國家醫保局疾病診斷編碼標準化體系演講人：日期:目錄CATALOGUE醫保信息業務編碼概述疾病診斷編碼規則詳解編碼標準應用與成效動態維護與公眾服務未來發展方向01醫保信息業務編碼概述PART定義與核心構成（疾病診斷/手術操作/藥品/耗材等）醫保信息業務編碼是對醫療領域各類信息進行標準化、規范化編碼的過程，包括疾病診斷編碼、手術操作編碼、藥品編碼、耗材編碼等。藥品和耗材編碼對藥品和醫用耗材進行唯一標識，包括名稱、規格、劑型、生產廠家等信息。疾病診斷編碼按照國際通行標準，對疾病進行分類并賦予唯一標識碼，用于標識疾病的名稱、病因、病理等信息。手術操作編碼對手術及操作進行標準化編碼，用于標識手術名稱、手術步驟、手術范圍等信息。實現不同醫療機構之間的信息互通和共享，減少重復采集和錯誤數據，提高數據質量。促進醫療信息共享和利用，為醫療管理、臨床診療、醫保支付等提供有力支持。標準化編碼可以大大提高信息處理和數據統計效率，降低醫療成本和費用。為政府決策提供準確、全面的數據支持，有助于醫療資源合理配置和醫療服務質量提升。全國統一編碼的意義（解決數據互認難、信息共享難）數據互認信息共享提高效率支撐決策2019年發布第一批醫保信息業務編碼標準，包括疾病診斷編碼、手術操作編碼等。發布第三批醫保信息業務編碼標準，進一步完善和補充前兩批編碼標準。發布第二批醫保信息業務編碼標準，包括藥品編碼、耗材編碼等。持續推動編碼標準在醫療機構的應用和落地，加強標準宣傳和培訓，促進醫療信息化和標準化水平提升。22項編碼標準發布歷程（2019年至今）2020年2021年2022年至今02疾病診斷編碼規則詳解PART西醫診斷編碼結構（ICD-10醫保版類目表示疾病的大類，用三位或四位數字表示，如A00-Z99。亞目條目表示疾病的性質和嚴重程度，用小數點后的一位或兩位數字表示，如.0-.9。表示疾病的名稱或描述，類目和亞目下包含的具體內容，由四位數字組成，如A00.0。123主導詞手術名稱的主要部分，通常描述主要操作或手術名稱。手術操作編碼結構（ICD-9-CM3醫保版01修飾詞對主導詞進行修飾或限定，用于細化手術操作的范圍和程度。02解剖部位描述手術涉及的解剖部位或器官，確定手術的分類。03手術方式或設備描述手術使用的方式、方法或設備，進一步區分手術的種類。04病名中醫對疾病的臨床表現、病因、病理等進行綜合分析得出的證候名稱。證候名編碼采用六位數字編碼，前兩位表示大類，中間兩位表示中類，后兩位表示具體病名或證候名。中醫對疾病的命名，包括傳統病名和中醫診斷的證候名。中醫診斷編碼規則（95國標03編碼標準應用與成效PART當前覆蓋范圍（9省份落地應用）9省份全面應用編碼標準已在9個省份全面應用，實現疾病診斷編碼的統一。醫療機構覆蓋率涵蓋各類醫療機構，包括綜合醫院、專科醫院、基層醫療機構等。醫保系統對接與醫保系統實現對接，確保診斷編碼在醫保支付中的應用準確性。數據庫規模（3.3萬條疾病診斷代碼）疾病種類全面涵蓋各類疾病，包括傳染病、慢性病、常見病等。編碼準確性高實時更新維護每一條疾病診斷代碼都經過嚴格審核，確保診斷的準確性。數據庫定期更新，及時反映新出現的疾病和診斷方法。123跨省異地就醫結算通過統一的疾病診斷編碼，實現跨省異地就醫的即時結算。醫保基金監管應用疾病診斷編碼，對醫保基金的使用情況進行有效監管，防止欺詐騙保。典型案例（跨省異地就醫結算、醫保基金監管）04動態維護與公眾服務PART實時更新機制通過國家、省、市三級聯動，實時更新診斷編碼，確保編碼的準確性和時效性。三級聯動維護機制（國家/省/市動態更新）分級維護管理各級醫保部門按照職責和權限，對診斷編碼進行維護和更新，形成分級管理、各負其責的工作格局。專業團隊支持依托專業團隊，對診斷編碼進行分類、審核和修訂，提高編碼的科學性和規范性。編碼查詢途徑（國家醫保服務平臺等官方渠道）國家醫保服務平臺通過該平臺提供編碼查詢服務，方便醫護人員和社會公眾查詢和使用。官方網站及APP各級醫保部門官方網站和APP上提供編碼查詢功能，實現多渠道查詢。熱線電話及郵箱設立熱線電話和郵箱，為醫護人員和公眾提供編碼咨詢和答疑服務。社會價值（推動"醫保普通話"、支撐DRG/DIP支付改革）通過統一的編碼標準，推動醫保信息的全國互聯互通，提高醫保管理效率和服務水平。推動“醫保普通話”為DRG/DIP支付等醫保支付方式改革提供基礎數據支撐，推動醫保支付方式的轉型升級。支撐DRG/DIP支付改革通過編碼的規范化和標準化，提高醫保數據的準確性和可比性，為醫保精細化管理提供有力支持。促進醫保精細化管理05未來發展方向PART全國醫療機構全面貫標計劃推廣應用統一的疾病診斷編碼01在全國所有醫療機構推廣和應用統一的疾病診斷編碼，實現疾病診斷信息的標準化和互通性。不斷完善編碼標準02根據臨床需要和醫學發展，不斷完善疾病診斷編碼標準，使其更加科學、準確和全面。加強培訓和宣傳03對相關人員進行系統的培訓和宣傳，提高他們對疾病診斷編碼的認知度和應用能力。強化監管和評估04建立有效的監管和評估機制，確保疾病診斷編碼的準確性和規范性。與臨床路徑管理的深度融合基于臨床路徑制定疾病診斷編碼在臨床路徑的基礎上，制定更加精細、準確的疾病診斷編碼，提高臨床診斷的準確性和效率。疾病診斷編碼指導臨床路徑實施臨床路徑與編碼的相互驗證通過疾病診斷編碼的規范應用，指導臨床路徑的實施和調整，促進臨床路徑的普及和優化。臨床路徑的執行情況可以驗證疾病診斷編碼的準確性，同時疾病診斷編碼也可以為臨床路徑的改進提供數據支持。123利用人工智能技術，開發智能編碼助手，幫助醫生快速、準確地選擇疾病診斷編碼，減輕他們的工作負擔。人工智能輔助編碼應用場景智能編