青海省房屋建筑工程和市政基礎設施

工程竣工驗收立案表

工程名稱:

建設單位:

青海省建設廳制

工程竣工驗收立案資料目錄

序號工程竣工立案資料名稱

1竣工瞼收申請表

2竣工險收立案表

3施工、監理單七中標告知書

4建設工程施工許可證和動工匯報

5建設工程質量監督告知書

6建設工程施工圖設計文獻審查合格書

7工程竣工匯報

8建設工程勘察單位質量檢查匯報

9建設工程設計單位質量檢查匯報

10建設工程質量監理評估匯報

11工程竣工總結

12建設工程竣工驗收意見書

13工程質量合格文獻（基槽、基礎、主體、竣工驗收記錄及驗收會議紀

要和簽到表）附工程質量整改告知單及工程質量整改反饋單

14單位（子單位）工程質量竣工隨收記錄

15單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄

16單位（子單位）工程安全和功能檢查資料核查及重要功能抽查登記表

17單位（子單位）工程感觀質量驗收檢查登記表

18銅芯聚氯乙烯絕緣電纜電線檢查匯報

19監理單位簽訂的《竣工移交證書》

20建設工程竣工驗收告知單

21建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建設項目選址意見書、

立項批復

22規劃、消防、環境保護等部門出具的承認文獻或準許使用文獻

23質量監督匯報

24建設工程質量保修書

25住宅質量保證書、住宅使用闡明書

26海西州民用建筑工程建筑節能專題臉收證明

27住宅工程質量分戶驗收登記表（表一、二、三）

28建設工程竣工項目拖欠工程款登記表

29施工資料（建設、施工、監理、設計、勘察）審查意見表

30永久性標牌（必須在每棟建筑物明顯部位鑲嵌永久性標牌）

31竣工新貌影像資料

32施工決算資料

33監理費用決算資料

34竣工圖

35工程竣工檔案預驗收意見

36施工資料移交書

37監埋資料移交書

38都市建設檔案移交書

39各方參與項目負責人質量終身責任書、法人授權書、委托書

40其他文獻及資料

工程竣工驗收立案申請單

編號：_______________

工程名稱工程地址

建設單位聯絡人聯絡

申請驗收日期確定驗收日期

工

由_________________企業承建的_____________工程（建筑面積________平方米、構造類型）,已

完畢工程設計和協議約定的各項內容。并對工程質量監督機構責令整改的問題所有整改完畢，技術資料完整，

程

現申請立案。

已完畢的分部工程：

完

1.地基與基礎。2.主體構造。3.門窗。4.屋面。5.地面.6采暖。7.電氣。8.給排水。

畢

狀

況

1、工程效工驗妝告知書份，由建設單位填寫；

立

2、工程竣工匯報份，由施工單位填寫；

3、工程勘察質量檢查匯報份，由勘察單位填寫：

案

4、工程設計質量檢查匯報份，由設計單位填寫；

5、工程質量監理評估匯報份，由監理單位填寫；

用

6、單位工程竣工臉妝意見書份，由建設單位填寫；

7、南海省房屋建筑工程和市政基礎設施工程艱工驗收匯報價，由迂沒單位填寫；

表

8、青海省房屋建筑工程和市政基礎設施工程被工驗收立案表份，由建設單位填寫；

9、竣工移交書份，由建設單位或施工單位填寫；

須

10、建設單位應在工程技工2個工作日前，將《工程竣工⑥收立案申請單》和《工程技工臉收告知書》報

立案機關確定險收日期；

知

11、工程技工立案9勺驗收條件與程序，立案文獻的整頓參照《青海省建設工程質至監督指南》一書規定填

寫、蓋章、建設單位應當自工程祓工臉收之日起15日以內向立案機關辦理立案手續。

建設單位（蓋章）施工單位蓋章）

負責人：

負責人：年月日

年月日

青海省房屋建筑工程和市政基礎設施

竣工驗收立案表

建設單位名稱

立案日期

工程名稱

工程地點

建筑面秋m?

