醫院醫保全流程管理規范演講人：日期:目錄CATALOGUE02醫保登記窗口03費用結算模塊04審核報銷流程05監管合規體系06信息化支持01患者入院環節01患者入院環節PART醫保身份核驗標準確保患者身份證信息與醫?？ㄐ畔⒁恢拢苊饷懊斕妗：藢嵒颊呱矸葑C通過讀卡器或手動輸入，核實醫?？ǖ挠行约搬t保賬戶余額。醫?？ㄐ畔⒑蓑炏蚧颊呓榻B醫保政策、報銷比例、自費項目等相關信息。醫保政策告知參保資格確認流程醫保辦理流程指導患者辦理醫保入院手續，確保患者享受醫保待遇。03對患者本次住院費用進行審核，確保費用明細與醫保政策相符。02核實患者費用審核患者病史了解患者既往病史、治療情況，確認是否符合醫保政策。01電子健康檔案建檔患者基本信息錄入包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯系方式等基本信息。01病史資料整理將患者既往病史、藥物過敏史、家族遺傳史等信息進行整理錄入。02檔案安全保密確保患者電子健康檔案的安全性和隱私性，防止信息泄露。0302醫保登記窗口PART材料提交清單管理患者身份證、醫?？?、診斷證明、住院通知書等相關材料。提交材料種類材料審核流程清單保存與備查由醫保窗口工作人員對提交的材料進行初審，確認材料齊全并符合要求后，將信息錄入醫保系統。醫保窗口需妥善保存患者提交的材料清單，以備后續審核、報銷和監管使用。患者或其家屬需向參保地醫保經辦機構提交跨省異地就醫申請，并填寫相關信息。備案申請流程醫保經辦機構對申請進行審核，確認無誤后，將患者信息上傳至異地就醫結算系統。備案審核機制患者在跨省異地就醫時，可憑醫保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y算醫療費用，無需先行墊付。跨省實時結算跨省異地備案操作系統數據同步機制數據安全與保護醫保窗口應建立數據安全保護機制，防止患者信息泄露和濫用。03醫保系統需實現與各醫療機構的數據共享，以便進行費用審核、報銷和監管。02數據共享與利用數據采集與上傳醫保窗口需及時采集患者就醫信息，并上傳至醫保系統，確保數據的準確性和完整性。0103費用結算模塊PART預繳金分級管理制度住院患者按病情分等級預繳根據患者入院診斷、治療計劃和預計費用，將住院患者分為不同等級，按等級預繳醫療費用。實時結算與扣款預繳金使用透明患者住院期間，每天或每次治療結束后，根據治療產生的費用實時結算并扣除預繳費用，確保費用不超支?；颊呖呻S時查詢預繳金的使用情況和剩余金額，確保費用明細清晰透明。123實時報銷計算模型費用項目分類計算將醫療費用按照項目進行分類，如藥品費、治療費、檢查費等，分別計算報銷金額。01報銷比例與限額根據醫保政策，設定不同費用項目的報銷比例和最高報銷限額，確保報銷費用在可控范圍內。02實時報銷結算患者出院時，系統實時計算醫保報銷金額，患者只需支付個人自付部分。03自費項目告知規范醫生在診療過程中，應明確告知患者哪些項目屬于自費，并說明自費的原因和費用。明確告知自費項目對于需要患者自費的項目，應讓患者或其家屬簽字確認，確?；颊叱浞种椴⑼??；颊吆炞执_認提供自費項目的詳細費用清單，讓患者明明白白消費，避免糾紛。自費項目費用透明04審核報銷流程PART病歷材料審核標準病歷完整性用藥規范診斷標準收費合規確保病歷資料齊全，包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、費用明細等。參照相關病種診斷標準，確保診斷與治療相符，排除不合理費用。審核醫囑用藥是否合理，是否符合醫保目錄及限制使用條件。核實各項費用是否與病歷記錄相符，避免分解收費、重復收費等。報銷比例計算公式基本報銷比例分段報銷特殊項目報銷累計計算根據醫保政策規定，確定不同級別醫療機構的報銷比例。根據醫療費用總額，分段計算報銷比例，鼓勵患者合理使用醫療資源。對特殊檢查、治療、材料等項目，單獨計算報銷比例。對于多次就醫或長期治療的患者，按規定累計計算報銷金額。特殊藥品申報通道藥品范圍明確特殊藥品的范圍，如高價藥品、進口藥品、罕見病用藥等。01申報流程規定特殊藥品的申報程序，包括申請、審核、備案等環節，確保用藥合理合規。02審核標準依據相關政策及臨床指南，對特殊藥品的適應癥、用法用量等進行嚴格審核。03專用標識為特殊藥品設置專用標識，便于管理和監督，確保藥品安全使用。0405監管合規體系PART設立專門監控機制，對醫保政策執行情況進行實時、全面監控。監控機制建立醫保政策執行監控通過大數據比對，發現異常數據，及時預警并處理。數據比對分析對違規行為進行及時糾正，確保醫保政策有效實施。違規問題處理定期向上級主管部門報告醫保政策執行情況，確保合規性。執行情況報告違規行為預警系統預警指標設定預警信息處理風險預警分析預警系統優化根據醫保政策和實際情況，設定敏感指標，建立預警系統。對預警信息進行深度分析，及時發現潛在風險，避免違規行為發生。對預警信息及時進行處理，采取相應措施進行干預，確保醫保資金安全。根據實際情況不斷優化預警系統，提高預警準確率和時效性。專項審計檢查要點明確審計目標，制定審計計劃，確保審計工作有序進行。審計目標確定按照審計程序和要求，對醫保資金進行全面審計，確保合規性。審計程序規范對醫保資金使用的重點環節進行重點審計，如處方審核、費用結算等。重點環節審計對審計發現的問題進行整改，落實責任，完善內部管理制度。審計結果整改06信息化支持PART醫保系統對接方案醫保接口標準化采用統一的醫保接口標準，實現與醫保系統的無縫對接。01數據加密傳輸通過加密技術，確保醫保數據傳輸的安全性和完整性。02實時數據同步實現醫院系統與醫保系統的實時數據同步，確保數據的準確性和時效性。03自助服務終端功能支持患者在自助服務終端上查詢醫保賬戶余額、報銷情況等信息。醫保查詢自助掛號自助繳費支持患者通過自助服務終端進行掛號，減少窗口排隊等候時間。支持患者通過自助服務終端完成繳費，方便快捷。電子憑證