腦梗塞急性期護理常規演講人：日期:目錄02病情動態監測01疾病概述與護理目標03基礎護理措施04?？谱o理干預05并發癥防控策略06康復護理銜接01疾病概述與護理目標腦梗塞病理機制腦梗塞病理機制動脈粥樣硬化小動脈閉塞心源性栓塞其他原因腦梗塞的最常見原因，由于動脈內壁積聚脂肪和鈣質，導致血管狹窄或閉塞。心臟疾病導致的血栓脫落，隨血流進入腦血管并阻塞血管。由于高血壓、糖尿病等慢性疾病導致小動脈管壁增厚、管腔狹窄，最終導致血栓形成和腦組織缺血。如血管炎、血管畸形、血液高凝狀態等。急性期臨床特征一側肢體無力或活動不便，是腦梗塞最常見的癥狀。偏癱失語偏身感覺障礙頭暈、頭痛意識障礙眼部癥狀語言障礙，包括理解困難、表達障礙和構音障礙等。一側肢體或面部感覺麻木、刺痛或喪失。腦梗塞可能導致腦部供血不足，引起頭暈、頭痛等癥狀。嚴重腦梗塞可能導致患者昏迷或意識模糊。如視力模糊、復視、眼球運動障礙等。生命體征監測神經功能評估關注患者的心理狀態，提供心理支持，減輕焦慮和抑郁情緒。心理護理協助患者進行肢體康復訓練，促進功能恢復，提高生活質量。康復護理采取措施預防褥瘡、肺部感染、尿路感染等并發癥的發生。預防并發癥密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，及時發現并處理異常情況。定期評估患者的神經功能，包括意識、瞳孔、肌力、感覺等方面，以便及時發現病情變化。護理核心目標設定02病情動態監測生命體征監測頻率體溫每4小時測量一次，若體溫≥37.5℃或≤35.0℃需及時報告醫生。01脈搏每1小時測量一次，記錄脈搏的頻率、節律和強度，異常時需及時報告醫生。02呼吸每1小時測量一次，觀察呼吸的頻率、節律和深度，出現呼吸困難、呼吸急促等異?，F象時需及時報告醫生。03血壓根據患者病情和醫囑定時測量，通常每小時或每兩小時測量一次，若血壓異常波動或持續升高需立即報告醫生。04神經系統評估要點神經系統評估要點意識狀態運動功能瞳孔變化感覺功能觀察患者的意識狀態，是否出現嗜睡、昏迷等意識障礙。觀察患者瞳孔的大小、對光反射及調節反射，判斷是否存在腦疝等神經系統并發癥。觀察患者四肢肌力、肌張力及協調性等運動功能，記錄異常情況。評估患者的觸覺、痛覺、溫度覺等感覺功能，記錄異常情況。患者出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓升高表現，需警惕腦水腫、腦疝等并發癥。觀察患者嘔吐物及排泄物顏色，若出現咖啡色或血性液體，需警惕消化道出血。患者出現呼吸困難、心率失常等心肺功能異常表現，需及時報告醫生并采取相應措施。監測患者血鉀、血鈉等電解質水平，出現異常及時糾正，以避免引發心臟驟停等嚴重后果。并發癥預警指標顱內壓升高消化道出血心肺功能異常電解質紊亂03基礎護理措施體位管理與壓瘡預防對患者進行定時翻身，以減少局部受壓時間，防止壓瘡的發生。定時翻身翻身方法體位擺放皮膚護理采用輕度側翻或平移的方法，避免拖、拉、推等動作，以減少皮膚摩擦。床頭抬高30度左右，以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫。保持床單位清潔、干燥，及時更換潮濕的床單和衣物，保持皮膚清潔、干燥。呼吸道通暢維護翻身拍背定時翻身拍背，有利于痰液排出，防止墜積性肺炎。01吸痰操作根據患者的咳嗽能力和痰液粘稠度，適時進行吸痰操作，確保呼吸道通暢。