理辦法》等法律法規和相關規章制度。應管理和藥品價格管理。(一）按照國家有關法律法規及本院用藥實際，藥事管理與藥物治療學委員會制定、批準本院基本用藥供應目錄，并按照新藥引(二）藥劑科負責醫院基本用藥供應目錄的編制，并根據藥事管理與藥物治療學委員會的決定及時增減基本用藥供應目錄中的藥物品種。（三）藥劑科釆購和配備的藥品應與醫院基本用藥供應目錄中相一致。(四）如果醫療急救、突發事件或特殊需要使用基本用藥供應目錄以外的一次性購入的藥品，臨床醫師申請填寫“急特需藥品申請表”，經臨床科主任簽字，醫務部批準，經主管院長批準，由藥庫按申請表的申請量購買。每季度報藥事管理與藥物治療學委員會備案。(五）藥劑科負責定期編寫醫院藥品處方集，藥事管理與藥物治療學委員會審核通過后，在醫院內使用。(六）藥事管理與藥物治療學委員會負責對醫院基本用藥供應目錄和全院藥物使用情況進行監督。1、引進藥品必須遵循以病人為中心，滿足臨床醫療需要，安全、有效、質優為原則；引進品種應是通過云南省醫療機構藥品2、藥品引進的兩個途徑：一是由各臨床科室推薦；二是由藥劑科根據新藥信息，推薦各臨床科室征集意見；藥劑科根據藥品信息收集情況匯總列表，提交藥事委員會討論，填寫藥品引進審批表。3、簡易釆購程序：國家基本藥物、國家醫保目錄藥物新品種、新劑型，在不違反“一品雙規”的原則下，藥劑科可以根據臨床需求報主管院長、主管部門批準后購進；超過“一品雙規”規定的報藥事委員會討論批準后購進。4、臨時用藥、特殊情況用藥：由臨床科室提出申請并報醫務科同意后由藥劑科報主管副院長同意后負責臨時釆購。轉為長期用藥的，須報藥事委員會討論批準。5、因國家政策、招標、供應商等原因更改劑型、規格、廠家，不屬于該規定范圍，由藥劑科根據臨床使用情況辦理，報主管副院長和相關領導批準。(四）藥事管理與藥物治療學委員會進行終審，終審為專家投票表決形式，以三分之二以上多數票通過后，歸入本院基本用藥供(五）經藥事管理與藥物治療學委員會同意批準的新藥，由藥庫(六）藥事管理與藥物治療學委員會對批準購入的新藥，組織醫學和藥學專家編寫臨床應用的資料和注意事項，及時發放給醫師和各護理單元。(七）藥事管理與藥物治療學委員會批準購入的新藥，在開始使用的半年內由提出申請的臨床專業科室及時反饋藥品的臨床療效、不良反應等，報藥事管理與藥物治療學委員會。(二）新藥的引進和釆購由藥事管理與藥物治療學委員會統一管(三）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品和易燃易爆等危險性藥品，嚴格按國家有關法律法規釆購、驗收、儲存保管、調劑和使用。(四）藥庫應建立藥品入庫驗收管理制度，憑實物和原始單據登(五）庫存藥品應建電腦流水賬冊，實庫存管理，每月一次定期盤點。為原則，建立“效期藥品管理制度”。(八）對質量合格但長期不用的藥品，整理資料定期向臨床科室征求意見，將結果提交藥事管理與藥物治療學委員會討論是否淘汰。(九）藥劑科調劑部門按國家處方管理辦法規定、按本部門調劑有關制度和操作程序審核、調配、核對、發放藥品。(十）藥劑科必須保障各臨床科室的治療用藥，各臨床科室和護理單元可根據各自用藥特點和實際需要制定備用藥品清單（原則上以搶救藥品為主由護士長和值班護士負責保管，并由藥劑(十一）損耗藥品，由相關部門負責人填寫“藥品報損單”，報(一）藥品價格必須嚴格按照藥品價格的有關規定執行，不得擅(二）新藥引進時，藥庫做帳人員和藥品會計必須確認價格來源，(一）處方必須是由本院經注冊的執業醫師開具，由取得藥學專(二）處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，(五）麻醉藥品和精神藥品處方和醫囑管理遵照國家處方管理辦法及相關規定執行。(六）處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方(二）醫務部會同藥劑科負責全院抗菌藥物的監督管理和療效評價工作。