構造類型

工程用途

動工日期

竣工驗收日期

施工許可證號

施工圖審查意見

勘察單位名稱資質等級

設計單位名稱資質等級

施工單位名稱資質等級

監理單位名稱資質等級

工程質量監督

機構名稱

勘單位（項目）負責人：

察

單（公章）

位年月日

竣設單位（項目）負責人：

計

X單（公章）

位年月日

臉

施單位（項目）負責人：

工

收單（公章）

位年月日

意單位（項目）負責人：

監

理

見

單

（公幸）

位

年月日

單位（項目）負責人：

建

設（公章）

單年月日

位

內容份數驗證狀況備注

1、工程施工許可證或動工匯報

2、工程質量監督手續

3、施工圖、設計文獻審查匯報

竣4、質量合格文獻

(1)勘察部門對地基及處理H勺臉收文獻

X

(2)單位工程驗收記錄

(3)監理部門簽訂的《竣工移交證書》

驗

(4)單位工程質量評估文獻

5、地基與基礎、構造工程驗收記錄及檢測匯報

收

6、市政基礎設施妁有關質量檢測和功能性試驗資料

7、規劃許可證及其他規劃批復文獻

備

8、公安消防部門出具口勺承認文獻或準許使用文獻

9、環境保護部門出具日勺承認文獻或準許使用文獻

案

10、建設工程保修協議

11、住宅質量保證書

文

12、住宅使用闡明書

13、工程竣工驗收匯報

件

14、其他文獻

立本工程的竣工驗收立案文獻于年月日收訖，經驗證文獻齊

案全有效

意(公章)

見

立案管理部門負責人經辦人年月日

立案管理部門處理意見:

（公章）

年月日

青海省房屋建筑工程和市政基礎設施工程

竣工驗收匯報

工程名稱____________________________________

建設單位

工程名稱

建設單位項目法人

工程地點建筑面積/造價

構造類型層數工程用途

規劃許可證號施工許可證號

報建日期竣工日期

設計單位

勘察單位

監理單位

施工單位

工程概況：

工程竣工驗收程序:

工程竣工驗收內容:

工程竣工驗收組織:

工程竣工驗收原則:

建設單位對勘察質量的評價意見:

建設單位對設計質量的評價意見:

建設單位對監理質量的評價意見:

建設單位對施工質量的評價意見:

建設單位執行基本建設狀況:

遺留問題及處理意見:

工程竣工驗收意見:

工程竣工驗收結論:

險收組職務姓名工作單位技術職稱職務簽字

驗收組組長

副組長

竣

X

驗

收

人

員

驗收

簽

組組員

字

建設單位項目負責人:

建設單位法定代表人:

