-91-附件11相關工作流程11-1孕期艾滋病檢測及服務流程11-2首次產檢未接受檢測孕婦追蹤管理流程（各醫療保健機構）11-3急產/臨產時艾滋病檢測綠色通道服務流程（適用于急產/臨產孕產婦）11-4HIV感染孕產婦所生兒童早期診斷與抗體檢測服務流程

11-5孕產婦梅毒檢測干預服務流程

11-6急產/臨產時梅毒檢測綠色通道服務流程（適用于急產/臨產孕產婦）11-7梅毒感染孕產婦所生兒童隨訪及先天梅毒感染狀態監測服務流程

11-8急產/臨產時乙肝檢測綠色通道服務流程（適用于急產/臨產時孕產婦）11-9孕產婦配偶檢測咨詢服務流程

附件12相關知情同意書及轉介卡模板ADDINCNKISM.UserStyle12-1選擇妊娠結局知情同意書本人及家屬經過咨詢已經了解艾滋病病毒/梅毒/乙肝感染對母親及嬰兒的危害，現自愿選擇妊娠結局：自愿終止妊娠愿意繼續妊娠本人簽字：本人簽字：家屬簽字：家屬簽字：醫生簽字：醫生簽字：日期：年月日日期：年月日12-2預防艾滋病母嬰傳播藥物服用及采取相關措施知情同意書（保密）為了預防艾滋病母嬰傳播，最大限度地降低嬰幼兒感染艾滋病的危險,同時保護母親的健康。本人同意：1.本人及所監護嬰兒服用抗逆轉錄病毒藥物（包括在已臨產情況下，經兩種快速試劑檢測出現過陽性反應，或兩種快速檢測試劑檢測出現一陰一陽反應，不能及時得到HIV抗體檢測確證試驗報告）。醫生已經向我介紹了預防艾滋病母嬰傳播相關知識及抗病毒治療的有關事項，我將積極配合醫生，按照要求進行規范化的治療。2.本人已知曉本次治療的用藥方案及服藥方法。抗病毒治療的藥物名稱是AZT（齊多夫定）、3TC（拉米夫定）、EFV（依非韋倫）、LPV/r（克力芝）、TDF（替諾福韋）等。遵從醫生告知的服藥方法。了解這幾種藥物常見的不良反應：頭痛、頭昏、失眠，胃腸道反應（如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等），藥物過敏（如皮疹、發熱），貧血，骨髓抑制，肝功能損害，乳酸酸中毒（少見，但有生命危險），中樞神經系統毒性（如頭暈、頭痛、失眠、非正常思維等）。3.本人及家屬理解治療過程中，可能出現的各種并發癥以及母嬰阻斷失敗等，本人將如實提供服藥后的各種情況，配合醫生及早發現并妥善處理不良反應，并自行承擔服藥治療過程中所發生的醫療費用。4.本人及家屬同意采取人工喂養嬰兒。本人簽字：醫生簽字：家屬簽字：日期：年月日12-3HIV感染孕產婦所生兒童HIV感染早期診斷檢測知情同意書（保密）1.醫生已向我詳細說明本項目的有關內容，包括：（1）艾滋病早期診斷的意義；（2）如果報告檢測到HIV-1，嬰兒有可能已經感染了艾滋病。醫生會盡早將嬰兒介紹給為HIV感染者提供治療和服務的醫生，確保嬰兒盡早接受治療和關懷；（3）如果報告未檢測到HIV-1，說明嬰兒應該未感染艾滋病，要避免母乳喂養；在12月齡及/或18月齡時進行HIV抗體檢測；（4）檢測需采集嬰兒足跟血/腳趾血/手指血/靜脈血，一般需要采血3－4次才可以獲得最終檢測結果。2.在了解上述信息的基礎上，我承諾：（1）積極配合醫生采集血樣；（2）嚴格按照預定時間接受隨訪；（3）在檢測過程中有任何問題及時與接診或隨訪醫生溝通。嬰兒/兒童姓名：監護人簽字：醫生簽字：日期：年月日