(五）藥劑科定期監測全院藥品使用動態，對不合理用藥情況上(六）藥劑科開展處方點評工作，將不合理處方情況上報相關職為加強藥房處方調配管理，確保患者用藥安全、有效，特制定本制度。后取得處方權并留簽名字樣在藥劑科備案。試用期(實習)的醫癥、用法用量、禁忌癥、注意事項等開具處方，合理用藥。開具、配發麻醉、精神藥品，醫用毒藥，放射性藥品處方的醫師和藥師，要嚴格遵守麻醉、精神藥，毒藥、放射性藥的管理制度和規定。藥簽名。文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑量規格、用法用量應準簽名。（8）藥學專業技術人員(藥師)應按操作規程調配處方。認真審核、調配處方時應檢查前記、正文、后記是否清晰，完整和合法。（10）藥師應對處方用藥的適宜性進行審核。包括：處方用規范處方和不能確定其合法性的處方不得調期滿后辦理手續，備案銷毀。辦理。（14）藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡不合規定處方，藥劑人員有權予麻醉藥處方權。（16）處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫師簽全名配方，發藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發藥。可酌情增加。處方當日有效，過期須經醫師更改日期，重新調配。照簽字圖樣卡片嚴格執行，不準超越權限范圍使用，對無處方權（20）藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時匯報，及時解決。（21）處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，（22）藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛生部、省必須在劑量旁重加簽字方可調配，對于國家未規定的藥品名稱，可用通用名。（23）處方藥品數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g)、（24）—般處方保存1年，二類精神藥品處方保存2年，麻醉藥2、審方：指調劑員收到患者提交的處方后，在配方過程中和發藥前對處方進行的核對。處方審核是調劑工作中的重要環節，是防止差錯、事故，保證調劑質量的關鍵。處方審核的主要內容為：處方書寫；規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。處方審就診科別/病房床號、開方日期、醫師簽名蓋章）是否合格。(2)門診處方應三日內調劑。超過有效期的處方，應由處方醫師(3)每張處方限開五種藥品。品種數超過規定的，應經處方醫師重新開具處方或在原處方上注明原因并簽字，符合有關規定后，方可調劑。(4)規定必須做皮試的藥品，處方醫師應注明過敏試驗及結果的判定。(5)嚴格執行藥品的劑量規定。對超劑量處方，應拒絕調配。①一般門診、急診患者每張處方不超過三天用量；一般慢性病不超過一周用藥量；癲癇、結核、肝炎、糖尿病、咼血壓、心臟病、精神病等慢性病或行動不便者不超過一個月用量。(7)不得有重復給藥現象，處方藥品名稱應使用通用名。(8)處方中如有配伍禁忌、妊娠禁忌、用法用量超過常規的需經(9)字跡不清的，不可主觀猜測，應與處方醫師聯系，由醫師寫配藥品時必須按照調配順序和操作規程操作。(1)調配程序：按處方書寫順序調配—在藥品外包裝上按醫囑注明用法、用量、注意事項——再次自行核對——調配人員簽字、蓋章。(2)需拆外包裝的藥品不要用手直接接觸，并盡可能保存其內包裝或使用廠家的原容器包裝。對于必須轉移到其他容器中再分裝的藥品，應使用專用器具，小心操作以避免污染。分裝容器應保持清潔、無污染。分裝后應在外包裝材料上注明藥品名稱、劑型、規格、數量、批號/有效期、用法、用量。(3)應檢查藥品有效期，保證所調配的藥品在患者服用期內不超(4)應檢查處方上的藥品名稱與藥品貨位和藥品外包裝上的藥品名稱是否一一對應，若有不符必須經核實后，確認為同一藥品，方可調配。