（公章）

年月日

工程竣工驗收匯報文獻目錄

1、附件1:施工許可證

2、附件2：規劃許可證及其他規劃批復文獻

3、附件3:施工圖設計審查意見書

4、附件4：工程竣工匯報

5、附件5:工程勘察質量檢查匯報

6、附件6:工程設計質量檢查匯報

7、附件7：工程質量監理評估匯報

8、附件8:單位工程竣工驗收告知書

施工單位工程竣工匯報

工程名稱建筑面積或規模

施工單位構造類型及層數

完畢工程設計和協議

約定狀況

執行強制性原則及勘

察、設計文獻狀況

技術檔案及施工管理

資料狀況

重要建筑材料建筑構

配件和設備合格證及

進場試驗匯報

質量問題整改狀況

工程質量保修單簽發

狀況

建設單位組織規劃、

消防及環境保護承認

狀況

法人代表：（簽名）總盅理工程師：（簽名）

項目經理：（簽名）

施工單位：（蓋章）監理單位：（蓋章）

年月日年月日

勘察單位工程勘察質量檢查匯報

工程名稱建筑面積或規模

勘察單位構造類型及層數

協議履約狀況

執行法規和強制

性原則狀況

勘察成果與否符

合協議規定

勘察文獻及變更

告知書確認狀況

地基驗槽狀況與

勘察匯報與否相

符

對地基驗收的結

論

法人代表：（簽字）

項目負責人：（簽字）

總監理工程師：（簽字）

勘察單位：（蓋章）

年月日

設計單位工程設計質量檢查匯報

工程名稱建筑面積或規模

設計單位構造類型及層數

協議履約狀況

執行法規和強制

性原則狀況

設計檔案資料狀

況

設計文獻及變更

告知書確認狀況

與否有構造性質

量缺陷及施工單

位與否按設計處

理方案處理狀況

對工程質量的評

價

法人代表：（簽字）

注冊建筑師：（簽字）

注冊構造師：（簽字）

項目負責人：（簽字）

設計單位：（蓋章）

年月日

監理單位工程質量監理評估匯報

工程名稱建筑面積或規模

監理單位構造類型及層數

協議履約狀況

執行法規和強制

性原則狀況

執行監理規范狀

況

質量問題整改狀

況

對工程質量的評

價

法人代表：（簽字）

項目負責人：（簽字）

總監理工程師：（簽字）

監理單位：（蓋章）

年月日

單位工程竣工驗收意見書

工程名稱:

建筑面積平方米建筑層數

工程地點工程造價萬元

建設單位勘察單位

設計單位監理單位

施工單位驗收時間

驗收組組員（姓名、單位、職務或職稱、專業）

驗收狀況（驗收程序、驗收原則、分組狀況、驗收內容、檢查方式）

驗收意見:

驗收結論和質量等級:

遺留問題及處理意見:

