壓瘡護理評估單演講人：日期:目錄CONTENTS患者基本信息患者基本信息壓瘡風險評估壓瘡觀察記錄Braden評分詳解壓瘡預防與護理案例分析與應用01患者基本信息骶尾部一級壓瘡，面積為3cm×4cm左側髖部二級壓瘡，面積為5cm×6cm壓瘡部位骶尾部左側髖部潰瘍期炎癥浸潤期壓瘡分期傷口清潔，無感染跡象，周圍皮膚輕微紅腫骶尾部傷口有黃色分泌物，存在感染風險，周圍皮膚紅腫明顯左側髖部壓瘡傷口評估骶尾部長度3cm，深度0.5cm左側髖部長度5cm，深度1cm傷口測量02壓瘡風險評估評估工具選擇Braden壓瘡風險評估表該表主要從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養和摩擦/剪切力六個方面進行綜合評估，適用于大多數長期臥床的老年患者。Norton壓瘡風險評估表Waterlow壓瘡風險評估表主要從患者一般情況、身體狀況、精神狀態、活動能力、移動能力和摩擦/剪切力六個方面進行評估，適用于不同年齡段和疾病類型的患者。包含多種與壓瘡形成相關的因素，如體型、皮膚類型、大小便失禁、運動能力、營養狀態等，適用于老年臥床患者。123風險評估結果根據所選評估工具的評分標準，對患者各項壓瘡風險因素進行打分，總分越高表示壓瘡風險越大。分數評估對患者已出現的壓瘡傷口進行詳細的評估，包括傷口的大小、深度、顏色、滲出液等，以了解傷口的嚴重程度和階段。傷口評估針對患者未出現的壓瘡風險進行預測和評估，以便提前采取預防措施，減少壓瘡的發生。潛在風險評估評估得分較低，患者發生壓瘡的風險相對較小，但仍需定期評估并采取基本的預防措施。風險等級解讀低風險評估得分中等，患者發生壓瘡的風險較高，需要更加密切關注患者的皮膚狀況，并采取針對性的預防措施。中風險評估得分較高，患者發生壓瘡的風險非常高，應立即采取措施預防壓瘡的發生，并加強護理和監測。高風險03壓瘡觀察記錄部位名稱描述壓瘡部位的皮膚狀況，如有無破損、紅腫、滲出等。部位情況壓瘡邊緣描述壓瘡邊緣的形狀，如不規則、圓形或橢圓形等。根據壓瘡發生的具體位置進行描述，如骶尾部、足跟、髖部等。壓瘡部位描述根據壓瘡的嚴重程度和深度，將其分為不同的分期，如Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等。壓瘡分期判斷分期標準對壓瘡的分期進行詳細描述，包括各期的典型特征和表現。分期描述解釋壓瘡分期對于治療和護理的重要性和指導意義。分期意義壓瘡面積測量測量方法介紹壓瘡面積測量的方法和工具，如使用測量尺、紙張或透明薄膜等。測量數據記錄壓瘡面積的具體數據，包括長、寬和面積大小等。測量頻率根據壓瘡的情況和護理計劃，確定測量頻率，如每天、每周或每月等。04Braden評分詳解Braden評分表介紹評分表組成Braden評分表由六部分組成，包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養和摩擦力/剪切力。評分目的評分方式通過對患者這六個方面的評估，確定患者發生壓瘡的風險程度。采用量化評分的方式，將患者每個方面的得分相加，得分越低則發生壓瘡的風險越高。123感覺評估患者對壓力、疼痛、不適等的感知能力，正常為4分，完全喪失為1分。潮濕評估患者皮膚潮濕程度，皮膚干燥為4分，持續潮濕為1分。活動力評估患者肢體活動能力，完全受限為1分，正常活動為4分。移動力評估患者改變體位和在床上移動的能力，完全依賴他人為1分，自由移動為4分。營養評估患者營養狀況，良好為4分，惡病質為1分。摩擦力/剪切力評估患者移動時產生摩擦力或剪切力的情況，無為4分，存在為1分。評分標準與解讀010203040506根據患者病情和Braden評分結果，確定觀察頻率，一般每周至少評估一次。重點關注患者的高危部位和壓瘡易發部位，如骶尾部、足跟、肩胛骨等處。根據評估結果，及時采取措施降低患者發生壓瘡的風險，如定時翻身、保持皮膚干燥、使用減壓裝置等。及時記錄評估結果和采取的修正措施，并交接給下一班次的護理人員。動態觀察與修正措施觀察頻率評估重點修正措施記錄與交接05壓瘡預防與護理定期洗澡，及時更換床單被罩，保持皮膚干燥。保持皮膚清潔干燥利用減壓床墊或枕頭來分散身體壓力。使用減壓床墊或枕頭01020304每2-3小時翻身一次，避免身體同一部位長時間受壓。定期翻身提供高蛋白、高維生素的膳食，增強身體抵抗力。營養支持預防措施實施使用生理鹽水清洗傷口，去除傷口上的污物和壞死組織。傷口清洗護理措施指導根據傷口情況進行分類，如淺表性、深度、感染等。傷口分類評估傷口的各個階段，如愈合、感染、壞死等。傷口評估測量傷口的長度、深度，記錄傷口變化情況。傷口測量家屬與患者教育翻身技巧教育家屬如何正確幫助患者翻身，避免拖、拉、推等動作。皮膚保護教育家屬如何保護患者皮膚，避免受壓、摩擦等刺激。營養飲食教育家屬為患者提供營養均衡的飲食，促進傷口愈合。壓瘡預防知識向家屬普及壓瘡的預防措施和護理知識，提高預防意識。06案例分析與應用案例背景介紹患者基本信息姓名、性別、年齡、診斷等基本信息，以及壓瘡發生部位、面積、分期等壓瘡相關信息。病情及治療情況護理團隊及職責患者的主要病情及治療方案，包括手術、藥物、護理等，以及壓瘡的預防措施和護理過程。護理團隊成員及各自職責，包括醫生、護士、康復師等，以及家屬在壓瘡護理中的角色和作用。123Braden評分應用Braden評分介紹Braden評分是壓瘡風險評估的常用工具，包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦/剪切力六個方面，總分范圍6-23分，分數越低發生壓瘡的風險越高。030201評分方法及意義詳細解釋每個評分項目的含義和評分方法，以及如何根據評分結果制定個性化的壓瘡預防措施和護理計劃。評分結果與護理計劃針對患者的Braden評分結果，制定個性化的護理計劃，包括定期翻身、使用減壓床墊、保持床單位清潔干燥等措施，并定期進行效果評估和調整。護理效果評估指標通過定期觀察、記錄壓瘡的情況，以及與患者和家屬的溝通，了解患者的感受和護理效果。護理效果評估方法持續改進與反饋