立完成所有購物需求0分

理財

與可以處理日常的購物，但與銀行的往來或大宗買賣需要別人的協助1分

購物

不能處理財務或單獨完成購物2分

能夠自己搭乘公共交通工具或自己開車、騎車。分

出行

與有人陪伴可搭乘計程車或大眾交通工具出行1分

交通

無法乘坐交通工具出行2分

獨立使用電話等與外界溝通交流。分

通訊僅可撥熟悉的電話號碼或僅會接電話，不會撥電話1分

完全不會使用電話或不用2分

。能力完好：總分0-1分1輕度受損：總分2-3分

分級