國家甲狀腺癌規范診療試點單位建設項目

申報書

申報單位（蓋章）：________________________

項目負責人：_____________________________

申報日期：_______________________________

國家癌癥中心

目錄

第一部分醫院承諾函

第二部分甲狀腺腫瘤專科整體情況

第三部分甲狀腺癌診療能力發展目標

第一部分：醫院承諾函

（模板）

承諾函

第二部分：甲狀腺癌診療整體實力情況

一、基本信息

醫院名稱

醫院類別醫院等級

地址郵政編碼

聯系電話傳真電話

醫院實際開放床位數醫院業務用房建筑面積m2

醫院在崗人數合計人，其中衛生技術人員數人，占總人數的%

法定代表人

申報專科負責人電子郵箱

聯系方式（座機）：（手機）：（傳真）：

二、甲狀腺腫瘤專科/普外科甲狀腺組基礎條件

（一）甲狀腺腫瘤專科/普外科甲狀腺組發展規劃及扶持政策簡介

（專科業務發展方向、具體措施、目標及近三年科室獲政府、醫院專業立項及資金

投入情況等）（500字左右）

專科實際開放床位數每張病床凈使用面積n)2

（二）專科管理制度簡介

（包括甲狀腺癌規范診療相關制度（1000字以內）

（三）甲狀腺腫瘤專科/普外科甲狀腺組整體情況的說明

（與本科室相關的組織架構、人才隊伍、藥械配置、業務開展及科室專業技術獲獎情況）

（500字左右）

三、相關醫療技術隊伍

（一）技術團隊整體實力的說明（技術人員總數、年齡構成、學歷構成、職稱構成

情況、在研省部級及以上課題情況、人員專業技術獲獎情況等）（1000字以內）

（二）甲狀腺腫瘤專科/普外科甲狀腺組學科帶頭人

姓名性別出生年月

畢業學校畢業時間

學歷學位職稱是否為研究生導師

所學專業從事本專業年限

專長

外語語種熟練程度電子郵件

聯系電話（座機）（手機）

省級以上學術團體及中文核心期刊（參考《中文核心期刊要目總覽》源）副主編以上

任職情況，國家/地市級學會任職及影響力情況

醫療工作情況（掌握先進醫療技術、解決疑難重癥的能力、主持開展新技術新業務

情況，年度專科查房次數以及參加三級醫院間重大會診次數）（1000字以內）

科研教學情況（所承擔科研項目、獲獎成果、專利、發表論著、指導研究生畢業

等）

（三）學科骨干一覽表

亞專科從事本專業

姓名性別出生年月學歷學位職稱

方向年限

（四）甲狀腺腫瘤專科/普外科甲狀腺組醫護人員年齡結構

年齡結構

人員類別總計人數

30歲以下30-50歲50-60歲60歲以上

醫師

護士

技師

藥師

（五）職稱結構

職稱結構

人員類別總計人數

正高級副高級中級初級

醫師

護士

技師

藥師

（六）學歷學位結構

學歷學位分類

人員類別總計人數博士研碩士本科

大專及以下

究生研究生學士

學歷

醫師

護士

技師

藥師

四、甲狀腺癌診療能力和水平

（一）總體水平

近三年開展例數技術先進性

醫療關鍵指標

2019年2020年2021年國內先進省內領先

甲狀腺癌新發病例收治

情況

甲狀腺癌手術例數

甲狀腺癌根治性頸淋巴

結清掃手術例數

術后碘131治療例數

復發甲狀腺癌收治例數

復發手術例數

復發系統性治療

MDT討論例數

甲狀腺癌診療相關臨床

研究（注冊）

….甲狀腺癌診療相關臨床試驗、基礎研究、抗腫瘤藥物及I類新藥研制情況

甲狀腺癌診療相關指標數據

指標名稱2019年2020年2021年平均值

平均年出院人數

平均年門診人次

平均住院日

圍術期并發癥

近三年甲狀腺癌病例多學科診療（MDT）比例情況

MDT原因2019年2020年2021年平均值

嚴重合并癥

晚期甲狀腺癌

復發難治甲狀腺癌

合計

（二）特色技術

特色技術名稱近三年開展例數

2019年2020年2021年

特色技術先進性

□國內最早□國際最早□國內領先口國際領先

特色技術應用情況說明3000字以內）

近三年開展例數

特色技術名稱2019年2020年2021年

特色技術先進性

□國內最早□國際最早□國內領先口國際領先

特色技術應用情況說明（1000字以內）

五、科研與教學

（一）專科學術影響力

1.學術影響

姓名職稱學術團體（雜志）名稱學術任職任職期限

2.近三年主辦學術會議情況

年度會議名稱會議地點會議時間參會人員數量

3.近三年行業標準及國家指南制定情況

標準及指南名參加制定單位

負責人姓名制定年度

稱（人）排序

（二）近三年立項的科研項目

項目批準立項時間參加研究單位

主要科研課題項目名稱級別單位（年）（人）排位

（三）近三年臨床方向的科技獎勵情況

獲獎名稱獲獎時間獲獎項目單位

主要科研成果名稱與等級（年）（人）排序

近三年論文發表情況

作者（序發表期刊及期刊

號）主要發表論文題目年、卷、期、頁類別

近三年專利獲得情況

專利批準年

發明人姓名專利名稱度專利類別專利證書號

（四）學生教育和住院醫師規范化培養情況

畢業年度本科實習、碩士（畢業人數）、住院醫師規范化培養人數，含

博士（畢業人數）委培

2018

2019

2020

近三年承辦省級及以上繼續醫學教育項目情況（甲狀腺相關）

繼續教育項目名稱