驗收組組員：（簽名）

組長：（簽名）

年月日

闡明：本表一式三份立案機關、建設單位、質監機構各一份。

單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄

統表一

工程名稱構造類型層數/建筑面積

施工單位技術負責人動工日期

項目經理項目技術負責人竣工日期

序號項目驗收記錄驗收結論

1分部工程共分部，經查分部

符合原則及設計規定分部

地基、基礎份符合規定份

安全、功能檢查

2主體構造份符合規定份

（檢測）匯報

重要設備份符合規定份

質量控制資料共項，符合規定份

3

核查經核定符合規范規定項

重要使用功能共抽查項，符合規定份

4

抽查成果經返工處理符合規定份

共抽查項,符合規定份

5觀感質量驗收

不符合規定份

6綜合臉收結論

參施工單位設計單位監理單位建設單位

加（公章）（公章）（公幸）（公章）

臉

收

單單位負責人單位負責人總監理工程師單位負費人

位年月日年月日年月日年月日

單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄

統表二

工程名稱施工單位

序號項目資料文件名稱份數核查意見核查人

1圖紙會審、變更設計洽商記錄

2工程定位測量、放線記錄

3原材料出廠合格證及進場檢（試）驗匯

報及見證檢測匯報

4建施工試臉匯報及見證檢測匯報

5隱蔽工程驗收記錄

6施工記錄

7預制構件、預拌混泥土合格證

8地基、基礎、主體構造檢查及見證檢測

文獻

9筑分項、分部工程質量驗收記錄

10單位工程竣工質量驗收記錄

11工程質量事故及事故調查處理文獻

12新材料、新工藝施工記錄

1圖紙會審、變更設計及洽商記錄

2暖材料'配件出廠合格證及進場檢查匯報

3衛管道設備強度試驗、嚴密性試臉記錄

4與隱蔽工程驗收記錄

5系統清洗、灌水、通水通球試臉記錄

工程名稱施工單位

序號項目資料文件名稱份數核查意見核查人

6燃施工記錄

7分項、分部工程臉收記錄

8

1圖紙會審、變更設計及洽商記錄

2材料'設備出廠合格證及進場檢查匯報

3電設備調試記錄

4絕緣接地、電阻測試記錄

5隱蔽工程驗收記錄

6施工記錄

氣

7分項、分部工程驗收記錄

8

1圖紙會審、變更設計及洽商記錄

2通原材料出廠合格證及進場檢查匯報

3風管道試臉及調試檢測記錄

4與隱蔽工程驗收記錄

5空施工記錄

6調分項、分部工程驗收記錄

1圖紙會審、變更設計及洽商記錄

2電設備出廠質量合格證及開箱檢查記錄

3隱蔽工程驗收記錄

4梯施工記錄

工程名稱施工單位

序號項目資料文件名稱份數核查意見核查人

5電絕緣接地、電阻測試記錄

6負荷試臉、安全裝置檢查記錄

7梯分項、分部工程臉收記錄

結論：

總監理工程師_____________

（建設單位項目負貢人）

年月日

單位（子單位）工程安全和功能檢查資料核

查及重要功能抽查記錄

統表三

工程名稱施工單位

序號項目功能檢查項目份數核查意見抽查意見核查抽查人

1屋面淋水試驗記錄

2地下室防水效果撿查記錄

3建有防水規定房間蓄水試驗記錄

4建筑物垂直標高全高測量記錄

5抽氣（風）道檢查記錄

6幕墻及外窗氣密性、水密性、

筑耐風壓檢測匯報

7建筑物沉降觀測測量記錄

8節能、保溫測試記錄

9

1暖給水管道通水試驗記錄

2衛暖氣管道散熱器壓力試驗記錄

3與衛生器具滿水試驗記錄

4燃消防、燃氣管道壓力試驗匯報

5排水干管道通球試驗記錄

6

1電照明全符合試臉記錄

2大型燈具牢固性試驗記錄

氣

3避雷接地電阻測試記錄

工程名稱施工單位

序號項目功能檢查項目份數核查意見抽查意見核查抽查人

4電線路插座、開關接地檢測記錄

5

1通通風、空調系統試運行記錄

2風風量、溫度測試記錄

3空

4調電梯運行記錄

5電電梯安全裝置檢測匯報

梯

結論：

總監理工程師_____________

（建設單位項目負責人）_____________

年月日

單位（子單位）感觀質量驗收檢查記錄

統表四

工程名稱施工單位

序質量評價

項目抽查質量狀況

好差

號

般

1外墻堵面

2建構造縫、水落管

3屋面

4室內塔面

5室內頂棚

6室內地面

7筑樓梯踏步

8門窗

1暖衛管道接口、坡度、支架

2與衛生器具、支架、閥門

3燃氣檢查口、掃除口、地漏

4散熱氣、支架

1電配電箱、盤、板、接線

盒

2氣照明器具、開關、插座

3防雷

1通風風口、風閥

2空調風機、空氣處理室、機

組

1電運行、平層、開關門

2屋門、信號系統

3梯機房

觀感質量綜合評價

驗收

結論

總監理工程師________________

（建設單位項目負責人）

年月日

注：質量評價差日勺項目，應進行返修.

竣工移交證書

工程名稱:

建筑面積平方米建筑層數

工程地點工程造價萬元

建設單位勘察單位

設計單位監理單位

施工單位驗收時間

重要工程內容：

交接狀況（符合設計日勺程度，重要缺陷及處理意見）：

驗收意見：

建設單位：施工單位：監理單位：

法人代表：法人代表：總監：

年月日年月日年月日

工程竣工驗收告知書

工程名稱構造型式建筑層數

施工單位建筑面積平方米

監理單位工程造價萬元

本單位建設日勺工程已具有竣工驗收條件，定于〔時間）

在（地點）舉行漆工臉收，

險收組員（姓名、單位、取務或職稱、專業）:

臉收方案:

建設單位：（蓋章）項目負責人：（簽名）

法人代表：（簽名）年月日

單位工程竣工驗收告知單

____________________________________質量監督站：

我單位建設的工程，現已到達竣工驗收原則，

滿足建設部建（2023）142號文獻《房屋建筑工程和市政基礎設施工程竣工驗收暫行規

定》□勺規定。確定于月日組織竣工驗收，詳細日期由你站確定，并及時告

知我單位，以便告知勘察、設計、施工、監理等單位進行竣工臉收，同步請你站派人予

以監督?，F將竣工驗收前有關資料送上，請審。

竣工臉收組組員名單如下:

驗收組組員姓名單住專業職稱職務

組長

副組長

副組長

副組長

組員

組員

組員

組員

組員

組員

組員

組員

組員

組員

建設單位：（蓋章）年月日

青海省房屋建筑工程和市政基礎設施工程

質量監督報告

工程名稱：________________

建設單位：________________

質量監督機構：

青海省建設廳制

一、工程基本狀況

工程名稱構造類型

工程地址工程類別

工程規模建筑面積M2總投資萬元.其中人防工程M2

工程動工時間竣工驗收時間

工程規劃許可證號工程施工許可證號監督注冊號

法人代表項目負責人

單位名稱

聯絡聯絡

建設單位

勘察單位

設計單位

建理單位

施工單位

質量監督人員情況

姓名專業證件號碼

監督機構負責人

監督人員

實行質量監督起止時間

二、監督機構的評價

有關建設工程質

量日勺法律、法規、

強制性原則執行狀

況

房屋地基基礎主

體構造和市政基

礎設施質量狀況及

測試檢測狀況

各項功能性指標、

試驗狀況

工程竣工技術資

料核查意見

施工過程出現日勺

質量問題的整改

狀況

工程竣工驗收情

況

對工程遺留質量

缺陷的監督意見

備注

監1督機構簽證

三、V-----▼▼V

姓名專業簽證時間

負責人

監督人員

監督機構：

（公章）

年月日

四、監督結論

監督結論（明確闡明根據工程監督，具有立案或不具有立案條件。

不具有立案條件日勺，要闡明原因）：

項目監督工程師簽字：

年月曰

審核意見：

單位公章

年月日

備注：

房屋建筑工程質量保修書

青海省建設廳制

《房屋建筑工程質量保修書》

發包人（全稱）：_____________________________

承包人（全稱）：_____________________________

發包人、承包人根據《中華人民共和國建筑法》《建設工程質量管

理條例》和《房屋建筑工程質量保修措施》經協商一致，對

鑒定工程質量保修書。

一、工程質量保修范圍和內容:

承包人在質量保修期內，按照有關法律、法規、規章日勺管理

規定和雙方約定，承擔本工程質量保修責任。

質量保修范圍包括地基基礎工程、主體構造工程、屋面防水工程、有防

水規定日勺衛生間、房間和外墻面的防滲漏、供熱與供冷系統、電氣管線、

給排水管道、設備安裝和裝修工程，以及雙方約定日勺其他項目。詳細保修

日勺內容，雙方約定如下：

二、質量保修期

雙方根據《建設工程質量管理條例》及有關規定，約定本工程的

質量保修期如下：

1、地基基礎工程和主體構造工程為設計文獻規定日勺該工程

合理使用年限；

2、屋面防水工程、有防水規定的衛生間、房屋日勺外墻面日勺防

滲漏為年;

3、裝修工程為年；

4、電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為年；

5、供熱與供冷系統為個采暖期、供冷期；

6、住宅小區內日勺給水設施、道路等配套工程為年

7、其他項目保修期限約定如下：

質量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算。

三、質量保修責任

1、屬于保修范圍、內容日勺項目，承包人應當在接到保修告知

之日起7天內派人保修。承包人不在約定期限內派人保修

口勺，發包人可以委托他人修理。

2、發生緊急搶修事故日勺，承包人在接到事故告知后，應當立

即抵達事故現場搶修。

3、對于波及構造安全日勺質量問題，應當按照《房屋建筑工程

質量保修措施》日勺規定，立即向當地建設行政主管部門匯

報，采用安全措施；由原設計單位或者具有對應資質等級

日勺設計單位提出保修方案，承包人實行保修。

4、質量保修完畢后，由發包人組織驗收。

四、保修費用

保修費用由導致質量缺陷日勺責任方承擔。

五、其他

雙方約定日勺其他工程質量保修事項：

本工程質量保修書，由施工協議發包人、承包人雙方在竣工

驗收前共同簽訂，作為施工協議附件，其有效期限至保修期滿。

發包人（公章）：