12-4預防梅毒母嬰傳播抗梅毒治療知情同意書（保密）為了預防梅毒母嬰傳播，最大限度地降低嬰幼兒感染梅毒的風險，保護母嬰安全，本人同意：1.進行抗梅毒治療。醫生已經向我介紹了預防梅毒母嬰傳播相關知識及抗梅毒治療的有關事項，我將積極配合醫生，按照有關要求進行規范化的治療。2.本人已知曉本次治療的用藥方案，梅毒治療的首選藥物一般為青霉素類制劑，我對青霉素①過敏②不過敏:需要用①青霉素類(普魯卡因青霉素、芐星青霉素、水劑青霉素)、②頭孢曲松、③紅霉素、④其它治療。我理解任何治療都存在風險，任何方案都可能出現治療失敗。我理解任何所用藥物都可能產生不良反應，包括①吉海反應：表現為全身不適、高熱、頭痛、寒戰，血壓升高、心動過速、惡心嘔吐、肌肉及關節疼痛、胸痛、心力衰竭、血壓下降；原有梅毒損害加劇，嚴重時心血管梅毒患者可發生主動脈破裂而危及母胎生命；并可導致早產，胎兒宮內窒息甚至死胎死產，但梅毒治療不能因此停止或推遲；②胃腸道刺激，如惡心、嘔吐、腹瀉等；③肝、腎功能損害；④白細胞及血小板減少、嗜酸粒細胞增多；⑤發熱；⑥皮疹；⑦過敏反應；⑧其它。一旦發生上述風險和意外，在現有的醫療條件下醫生會盡力采取積極的應對措施。我同意在治療過程中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫護人員共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權親屬在此簽名:患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫生簽名簽名日期年月日12-5預防梅毒母嬰傳播嬰兒治療隨訪知情同意書（保密）為了預防梅毒母嬰傳播，最大限度的降低嬰幼兒感染梅毒的風險，本人同意積極配合醫生做好嬰兒的相關檢測、治療和隨訪，包括：1.所監護嬰兒根據情況接受①預防性治療；②先天梅毒治療；③定期隨訪。2.為明確孩子的診斷，我會按照醫生要求定期（出生時、3月齡、6月齡、8月齡、12月齡、15月齡、18月齡）帶孩子接受隨訪及相關檢查。3.我已知曉并理解①任何治療都存在風險；②任何方案都可能出現治療失敗；③任何所用藥物都可能產生副作用包括輕度的惡心、皮診等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命；④此治療可能發生的風險：如吉海反應等；⑤若寶寶已確認先天梅毒，且內臟損害較多并嚴重時，治療首先立足于搶救生命，小心謹慎治療盡量避免發生嚴重的吉海反應；=6\*GB3⑥其他不常見的風險等。一旦發生上述風險和意外，在現有的醫療條件下醫生會盡力采取積極應對措施。嬰兒/兒童姓名：與監護人關系：監護人簽字：醫生簽字：日期：年月日12-6預防乙型肝炎病毒母嬰傳播藥物服用知情同意書（保密）為了預防乙型肝炎病毒母嬰傳播,最大限度地降低出生嬰兒感染乙肝病毒的風險,本人同意：1.本人在孕中后期服用抗病毒藥物替諾福韋酯（TDF），醫生已經向我介紹了預防乙型肝炎病毒母嬰傳播相關知識及母嬰阻斷抗病毒治療的有關事項，我將積極配合醫生，按照要求進行規范化的治療。2.本人已知曉本次治療的用藥方案及服藥方法。抗病毒治療的藥物名稱是替諾福韋酯（TDF）、替比夫定（LdT）等。遵從醫生告知的服藥方法。了解了替諾福韋酯（TDF）常見的不良反應是：腎功能異常，骨質疏松，全身無力，胃腸道反應（如腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐，胃腸脹氣等），脂肪蓄積和重新分布，藥物過敏（如皮疹、發熱），乳酸酸中毒（少見，但有生命危險），中樞神經系統毒性（如頭暈、頭痛）；替比夫定（LdT）常見的不良反應：疲勞、頭暈、頭痛、惡心、腹瀉、皮疹、周圍神經病變，感覺減退、肌酸激酶（CK）升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸性酸中毒等。3.本人及家屬理解在預防乙肝病毒母嬰傳播藥物治療過程中，可能出現的上述各種藥物不良反應及可能出現母嬰阻斷治療失敗、停藥后病毒反彈、肝功能異常、需要長期抗病毒治療等情況。本人將如實提供服藥后的各種情況，配合醫生及早發現并妥善處理不良反應，并自行承擔服藥治療過程中所發生的醫療費用。本人簽字：醫生簽字：家屬簽字：日期年月日附件13云南省消除母嬰傳播陽性個案轉介卡孕產婦姓名：感染疾病：（HIV/梅毒/乙肝）身份證號碼：網絡編號：聯系電話：住址：轉介原因(請詳細說明：檢測情況、分娩情況、用藥情況等)：轉介單位：（蓋章）接收地區：（省）（地市）（區、縣、市）接收單位：需要接收單位提供的服務（請詳細說明：檢測/治療/隨訪/）：備注：轉介單位聯系人：聯系電話：年月日云南省消除母嬰傳播陽性個案轉介回執孕產婦姓名：感染疾病：（HIV/梅毒/乙肝）接收情況：（已接收/未接收--請注明原因）接收地區：（省）（地市）（區、縣、市）接收單位：接收單位聯系人：聯系電話：其他情況說明：年月日

