演講人：xxx20xx-12-14急診科護(hù)理大病歷書寫規(guī)范目錄CONTENTS病歷書寫基本要求患者基本信息記錄護(hù)理評估與記錄要點診斷與治療過程書寫規(guī)范護(hù)理計劃與執(zhí)行情況記錄病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)建議01病歷書寫基本要求書寫原則與目的準(zhǔn)確性病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時，反映患者實際病情及診療過程。完整性病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等全過程。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范，字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、無錯別字。保密性嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，避免泄露患者個人信息及病情。患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。診斷及鑒別診斷初步診斷、確診診斷及鑒別診斷思路。治療與護(hù)理記錄治療措施、藥物使用情況、護(hù)理操作及效果等。病情變化及轉(zhuǎn)歸病情演變、轉(zhuǎn)歸及出院小結(jié)等。病歷內(nèi)容構(gòu)成01030504病史記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。02書寫規(guī)范與注意事項使用專業(yè)術(shù)語病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用方言、俚語等非正式詞匯。02040301病歷記錄及時性與連續(xù)性病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時、連續(xù)，反映患者診療全過程。病歷整潔與可讀性病歷應(yīng)保持整潔，字跡清晰，易于辨認(rèn)和閱讀。病歷修改與審核病歷修改應(yīng)規(guī)范，有修改痕跡，并需上級醫(yī)師審核簽字。02患者基本信息記錄確保姓名與身份證或其他有效證件一致。準(zhǔn)確記錄患者的性別。記錄患者的實際年齡，而非看起來的年齡或估計的年齡。記錄患者電話號碼、緊急聯(lián)系人電話等，確保隨時能聯(lián)系到患者或其家屬。患者身份識別信息患者姓名性別年齡聯(lián)系方式主訴及現(xiàn)病史描述主訴患者就診的最主要原因，簡明扼要地描述患者的癥狀或體征。現(xiàn)病史詳細(xì)詢問患者發(fā)病的時間、地點、原因、發(fā)展過程和演變，以及伴隨的癥狀和體征。病情評估對患者當(dāng)前病情進(jìn)行初步評估，包括生命體征、疼痛程度、精神狀態(tài)等。初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征和初步檢查結(jié)果，提出可能的診斷。既往史患者以前的患病情況、住院經(jīng)歷、手術(shù)史、預(yù)防接種史等。既往史、家族史及過敏史01家族史患者家族成員中是否有遺傳疾病、傳染病、過敏史等。02過敏史患者對哪些藥物、食物、環(huán)境等存在過敏反應(yīng)，以及過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。03長期用藥史患者長期使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、保健品等。0403護(hù)理評估與記錄要點體溫脈搏常規(guī)測量患者體溫，對于發(fā)熱患者應(yīng)每4小時測量一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。每次測量脈搏時，需記錄具體數(shù)值，并注意節(jié)律和強(qiáng)弱。生命體征觀察與記錄呼吸觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深度，并記錄異常情況。血壓測量患者血壓，注意收縮壓和舒張壓，并記錄測量時間。疼痛評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度，并采取相應(yīng)護(hù)理措施，如藥物止痛、按摩等。呼吸困難評估患者呼吸困難的程度，協(xié)助患者采取舒適體位，保持呼吸道通暢。惡心與嘔吐記錄惡心和嘔吐的次數(shù)、量及嘔吐物的性質(zhì)，及時清理嘔吐物，防止誤吸。意識狀態(tài)觀察患者意識狀態(tài)，對于昏迷、嗜睡等異常情況及時報告醫(yī)生。癥狀評估與護(hù)理措施壓瘡風(fēng)險評估患者壓瘡的風(fēng)險，定時翻身、按摩受壓部位，保持床單位清潔干燥。誤吸風(fēng)險對于意識障礙或吞咽困難的患者，要評估誤吸的風(fēng)險，采取鼻飼、床頭抬高等措施。管道滑脫風(fēng)險對于留置各種管道的患者，要評估管道滑脫的風(fēng)險，妥善固定管道，加強(qiáng)巡視。跌倒風(fēng)險評估患者跌倒的風(fēng)險，采取相應(yīng)預(yù)防措施，如加床欄、使用約束帶等。風(fēng)險評估與預(yù)防措施04診斷與治療過程書寫規(guī)范診斷依據(jù)包括患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、既往病史等信息，要詳細(xì)記錄，為下一步的鑒別診斷提供依據(jù)。鑒別診斷列出可能的疾病，按照其可能性大小排序，對每種疾病進(jìn)行簡要的描述，并說明排除的理由。診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)患者病情及診斷結(jié)果，制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療等，并說明選擇理由。治療方案選擇記錄治療過程中患者病情的變化及治療效果，如有需要，需及時調(diào)整治療方案，并說明調(diào)整原因。治療方案調(diào)整治療方案選擇與調(diào)整原因藥物使用情況及效果評價藥物效果評價對所用藥物的治療效果進(jìn)行評價，包括藥物的有效性、安全性、不良反應(yīng)等方面，為后續(xù)治療提供依據(jù)。藥物使用情況詳細(xì)記錄患者的用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等，確保患者用藥的合理性。05護(hù)理計劃與執(zhí)行情況記錄護(hù)理目標(biāo)根據(jù)患者病情和醫(yī)生的治療方案，制定具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)的護(hù)理目標(biāo)。目標(biāo)實現(xiàn)情況記錄患者護(hù)理目標(biāo)的完成情況，包括目標(biāo)實現(xiàn)的時間、效果等。護(hù)理目標(biāo)設(shè)定與實現(xiàn)情況護(hù)理措施詳細(xì)記錄患者接受的各項護(hù)理措施，如基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理等。效果評價對護(hù)理措施的效果進(jìn)行客觀評價，如護(hù)理措施是否有效、患者反應(yīng)如何、是否需要調(diào)整等。護(hù)理措施落實及效果評價患者反饋記錄患者對護(hù)理工作的意見和建議，包括護(hù)理過程中的問題和不足。滿意度調(diào)查患者反饋與滿意度調(diào)查定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，了解患者對護(hù)理工作的整體評價，作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。010206病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)建議準(zhǔn)確性病歷記錄的信息必須準(zhǔn)確無誤，避免誤導(dǎo)醫(yī)生做出錯誤的診斷和治療。時效性病歷應(yīng)及時記錄患者的情況，尤其是病情變化和治療效果，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用專業(yè)術(shù)語，避免使用模糊不清的詞匯。完整性病歷必須涵蓋患者所有重要信息，包括但不限于基本信息、病史、體檢結(jié)果、診斷、治療計劃等。病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)信息遺漏加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，提高病歷書寫意識，建立完善的病歷審核機(jī)制。信息不準(zhǔn)確強(qiáng)化醫(yī)生對病歷的核對和審查，確保記錄的信息準(zhǔn)確無誤。書寫不規(guī)范加強(qiáng)醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和書寫水平。時效性差加強(qiáng)病歷管理，建立嚴(yán)格的病歷歸檔和借閱制度，確保病歷的及時性和可用性。常見問題分析及改進(jìn)措施優(yōu)秀病歷案例分享病歷完整性展示優(yōu)秀病歷的完整性，包括患者基本信息、病史、體檢結(jié)果、診斷、治療計劃等。病歷規(guī)范性展