上肢撕脫傷的查房一、前言上肢撕脫傷是一種較為嚴重的創傷，常因強大的外力作用導致皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱甚至骨骼的連續性中斷。這類損傷不僅會給患者帶來身體上的痛苦，還可能對其心理和日常生活造成極大影響。通過本次查房，我們旨在全面了解上肢撕脫傷患者的病情，總結護理經驗，提高護理質量，促進患者早日康復。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因工作時卷入機器導致右上臂大面積撕脫傷急診入院。入院時可見右上臂皮膚嚴重缺損，肌肉、肌腱外露，部分組織呈挫滅狀，傷口大量滲血。患者意識清醒，但因疼痛和創傷打擊表現出明顯的焦慮。受傷后，患者被緊急送往手術室進行清創縫合及血管、神經探查修復手術。手術過程順利，術后返回病房，給予心電監護、吸氧、傷口引流等治療措施。目前患者生命體征平穩，但傷口情況仍需密切觀察。三、護理評估1.傷口評估-觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、壓痛。目前傷口敷料有少量滲血，周圍皮膚無明顯紅腫。-查看傷口愈合情況，有無異味，肉芽組織生長是否良好。傷口邊緣對合尚可，未見明顯感染跡象，肉芽組織呈粉紅色，生長較為新鮮。-評估傷口深度及范圍，確定是否存在深部組織損傷及壞死。經檢查，傷口深達肌肉層，部分肌肉組織因撕脫嚴重出現缺血表現，但范圍相對局限。2.肢體功能評估-檢查上肢各關節活動度，患者因疼痛及傷口限制，肩關節、肘關節活動明顯受限，腕關節及手指活動尚可。-評估上肢肌肉力量，通過簡單的肌肉收縮測試，發現右上臂肌肉力量明顯減弱，尤其是肱二頭肌、肱三頭肌。-觀察上肢血液循環情況，觸摸橈動脈搏動良好，手指末梢溫暖，毛細血管充盈時間正常，但仍需警惕血管痙攣或血栓形成導致的血運障礙。3.心理評估患者因擔心傷口愈合及上肢功能恢復，表現出焦慮、煩躁情緒。對治療和護理過程存在疑慮，經常詢問預后情況。四、護理診斷1.疼痛：與上肢撕脫傷導致的組織損傷有關。2.皮膚完整性受損：與右上臂大面積撕脫傷有關。3.焦慮：與對傷口愈合及肢體功能恢復的擔憂有關。4.潛在并發癥：傷口感染、出血、血管神經損傷、肌肉攣縮：與創傷嚴重程度及手術修復有關。5.自理缺陷：與上肢受傷活動受限有關。五、護理目標與措施1.疼痛護理-目標：減輕患者疼痛，使其疼痛程度控制在可耐受范圍內。-措施-評估疼痛的性質、程度、發作頻率及影響因素，以便采取針對性的止痛措施。-協助患者采取舒適體位，避免傷口受壓，減輕疼痛。-遵醫囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。如患者疼痛劇烈，給予氨酚曲馬多口服后，疼痛稍有緩解，但仍需密切關注其呼吸、血壓等生命體征。-采用非藥物止痛方法，如與患者聊天分散注意力、播放舒緩音樂等，緩解其緊張情緒，減輕疼痛感知。2.皮膚完整性受損護理-目標：促進傷口愈合，預防傷口感染，減少瘢痕形成。-措施-保持傷口清潔干燥，嚴格遵守無菌操作原則進行傷口換藥。換藥時動作輕柔，避免加重傷口疼痛及損傷。-密切觀察傷口情況，如發現敷料滲濕、異味或傷口出現紅腫、滲液等異常，及時報告醫生并處理。-根據傷口情況合理選擇傷口敷料，如對于滲血較多的傷口，使用吸收性較好的敷料；對于肉芽生長良好的傷口，可選用促進上皮生長的敷料。-加強營養支持，鼓勵患者攝入富含蛋白質、維生素等營養物質的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合。3.焦慮護理-目標：緩解患者焦慮情緒，增強其對治療的信心。-措施-主動與患者溝通，了解其心理狀態和擔憂的問題，給予耐心傾聽和安慰。-向患者詳細介紹疾病的治療過程、預后及成功案例，增強其對治療的信心。例如，告知患者類似上肢撕脫傷患者經過積極治療后，大部分能夠恢復較好的肢體功能。-鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。-為患者創造安靜、舒適的治療環境，減少不良刺激，緩解其緊張情緒。4.潛在并發癥護理-傷口感染-目標：預防傷口感染的發生。-措施：嚴格執行無菌操作，加強傷口換藥，觀察傷口有無紅腫、滲液、發熱等感染跡象。定期監測血常規、C反應蛋白等炎癥指標，如發現異常及時報告醫生并采取抗感染措施。-出血-目標：及時發現并處理傷口出血情況。-措施：密切觀察傷口敷料滲血情況，若出血較多，立即壓迫止血，并報告醫生。同時，觀察患者生命體征，如血壓、心率等變化，做好輸血、補液等搶救準備。-血管神經損傷-目標：早期發現血管神經損傷并及時處理，促進肢體功能恢復。-措施：密切觀察上肢血液循環及神經功能情況，如皮膚溫度、顏色、感覺、運動等。