附件14艾滋病職業暴露個案登記表一．基本情況編號性別年齡/工齡/職業工作單位發生時間發生地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓二．暴露方式(一)接觸暴露1.皮膚無破損□有破損□2.粘膜□3.接觸部位4.接觸面積cm25.暴露量和時間量小暴露時間短□量大暴露時間長□6.污染物來源(1)血液□(2)何種體液(3)其它:(二)針刺或銳器割傷1.何種器械(1)空心針□(2)實心針□(3)其它器械:2.損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺低危□傷口較深、器皿上可見血液高危□3.污染物來源(1)血液□(2)含血體液:(3)其它:（三）其它方式致傷方式抓傷□咬傷□其它破損、出血有□無□三．暴露源嚴重程度(一)實驗室標本1.血液□2.何種體液:3.其它:4.病毒含量:滴度低滴度高5.其它情況(二)來源于患者患者編號性別年齡確診時間患者病情無癥狀HIV感染者□有癥狀，但不同于艾滋病□艾滋病期.□病毒載量CD4細胞計數備注：四．暴露后緊急處理(一)皮膚1.清水沖洗□2.是否用肥皂是□否□3.是否擠出損傷處血液:是□否□4.消毒藥物:5.沖洗時間:min(二)粘膜1.生理鹽水□2.清水□3.其它液體:4.沖洗時間:min備注：五．評估(一)暴露級別(1)1級暴露□(2)2級暴露□(3)3級暴露□(二)暴露源頭嚴重程度(1)輕度□(2)重度□(3)不明□評估人:六．暴露后預防性治療方案1.是否需要預防性用藥是□否□2.用何種藥物及用量(1)(2)(3)3.開始用藥時間4.停止用藥時間5.因毒副作用,修改治療方案6.副作用肝功能檢查腎功能檢查七．癥狀暴露后4周內是否出現急性HIV感染癥狀是□否□何種癥狀持續時間備注：八．HIV血清學檢查項目日期結果項目日期結果暴露后當天4周8周12周6個月備注：九．結論1.暴露后未感染HIV□2.暴露后感染HIV□備注：填表單位________填表人__________________審核人________填表時間_________________聯系電話_______________

附件15檢測樣本采集送檢要求及相關信息一、檢測內容（一）病毒載量檢測：血漿樣本由區婦幼保健院采集、分離，通過云南省消除母嬰傳播質量管理信息系統填寫“HIV-1病毒載量檢測申請單”，采樣后及時通過物流轉運商送至云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區域實驗室。（二）孕產婦CD4+T淋巴細胞檢測：抗凝全血（EDTA管）由縣（市）區婦幼保健機構采集，通過云南省消除母嬰傳播質量管理信息系統填寫“CD4+T淋巴細胞檢測申請單”，采樣后及時通過物流轉運商24小時內送達云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區域實驗室。（三）嬰兒早期診斷：48小時干血斑區人民醫院采集制作，42天和3個月嬰兒早期干血斑由區婦幼保健院采集制作，制作好的干血斑統一由區婦幼保健院，通過云南省消除母嬰傳播質量管理信息系統填寫“HIV-1RNA感染檢測申請單”采樣后及時通過快遞公司寄至云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區域實驗室。（四）免費HBVDNA定量檢測：血漿樣本由區婦幼保健院采集、分離，通過云南省消除母嬰傳播質量管理信息系統填寫“HBVDNA定量檢測申請單”，采樣后及時通過物流轉運商送至云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區域實驗室。二、檢測機構信息云南省嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷區域實驗室地址：云南省昆明市五華區鼓樓路86號云南省婦幼保健院早期診斷實驗室，郵編650051。聯系人：周德，孫逆0871-65179938。電子郵箱：YNFYHIV@。

