抽搐狀態查房一、前言抽搐是臨床工作中較為常見且復雜的癥狀，它可能由多種原因引起，涉及多個系統的功能異常。對于處于抽搐狀態的患者，及時準確的評估、恰當的護理措施以及密切的觀察對于改善患者預后、減少并發癥的發生至關重要。本次查房旨在深入探討抽搐患者的護理要點，提高我們對這類患者的護理水平。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因“突發抽搐伴意識喪失2小時”入院。患者既往體健，無癲癇等慢性病史。此次發病前無明顯誘因，于家中突然出現全身抽搐，肢體強直，牙關緊閉，雙眼上翻，持續約5分鐘后自行緩解，但仍意識不清。家屬緊急呼叫120送入我院急診科。急診頭顱CT檢查未見明顯異常。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。意識呈淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。心肺聽診未見明顯異常，四肢肌張力稍高，病理征未引出。目前患者仍有間斷抽搐發作，頻率約為每2-3小時一次。三、護理評估1.病情觀察-密切觀察患者抽搐發作的頻率、持續時間、發作形式（如全身性抽搐、局限性抽搐等）以及發作時的伴隨癥狀，如有無口吐白沫、大小便失禁、舌咬傷等。通過詳細記錄這些信息，為后續的治療和護理提供依據。-監測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每30分鐘測量一次。注意體溫變化，因為抽搐發作可能導致產熱增加，若體溫過高可能提示有感染等并發癥。同時，觀察血壓波動情況，防止因抽搐引起血壓異常升高或降低。-觀察患者的意識狀態，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行評估。目前患者處于淺昏迷狀態，GCS評分10分（E2V3M5）。意識狀態的變化是判斷病情輕重的重要指標，需要密切關注其是否有進一步惡化或好轉的跡象。2.神經系統評估-檢查患者的瞳孔大小、形狀及對光反射，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，提示可能存在顱內壓升高或腦干功能受損。定期復查瞳孔變化，以便及時發現病情變化。-評估患者的肢體肌力、肌張力及病理征。患者四肢肌張力稍高，病理征未引出，需持續觀察肢體活動情況，警惕病情進展導致肢體功能障礙。-觀察患者有無腦膜刺激征，如頸項強直、克氏征、布氏征等。雖然目前頭顱CT未見明顯異常，但仍不能排除顱內感染等疾病，腦膜刺激征的出現對于疾病的診斷具有重要提示意義。3.心理社會評估-患者突發抽搐入院，家屬對此感到極度緊張和焦慮。了解家屬對疾病的認知程度以及心理狀態，給予他們心理支持和安慰，幫助他們緩解緊張情緒，積極配合治療和護理工作。-考慮患者的職業和家庭情況，評估此次發病對其生活和工作可能造成的影響。患者為家庭主要勞動力，此次發病可能給家庭帶來較大的經濟和生活壓力，需要在后續的護理中關注患者及其家屬的心理需求，提供必要的幫助和支持。四、護理診斷1.有受傷的危險：與抽搐發作有關。抽搐發作時患者意識喪失，肢體強直、痙攣，容易發生跌倒、墜床、舌咬傷等意外傷害。2.潛在并發癥：窒息：與抽搐時呼吸道分泌物增多、喉痙攣有關。抽搐發作時患者呼吸肌痙攣，可能導致呼吸道梗阻，同時口腔和呼吸道分泌物增多，若不能及時清除，易引起窒息。3.急性意識障礙：與抽搐發作導致大腦功能異常有關。患者目前處于淺昏迷狀態，意識障礙影響其對周圍環境的感知和反應能力，增加了護理的難度和風險。4.體溫過高：與抽搐發作后產熱增加有關。抽搐發作時肌肉強烈收縮，產熱過多，而散熱相對不足，可能導致體溫升高。若體溫持續過高，可引起腦組織損傷等不良后果。5.焦慮：與患者及家屬對疾病的擔憂有關。患者突發疾病，對自身病情不了解，家屬也因擔心患者預后而產生焦慮情緒，這種情緒會影響患者的治療和康復。五、護理目標與措施1.護理目標-患者在住院期間未發生受傷等意外事件。-保持呼吸道通暢，未出現窒息等并發癥。-患者意識狀態逐漸改善，GCS評分提高。-體溫維持在正常范圍內。-患者及家屬的焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。2.護理措施-預防受傷-安置患者于單人房間，保持室內環境安靜、整潔，光線柔和，避免強光刺激誘發抽搐。-床旁加床檔，防止患者抽搐時墜床。在床檔上放置柔軟的物品，如毛巾被等，避免碰傷患者。-去除患者身上的尖銳物品，如眼鏡、手表、項鏈等，防止在抽搐時造成皮膚損傷。-當患者抽搐發作時，不要強行按壓患者肢體，以免造成骨折或關節脫位。應將患者頭偏向一側，解開衣領和腰帶，以利于呼吸道通暢。-準備好開口器、壓舌板等急救物品，在抽搐發作時若患者牙關緊閉，可使用開口器輕輕撐開口腔，防止舌咬傷。將壓舌板置于患者上下臼齒之間，但避免用力過猛損傷牙齒。-保持呼吸道通暢-協助患者取仰臥位，頭偏向一側，及時清除口腔和呼吸道內的分泌物、嘔吐物，防止誤吸。可使用吸引器進行吸引，吸引時動作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-觀察患者呼吸情況，若出現呼吸急促、發紺等窒息先兆，立即通知醫生，并采取相應的急救措施，如進行氣管插管或氣管切開等。-對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進排出。