(5)內服、外用藥品應按規定使用相應的藥袋分開包裝，并注明用法。注明批號/有效期。(7)應檢查藥品是否變質（變色、風化、潮解、破碎等）。(8)應在保證藥品外觀質量和效期的前提下全的前提下，應盡可能調換為同一批號/效期藥品。對于無法調換的應向患者明確說明，征得患者同意后方可調配，并在藥品外包裝上標示清楚，在發藥時再次提醒患者。若患者不同意，需按協商的劑量重新計價后再行調配。(1)應仔細核對患者姓名、藥品名稱、規格、數量、用法是否與處方一致；核對有無配伍禁忌、妊娠反應和超劑量用藥。對特殊管理藥品和兒童、老年人、孕婦、哺乳期婦女的用藥劑量，應特別仔細地核對。(2)復核有無多配、錯配、漏配。對易發生調劑差錯的藥品應特別仔細地核對。(3)復核藥品外觀質量、批號/效期，特別注意對于某些藥品的特(4)復核合格后簽字、蓋章。無第二人核對時，調配人應自行復(5)未經復核的藥品和處方上無審核人、調劑人簽字的藥品不得發出。(1)核對患者姓名無誤后，逐一發藥并口頭向患者交待每種藥品的用法、用量及特殊注意事項。(3)對于處方中注明的藥品特殊用法、用量及注意事項必須向患(4)發藥人員應簽字、蓋章。(5)應耐心回答患者的詢問。為加強窗口發藥管理，杜絕差錯事故，防范糾紛，特制定本制度。行。3.查配伍禁忌：運用專業知識審方，提高合理用藥。4.查用藥合理性：檢查診斷與選用的藥品是否相符、用法用量是否合理。1.對科別、姓名、性別、年齡；2.對藥名、劑型、規格、數量；3.對藥品性狀、用法用量；4.對臨床診斷。1234567895%碳酸氫鈉注射液555555555555155多巴酚丁胺針咪唑安定針美托洛爾(倍他洛克)片納洛酮針氟脈啶醇針硝普鈉針氯解磷定針活性炭水劑活性炭粉劑高錳酸鉀粉阿司匹林片劑20mg/2m1/支5mg/1ml/支50mg/片0.4mg/1m1/支5mg/1m1/支25mg/支0.5g/2ml/支5mg/5ml/支250ml/袋0.ig/片252255552的急救藥品目錄和基數由醫院藥事管理與藥物治療學委員會統一擬定，臨床用藥，特制定本管理制度。一、醫院藥事管理與藥物治療學委員會在我院護理部制定和執行的急救備用藥品目錄基礎上，各臨床醫技科室根據需要適當增補少數備用藥品，填寫《新增急救備用藥品審批表》構成本科室急救備用藥品目錄，各臨床醫技科室按照規定的目錄和新增審批急救備二、各臨床醫技科室對照醫院急救備用藥品目錄基數表及《新增備用三、急救備用藥品要有專車（急救車）存放。根據藥品種類與性質定位存放（注射劑、內服藥與外用藥應分開放置)，按照藥品說明四、各急救藥品備用科室的急救藥品還應要做到全院統一位置，統一存放順序（即：定點、定位、定序、定量)。五、各科室指定專人負責管理急救備用藥品，定期檢查藥品質量，防止積壓變質。如發生沉淀、變色、過期、標簽模糊或被涂改者不得使用，并及時造冊登記做報廢處理；每個月配合藥劑科藥品質量監控人員完成對本科室急救備用藥品的全面質量管理督查工作。六、實行急救備用藥品日交接制和周核對制，逐班交接，指定專人每周檢查一次，護士長每月檢查一次，檢查結果應記錄并簽名，做七、為突出急救和方便的原則，日常搶救病人、夜班及節假日搶救為重病人如需用藥時，值班醫師應首選考慮儲備的急救藥品，用后及時清點，憑處方或醫囑單補夠基數藥品，以備后用。一般情況八、建立急救藥品信息登記表，對急救備用藥品有效期等進行嚴格管理。各臨床科室應遵循近效期先用，舊批號先用的原則，門、急診科室憑門診處方到藥房補齊本科室消耗的急救備用藥品，住院各病區憑用藥醫囑單到中心藥房補齊本科室消耗的急救備用藥品。對于近效期三個月內的急救藥品要及時釆取預警措施，對于有效期僅為一個月內的急救藥品要重點關注，及時處置已到有效期或標記模糊的藥品。對于藥房而言，近效期在三個月內的急救藥品，藥房發出時應同時告知臨床科室先用。（為便于藥品效期管理：簽)。九、各臨床醫技科室正常使用急救備用藥品憑門診處方、醫囑單到藥房補齊急救備用約品，急救備用藥品出現破損、標簽模糊、失效十、與藥劑科協調后，由于藥劑科無法提供的品種及數量，或其他原1、引進藥品必須遵循以病人為中心，滿足臨床醫療需要，安全、有效、質優為原則，藥品質量必須符合有關規定。