附件16陽性個案歸檔資料清單16-1HIV感染孕產婦及所生兒童個案歸檔資料清單一、昆明市HIV感染孕產婦及其所生兒童個案歸檔資料（首頁）（附件16-1-1）二、個案卡2-Ⅰ、2-Ⅱ、2-Ⅲ三、確證報告單（原件或復印件）四、選擇妊娠結局知情同意書五、預防艾滋病母嬰傳播藥物服用及采取相關措施知情同意書六、基線檢測報告、服藥過程中各項檢測報告：包括CD4+T淋巴細胞、病毒載量、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖檢測報告（依檢測時間順序歸類）七、HIV感染孕產婦所生兒童HIV感染早期診斷檢測知情同意書八、早期診斷檢測報告、HIV抗體檢測報告九、抗病毒藥品領用記錄表、奶粉發放登記表十、轉介卡及回執

16-1-1昆明市HIV感染孕產婦及其所生兒童個案歸檔資料（首頁）孕婦姓名：個案卡號：孕產史：孕產末次月經：預產期：初檢日期：初檢孕周：分娩日期：分娩方式：分娩機構：兒童結局（活產/死胎死產）：產婦產后42天結案時間：轉介機構：兒童姓名：性別：兒童結局（是否感染）：轉介治療機構：確證報告單服藥情況有/無初篩日期確證日期確證孕周開始服藥日期服藥孕周服藥方案相關資料情況個案卡2-Ⅰ個案卡2-Ⅱ個案卡2-Ⅲ選擇妊娠知情同意書服藥及相關措施知情同意書早期診斷檢測知情同意書早期診斷檢測報告奶粉發放數量有/無有/無有（張）/無有/無有/無有/無有（次）/無有/無檢測項目1CD4（要求服藥前1次，之后每3個月1次）病毒載量（服藥前一次，孕32周前一次）服藥前治療后第1次治療后第2次治療后第3次治療后3月孕32周檢測時間檢測孕周檢測結果檢測項目2肝腎功、血糖（服藥前1次，之后每3月一次）血脂（服藥前1次，之后沒3月一次）服藥前治療后第1次治療后第2次治療后第3次服藥前治療后第1次治療后第2次治療后第3次檢測時間檢測孕周檢測項目3血常規（服藥前1次，治療后2周，治療后1個月；之后每3個月1次）服藥前治療后2周治療后1個月治療后第3次治療后第4次治療后第5次檢測時間檢測孕周母親孕產期保健建立圍產保健手冊第1次保健第2次保健第3次保健第4次保健第5次保健第6次保健第7次保健第8次保健孕周兒童隨訪保健42天3月6月8月12月18月結局HIV早診/抗體結果

16-2梅毒感染孕產婦及所生兒童個案歸檔資料清單一、昆明市梅毒感染孕產婦及其所生兒童個案歸檔資料（首頁）（附件16-2-1）二、個案卡3-Ⅰ、3-Ⅱ、3-Ⅲ三、選擇妊娠結局知情同意書、抗梅毒治療知情同意書、預防梅毒母嬰傳播嬰兒治療隨訪治療知情同意書四、治療用藥記錄：門診病歷復印件或孕產婦保健手冊復印件或處方復印件五、孕婦梅毒檢測報告：包括TP、TPPA和TRUST/RPR檢測報告（依檢測時間順序歸類）六、嬰兒隨訪記錄，包括TPPA和TRUST或RPR檢測報告單（依檢測時間順序歸類）七、轉介卡及回執

16-2-1昆明市梅毒感染孕產婦及所生兒童個案歸檔資料（首頁）孕婦姓名：個案卡號：孕產史：孕產末次月經：預產期：初檢日期：初檢孕周：分娩日期：分娩方式：分娩機構：兒童結局：活產/死胎死產產婦產后42天結案時間：兒童姓名：性別：出生時是否預防性治療：兒童結局（是否感染）：轉介治療機構：確證報告化驗單用藥方案有/無初篩日期確證日期確證孕周RPR/TRUST定量檢測結果TPPA結果芐星青霉素治療情況第1次注射孕周/日期第2次注射孕周/日期第3次注射孕周/日期是否完成治療療程第一療程注射時間第二療程注射時間第三療程注射時間其他治療方案藥物名稱劑量使用方式注射/口服時間是否完成治療療程注射/口服相關資料個案卡3-Ⅰ個案卡3-Ⅱ個案卡3-Ⅲ選擇妊娠結局知情同意書用藥及采取相關措施知情同意書嬰兒治療隨訪知情同意書是否規范治療有/無有/無有（張）/無有/無有/無有/無是/否孕期檢測情