若發現手指麻木、感覺減退或上肢血運異常，及時報告醫生進行進一步檢查和處理。-肌肉攣縮-目標：預防肌肉攣縮的發生，保持肢體功能位。-措施：指導患者進行適當的上肢功能鍛煉，如握拳、屈伸手指等，在病情允許的情況下逐漸增加活動量。使用支具或石膏固定患肢于功能位，防止肌肉長時間處于異常姿勢導致攣縮。5.自理缺陷護理-目標：協助患者滿足基本生活需求，提高其自理能力。-措施-提供生活協助，如幫助患者洗漱、進食、穿衣等，確保其生活舒適。-根據患者上肢活動受限情況，調整病房設施布局，方便患者取用物品。-鼓勵患者逐漸增加自理活動，如在護士指導下進行部分生活自理，提高其自我照顧能力和自信心。六、并發癥的觀察及護理1.傷口感染的觀察及護理-密切觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多及異味等表現。若發現傷口出現膿性分泌物，及時留取標本進行細菌培養及藥敏試驗，根據結果選用敏感抗生素治療。-加強傷口換藥，嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。換藥時注意觀察傷口愈合情況，如肉芽組織生長是否良好，有無壞死組織等。-保持傷口周圍皮膚清潔干燥，避免局部受壓，防止皮膚破損加重感染。2.出血的觀察及護理-持續觀察傷口敷料滲血情況，準確記錄出血量。若發現敷料滲血速度加快或出現大量新鮮出血，立即通知醫生進行處理。-監測患者生命體征，尤其是血壓、心率變化。若出現血壓下降、心率加快等休克表現，及時建立靜脈通路，快速補液、輸血，維持有效循環血量。-協助醫生查找出血原因，如是否存在血管結扎線脫落、凝血功能異常等，并采取相應的止血措施。3.血管神經損傷的觀察及護理-密切觀察上肢血液循環情況，包括皮膚溫度、顏色、動脈搏動及毛細血管充盈時間等。若發現皮膚蒼白、溫度降低、動脈搏動減弱或消失，提示可能存在血管損傷，應及時報告醫生進行處理。-觀察上肢神經功能，如患者有無手指麻木、刺痛、感覺減退或喪失，以及肌肉運動功能障礙等。若發現神經損傷癥狀，早期配合醫生進行神經探查修復手術，并在術后給予營養神經藥物治療，促進神經功能恢復。-指導患者進行適當的康復訓練，如感覺訓練（用溫水、冷水刺激手指，促進感覺恢復）、運動訓練（在醫生指導下進行上肢關節被動活動，防止肌肉萎縮），以促進肢體功能恢復。4.肌肉攣縮的觀察及護理-定期評估患者上肢肌肉力量及關節活動度，觀察有無肌肉攣縮跡象，如關節僵硬、肌肉萎縮等。-指導患者進行正確的功能鍛煉，包括主動和被動運動。主動運動如握拳、伸展手指、屈伸腕關節等，被動運動則由護士或家屬協助患者進行上肢關節的屈伸、旋轉等活動，活動范圍逐漸增大，但要避免過度用力導致傷口裂開。-保持患肢處于功能位，可使用支具或石膏固定。在固定期間，要注意觀察皮膚有無受壓、血液循環情況，定期調整固定位置，防止壓瘡及血液循環障礙的發生。七、健康教育1.傷口護理指導-告知患者及家屬傷口換藥的重要性及注意事項，如保持傷口清潔干燥，避免自行揭開敷料。-指導患者觀察傷口情況，如出現紅腫、滲液、疼痛加重等異常及時就醫。-教會患者及家屬正確更換傷口敷料的方法，在出院后可自行進行簡單的傷口護理。2.功能鍛煉指導-向患者詳細講解功能鍛煉的目的、方法及注意事項。功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，早期以被動運動為主，逐漸過渡到主動運動。-指導患者進行上肢各關節的屈伸、旋轉等活動，每天定時進行，每次活動時間根據患者耐受程度而定，逐漸增加活動量和活動頻率。-強調功能鍛煉的持續性和重要性，鼓勵患者堅持鍛煉，以促進上肢功能的恢復。3.飲食指導-建議患者多攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類、新鮮蔬菜水果等，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，以免影響傷口愈合。4.心理調適指導-關注患者心理狀態，鼓勵患者保持積極樂觀的心態面對疾病。告知患者上肢撕脫傷經過積極治療和康復訓練，大部分患者能夠恢復較好的功能，減輕其心理負擔。-指導患者學會自我心理調適方法，如通過聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等方式緩解焦慮情緒。-提醒患者家屬給予患者更多的關心和支持，營造良好的家庭氛圍，促進患者身心康復。八、總結通過本次對上肢撕脫傷患者的查房，我們全面了解了患者的病情及護理要點。在護理過程中，我們針對患者的不同護理診斷采取了相應的護理措施，密切觀察并發癥的發生情況并及時進行護理干預。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認識和自我護理能力。在今