新藥信息，推薦各臨床科室征集意見；藥劑科根據藥品信息收集情況匯總列表，提交藥事委員會討論，填寫藥品引進審批表。購進。主管部門批準同意。轉為長期用藥的，報藥事委員會討論批準。藥品根據臨床使用情況辦理，報主管副院長和相關領導1、發現藥品在臨床使用過程中，出現療效不確切或有嚴重不良反應的。2、在崗服務過程中，面對服務對象時，必須微笑服務，態度和藹，主動熱5、禁止無故離崗，禁止干私活，禁止閑聊說笑，禁止玩手機，禁止玩電腦4、發藥時與取藥者再次核對姓名、藥掛號就醫是處方合格是近效期藥品合格藥品不合格藥品近效期藥品合格藥品破損過期質量不合格返回修改破損過期質量不合格是發藥交代是患者取藥結束4、遇需要輸液且行動不便的特殊（如傷殘）病人，調劑人員主動一、藥劑科在院藥事管理委員會的領導下，按照本省藥品網絡采購要求，負責全院的藥品采購儲存和供應工作，其它科室和個人不得自購、自制、自銷藥。二、藥庫由專人管理，應設置藥品保管及藥品采購人員負責藥品的采購、驗收、保管工作。庫房保管采購人員應具備良好的政治思想素質和專業技術知識，嚴格執行相關的法律法規。三、采購藥品必須向證照齊全的生產、經營批發企業采購，選擇藥品質量可靠、服務周到、價格合理的供貨單位，藥劑科必須將供貨單位的證照復印件存檔備查。四、采購藥品要根據臨床所需，結合醫院基本用藥目錄、用藥量制定采購計劃。采購計劃交藥劑科主任初審，然后報分管院長審核同意后方能進行采購。新品種必須由所用臨床科室提出書面申請報告報到藥劑科，經藥事會討論、分管院長簽字審批后方可采購。五、采購進口藥品時，必須向供貨單位索取《進口藥品檢驗報告書》，并加蓋供貨單位的印章，采購特殊管理的藥品必須嚴格執行有關規定。“食”“妝”“消”“械”等非藥保健品及無批準文號、無廠牌、無注冊商標的藥品進入醫院。七、采購藥品必須執行質量驗收制度。如發現采購藥品有質量問題要八、庫房購進調出藥品必須建立真實、完整的出入庫記錄，如實反映藥品進出情況，嚴禁弄虛作假。九、強化藥品采購中的制約機制，嚴格實行采購、質量驗收藥品付款三分離制度。藥劑科必須每年向院領導、院藥事委員會匯報本年度采購藥品的品種、渠道、金額等情況。院領導、院藥事管理委員會定期十、在藥品采購活動中，嚴禁以任何形式收受賄賂及各種“回扣”自覺接受院內外群眾的監督。如發現藥品采購或其他人員操作違規現象藥嚴肅處理。為了確保在庫藥品質量穩定，防止變質失效，避免財產受損，1、藥劑科各部門負責人負責藥品從購進至銷售環節中的質量監督管理。2、各藥房、庫房是本制度的實施者。(3)購進藥品及衛生材料應選擇質量優，價格合理的品種。保證供應。有合法的票據，并依據票據建立購進記錄，項目有：來貨單位、來貨數量、來貨日期、品名、規格、批號、有效期等內容。票據冊證》或《醫藥產品注冊證》和《進口藥品檢驗報告書》或《進施條例、《中華人民共和國合同法》和《藥品經營質量管理規范》及其實施細則等到有關規定，建立健全藥品入庫驗收程序，以防假劣藥品、衛材進入倉庫，切實保證入庫藥品質量完好，數量準確。(3)入庫藥品、衛材等必須依據入庫通知單（隨貨同行)，對藥品的品名、規格、數量、效期、生產廠名及地址、批準文號、注冊商標、合格證等逐一進行驗收。具體要求：①仔細清點整件及零貨數量與入庫通知單（隨貨同行）相符；②檢查外包裝質量，有無破碎、污損；印刷字跡是否清楚，項目是否包栝上述驗收內容；③檢查內包裝藥品是否破碎，滲漏，短缺等問題；檢查標簽、說明書書寫格式、內容是否規范等。發現質量不合格或可疑及其它異常情況，應迅速查詢拒收，單獨存放，做好標記，并立即上報庫管直至藥劑科主任處理。文說明書，并應有加蓋供貨單位紅色印章的《進口藥品注冊證》或《醫藥產品注冊證》和《進口藥品檢驗報告書》或《進口藥品通關單》復印件。(6)凡驗收合格入庫的藥品，必須詳細做好入庫驗收記錄，并填寫入庫單。