02氣道濕化給予霧化吸入，以稀釋痰液，便于咳出。03口腔護理保持口腔衛生，及時清理口腔分泌物和嘔吐物，防止誤吸。04營養支持方案鼻飼飲食喂食方法飲食選擇水分補充對于昏迷或吞咽困難的患者，應盡早給予鼻飼飲食，以保證營養攝入。選擇高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚、蔬菜等。采用分次、定量、慢速的喂食方法，避免一次性喂入過多食物，引起消化不良。根據患者情況，適當增加水分的攝入，以保持水電解質平衡。04?？谱o理干預監測生命體征密切監測患者血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等指標。神經功能評估定期評估患者神經功能，包括意識、瞳孔、肢體活動等。溶栓藥物應用遵醫囑給予溶栓藥物治療，確保藥物劑量準確，觀察患者用藥后的反應。并發癥預防與處理預防并處理溶栓治療可能出現的并發癥，如出血、過敏反應等。溶栓治療監護標準血壓調控管理規范定時測量患者血壓，維持血壓在適宜范圍內。血壓監測遵醫囑使用降壓藥物，觀察降壓效果及不良反應。降壓藥物使用指導患者進行生活方式調整，如低鹽低脂飲食、戒煙等。生活方式調整對患者進行高血壓相關知識教育，提高患者自我管理能力。高血壓教育必要時進行顱內壓監測，以評估腦水腫程度。顱內壓監測遵醫囑給予脫水治療，如使用利尿劑、高滲鹽水等。脫水治療01020304密切監測患者是否出現頭痛、嘔吐、視力模糊等腦水腫癥狀。觀察癥狀定期評估患者病情，記錄腦水腫的變化及處理措施。病情評估與記錄腦水腫監測流程05并發癥防控策略肺部感染預防措施肺部感染預防措施定期翻身拍背口腔衛生保持呼吸道通暢合理使用抗生素每2-3小時為患者翻身拍背，以促進痰液排出，預防墜積性肺炎。及時吸痰，使用適當的吸痰裝置，避免分泌物積聚導致肺部感染。定期為患者清潔口腔，保持口腔衛生，防止細菌滋生。如有感染跡象，應及時根據藥敏試驗結果選用抗生素。深靜脈血栓篩查評估患者風險根據患者病情、年齡、手術等因素，評估發生深靜脈血栓的風險。02040301預防措施應用預防性抗凝藥物，如低分子肝素等，并鼓勵患者盡早下床活動。定期肢體檢查觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚發紅等癥狀，及時發現深靜脈血栓。及時診斷和治療如疑似深靜脈血栓，應立即進行超聲檢查，確診后積極治療。癲癇發作應急預案立即采取措施發現癲癇發作，應立即將患者平放，保持呼吸道通暢，防止跌傷。觀察發作情況記錄發作時間、癥狀、持續時間等，以便后續診斷和治療。藥物治療根據癲癇發作類型，給予相應的抗癲癇藥物治療，控制發作。后續觀察與評估發作后應密切觀察患者病情變化，評估藥物治療效果，調整治療方案。06康復護理銜接早期康復介入時機神經功能缺損患者病情穩定，生命體征（如呼吸、心率、血壓等）平穩是進行康復訓練的先決條件。避免過早介入生命體征平穩患者出現神經功能缺損，如偏癱、失語等，需要在康復師指導下進行針對性的康復訓練。過早介入康復訓練可能導致患者疲勞，影響康復效果，需根據患者具體情況確定介入時機。肢體功能訓練方法床上訓練對于偏癱患者，進行床上翻身、坐起、移動等訓練，恢復肢體基本活動能力。01根據患者情況，逐步進行站立平衡、邁步、上下樓梯等訓練，提高行走能力。02日常生活能力訓練如穿衣、吃飯、洗漱等，提高患者自理能力，減輕家屬負擔。03站立與行走訓練家屬協作教育要點了解康復