霧化吸入時指導患者正確呼吸，以提高霧化效果。-意識狀態的觀察與護理-密切觀察患者的意識狀態，每15-30分鐘評估一次GCS評分，并做好記錄。根據評分變化及時調整護理措施。-與患者進行溝通，雖然患者目前意識不清，但仍可通過語言、觸摸等方式給予患者適當的刺激，以促進意識恢復。例如，輕輕呼喚患者名字，握住患者的手等。-維持患者的營養和水分攝入，保證患者機體代謝的需要。對于不能經口進食的患者，遵醫囑給予鼻飼飲食，鼻飼時要注意速度和量，防止反流和誤吸。-體溫的監測與控制-每30分鐘測量一次體溫，觀察體溫變化趨勢。若體溫超過38.5℃，可遵醫囑給予物理降溫，如用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，通過水分蒸發帶走熱量。-避免使用酒精擦拭，以免引起皮膚血管擴張，增加散熱的同時導致酒精吸收中毒。-若物理降溫效果不佳，可遵醫囑給予藥物降溫，如口服退燒藥或肌肉注射退燒藥等。用藥后要密切觀察患者體溫變化及有無不良反應。-心理護理-主動與患者家屬溝通，了解他們的心理需求和擔憂，耐心傾聽他們的訴說，給予心理支持和安慰。向家屬介紹疾病的相關知識、治療方案及預后情況，增強他們對治療的信心。-鼓勵家屬參與患者的護理，讓他們了解如何觀察患者病情變化、協助患者進行康復訓練等，使家屬在參與過程中感受到自己對患者治療的重要性，從而緩解焦慮情緒。-為患者創造一個安靜、舒適、安全的治療環境，減少外界因素對患者的刺激。同時，護理人員要以熱情、耐心的態度對待患者，讓患者感受到關愛和溫暖，增強其心理安全感。六、并發癥的觀察及護理1.窒息-密切觀察患者的呼吸情況，若出現呼吸急促、費力，呼吸頻率明顯改變，如大于30次/分或小于10次/分，以及發紺、鼻翼煽動等表現，提示可能存在窒息風險，應立即通知醫生并采取急救措施。-保持呼吸道通暢是預防窒息的關鍵。如前面所述，及時清除呼吸道分泌物，做好口腔護理，防止嘔吐物反流誤吸。同時，加強對患者呼吸的監測，必要時給予吸氧支持，維持患者的呼吸功能。2.吸入性肺炎-由于患者意識不清，吞咽功能障礙，容易發生誤吸，導致吸入性肺炎。因此，要嚴格執行鼻飼護理操作規范，鼻飼前檢查胃管位置是否正確，鼻飼時抬高床頭30°-45°，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘，防止食物反流。-加強口腔護理，每日至少進行2次口腔清潔，使用生理鹽水或專用口腔護理液擦拭口腔黏膜、牙齒及牙齦，減少口腔細菌滋生，降低肺部感染的風險。-觀察患者有無發熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，定期聽診肺部呼吸音。若發現異常，及時進行胸部X線等檢查，遵醫囑給予抗感染治療。3.腦水腫-抽搐發作可導致腦組織缺氧、缺血，引起腦水腫。密切觀察患者的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓升高癥狀。若患者出現頭痛加劇、頻繁嘔吐、煩躁不安等表現，應警惕腦水腫的發生。-遵醫囑使用脫水劑，如甘露醇等，降低顱內壓。使用過程中要注意觀察患者的尿量、電解質變化，防止出現水、電解質紊亂等不良反應。-限制患者的液體攝入量，避免加重腦水腫。同時，保持患者安靜，減少不必要的刺激，防止顱內壓進一步升高。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬講解抽搐的病因、發病機制、臨床表現及治療方法，使他們對疾病有全面的了解，消除恐懼和焦慮心理。-告知患者及家屬抽搐發作時的正確處理方法，如不要驚慌，將患者頭偏向一側，避免強行按壓肢體等，提高他們的應急處理能力。2.生活指導-指導患者保持規律的生活作息，保證充足的睡眠，避免過度勞累、熬夜及精神緊張。-飲食方面，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及興奮性飲料，如咖啡、濃茶等。-鼓勵患者適當進行體育鍛煉，但要避免劇烈運動。可選擇散步、太極拳等輕度運動方式，增強體質，提高機體抵抗力。3.用藥指導-向患者及家屬詳細介紹所服用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應及注意事項。囑咐患者嚴格遵醫囑按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。-告知患者用藥后可能出現的一些常見不良反應，如頭暈、乏力等，若出現不適癥狀，及時告知醫生，以便調整治療方案。4.定期復查-告知患者及家屬定期復查的重要性，囑咐他們按照醫生安排的時間定期帶患者來院復查。復查項目包括腦電圖、頭顱CT等，以便及時了解病情變化，調整治療方案。八、總結通過本次對抽搐狀態患者的查房，我們對該患者的病情有了更全面、深入的了解，明確了護理診斷和護理目標，并采取了相應的護理措施。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，積極預防并發癥的發生，同時注重心理護理和健康教育，以提高患者的治療效果和生活質量。抽搐是一種較為復雜的臨床癥狀，護理工作需要我們具備扎實的專業知識和敏銳的觀察力。在今后的工作中，我們要不斷加強對抽搐患者護理的學習和研究，總結經驗教訓，提高護理水平，為患者提供更加