藥品入庫單和驗收記錄必須完整、準確、字跡清晰工(2)藥品要分區、分類和進行色標管理，具體要求：①藥品與非藥品，內服藥與外用藥、性能相互影響、易串味的藥品要分開存藥品（6個月以內）要有醒目標志;④色標管理：黃色一待驗；紅色一不合格；綠色一合格。藏柜。(1)做好溫、濕度管理工作，堅持每日上、下午各一次觀察并記錄“溫、濕度記錄表”根據具體情況和藥品的性質及時調節溫、濕度，確保藥品儲存安全。(2)做好“三三制”（即每月檢查庫存藥品的1/3)循環檢查并(3)做好夏防、冬防及梅雨季節的養護工作，確保庫存藥品質量。確保藥品的儲存、養護質量。5.1藥品的有效期是指在規定的儲存條件下，能保證其質量的期處理，驗收員應拒絕收貨。行科學預計，并應遵循勤購勤銷的原則，盡量減少藥品庫存。采購藥品時盡量選擇距失效期較遠的藥品（生物制品不少于六個月、其它藥品不少于一年）。距失效期不到6個月的藥品不得購進，不得簽收、入庫，對效期不足6個月藥品，加強養護管理及陳列檢查。5.4按照藥品的儲存條件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。5.5藥庫保管員要嚴格填寫入庫驗收記錄，必須將藥品的供應單位、名稱、規格、產地廠家、單價、生產批號、有效期等書寫完整。5.6根據一般處理規律，適量制定申領計劃，避免藥品擠壓失效。5.8各藥房從藥庫領取藥品時，應控制品種、數量和有效期，既5.10效期藥品管理責任到人，每位藥房成員劃分藥品效期責任區，的藥品反饋給科主任，在了解醫院用藥情況或再行決定留存或退貨。為加強中藥飲片調劑管理，保障患者用藥安全有效，根據《中華人民共和國藥品管理法》和《醫院中藥飲片管理規范》等法律法一、中藥士及以上職稱的中藥人員根據有處方權醫師簽名的處方進行調配，調配人員本人及其家屬的處方應由其他調配人員進行調配；主管中藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、發藥及安全用藥指導。二、調配前認真審核處方中患者的姓名、年齡、性別、藥名、劑量、用法、配伍禁忌等。對存在“十八反”“十九畏”妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應當處方醫生“雙簽字”確認或重新開具處方后方可調配。三、調劑人員需按《處方管理辦法》的統一標準，按方稱量，一方多劑者，要等量遞減分包，不得估量抓藥，更不能以手代稱，每劑藥品稱量誤差不得超過±5%。煎”“后下”“烊化”“沖服、“包煎”等藥品均應按醫囑單在小包上注明煎服方法。配方必須保證藥品質量，凡偽劣，霉變、蟲蛀藥品不得配發。六、處方調配完畢，應先自行核對，無誤后簽名，再交核對人員復核，復核人員應查對配發有無漏配、錯配，確認無誤在處方上簽名，方可包扎發藥，并向病人交代藥品的煎、服方法及注意事項。如需要在醫賬物相符。藥品名稱應當符合《中華人民共和國藥典》或省、自治區、直轄市藥品監督管理部門制定的規范名稱。錯斗、串斗，并做到偽劣及變質的藥不裝，應炮炙的而未炮炙的不裝，性。十二、調劑室工作人員藥衣帽整潔，注意個人衛生并保持好室內衛生，應嚴格遵守勞動紀律，不擅自脫崗，不遲到早退。非本室人員不得進入調劑室。2、所購中藥飲片應有包裝，包裝上應有品名、規格、生產企業、生產日期，實施批準文號管理的中藥飲片還應有藥品批準文號和生產批號；1、驗收員應按照法定標準和合同規定的質量條款對購進的中藥飲件進行逐一檢查；4、驗收應按規定做好驗收記錄，記載供貨單位、數量、到貨日期、文號和生產批號；1、應按照中藥飲片儲存條件的要求專庫、分類儲存，按溫濕度要2、采購時應嚴格執行采購計劃。對質量有疑、蟲蛀、霉爛、變質、3、購入、調進或退庫的藥品，由采購人或經手人根據原始單據填寫入庫單，會同保管人員，共同對藥品數量、質量進行驗收，合格及光線等，防止蟲蛀、鼠咬、發霉、泛油、變色、風化等。藥材倉庫應定期熏倉。藥品應按其性質分類定位存放，標簽醒目。庫房應由領藥人點數簽字，一式三聯作出庫、記帳、領藥憑證。藥庫不得配發處方。搶救病人急需配發時，應及時補辦手續，不得憑處方記帳。上柜銷售；發現質量問題，應立即報告質量管理部門，并采取有效措施。一按規定進行處方審核1.首先查看患者姓名、性別、年齡、處方日期、醫師簽名/蓋2.審閱處方藥名、劑量、劑數、先煎、后下等書寫是否規范，3.如有相反、相畏藥物時不予調配，確屬病情需要時經醫師再次簽名后方可調配。4.當處方劑量超量時，特別是有毒劇藥如制川烏、制草烏、制或重簽字后方可調配。二看劃價1.計價方法是將每味藥的劑量乘以單價得出每味藥的價格，再2.代煎藥可加收煎藥費。三是調配方可調配和銷售，調配或銷售人員均應在處方上簽字或蓋章，處方留存二年備查；3、調配前再次審查相反、相畏、禁忌、毒性藥劑量等，確認處方沒有差錯。到計量準確，配方使用的中藥飲片，必須是經過加工炮制的中藥品種；5、堅硬或大塊的礦石、果實、種子、動物骨及肢類藥，調配時應搗碎成小塊或粗末入藥。四是檢查復核1.復核藥品與處方所開藥味和劑數是否符合，有無多配、漏配、錯配、摻混他藥或異物等現象；2.有無相反、相畏、妊娠禁忌和超劑量等；5.抽查劑量準確程度，要求每劑重量差異不超過±5%，貴重藥五是發藥2.詳細說明用法用量及用藥療程，藥品外包裝袋上印制常規煎藥方明和提示。3.耐心解釋患者有關用藥的各種疑問。科室和各級工作人員必須嚴格執行本制度。1.特殊藥品的管理和使用。根據國務院頒布的《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛生部頒布《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則》和藥庫、藥房、使用部門，藥房和臨床科室急救備用的少量基數藥品要實行“五專管理”：專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品要劃定倉庫或倉位，專柜加鎖并專人保管嚴禁與其他藥品混雜。藥劑科定期組織檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱，各部門負責人承擔本部門特殊藥品的監管責任，指定專人定期檢查和清點數目，發現問題及時解決。4.藥劑科應根據國家對特殊藥品管理的有關規定，執行和監督本院特殊藥品的管理和使用，禁止非法使用、儲存、轉讓或借用特殊藥品，對違反相關規定的個人，由衛生行政部門、食品藥品監督管理部門、公安司法機關按照有關法律法規的規定處罰和/或追究刑事責任。(3)庫房應建立“麻醉藥品、第一類精神藥品處方領用登記冊”，記錄以下內容：領用日期、領用科室、處方起止號碼和數量、領用人簽名、發放人簽名。各臨床科室需要使用麻醉藥品、第一類精神藥品處有關麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓和考核合格后，取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。并建立“麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫師簽名（簽章）式樣備案表”，留樣備案表一式二份，分別由藥劑科與醫務科備案保存。3.處方用量管理制度：型處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑處方不得超過(2)第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量。對于慢性病或某的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量。和規范化管理的培訓，考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調5.門診及中心藥房的藥品、處方及帳冊保存管理：(1)麻醉藥品、精神藥品的管理負責人必須每天按處方核對登記冊，核查藥品庫存和有效期，做到日日帳物相符。注意庫存麻醉藥品、精方保存兩年。處方登記專冊保存期限為3年。滿后不少于兩年。配管理。確保正確無誤，認真做好“藥房麻醉藥品、第一類精神藥品逐日消耗作。品專用處方，處方各項內容是否完整，處方醫生是否有麻醉藥品、精神藥品處方權，處方用法用量是否符合要求。病例一次性使用劑量，事后24小時內補辦手續。內使用。開具，每張處方為1日常用量。專用處方領藥。(1)儲存：配備必要的防盜設施，不得與其它藥品混放，專柜加鎖，(3)麻醉藥品和第一類精神藥品的備用：各病區及手術室應根據醫否則不得備用。處理”制度。鎖保管的方法。毒性藥品須由具有責任心強，業務熟練的藥師以上的相符，并填寫使用登記本。嚴格交接，做到賬物相符。以及流向進行清點。法渠道的情形，案發部門須立即釆取必要的控制措施，同時報告科負責人，醫務部，主管院領導，醫院立即上報公安、衛生、藥品監督相關管理部門。凡違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》和《處方管理辦法》有關規定者，按有關法則處罰。為促進藥品的合理使用，減少不良反應，盡可能避免醫療差錯的發生及保障用藥安全發生及保障用藥安全，我院由醫務處負責，組織藥劑科、護理部及各（暫行)，對凡是涉及高危藥品的藥劑管理、臨床、護理使用等各個環一、高危藥品定義及范圍高危藥品是指藥品本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速或因使用不當極易發生嚴重后果甚至危及生命的藥物。高危藥品主要包栝三類藥品：①沒有固定規則化使用劑量的藥品；②安全指數注射劑、生化制劑、生物制劑等。這些藥品若不當使用易危及病人生命安全，故在藥品使用過程中，須提高警覺。(一）醫院藥事管理和藥物治療學委員會組織醫務、護理、藥學等部門各臨床科室應根據本專業情況在醫院的高危藥品目錄基礎上建立本科(二)高危藥品應集中存放，存放位置有警示標志。(三)高危藥品調配、發放要實行雙復核，確保發放準確無誤。(六)高危藥品要有確切適應癥時才能使用。藥劑科門定期和臨床醫護人員溝通，加強對高危藥品的不良反應監測，并定期匯總和反饋給臨(七)新引進高危藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應用。序號序號藥品品名規格單位管理級別4鹽酸異丙腎上腺素注射液20精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液,優泌林70/30混合筆芯支支支支支支AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA42鹽酸左布比卡因注射液AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA123456789BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB123456789CCCCCCCCCCC為保證藥物發揮最佳療效的前提，能防止或減少藥物毒副作用的發生，更有效地提高病人用藥的質量，特制定本制度。一、藥物咨詢由藥師以上人員擔任。咨詢對象包括醫務人員、患者及其家屬等。二、藥師在進行咨詢工作時，要有良好的精神狀態，著裝整齊、佩戴工作證；與患者交流中要注重禮儀，態度文雅、禮貌，語言得體、舉2.使用方法、劑量及療程，適應癥、禁忌癥慎用癥，孕婦、哺乳婦3.藥品不良反應、藥物相互作用、藥品的貯存及效期。4.與用藥有關的其他問題。四、藥師在接受藥物咨詢時要仔細傾聽，做到有問必答，回答有依據。要使用專業術語，語言務必簡潔、準確。1、藥劑科下屬各部門每月應進行一次科內盤點，每年應進行一次由醫院財務、審計及其它相關部門人員參與的年終盤點。（貴重3、藥劑科下屬各部門每月盤點的時間為本月最后一天。4、為便于復核，盤點當日，所有出入庫單據錄入操作應在盤點數據處理前進行完畢。6、盤點時應注意：盤點之前應整理藥品，排列有序，以便為盤點創造條件，提高工作效率。填寫盤點表應字跡清晰，并對盤點表統一編號，不得任意修改或遺失，同一品種多個規格應加以標注以示區分，盤點的同時，檢查藥品效期，對效期低于半年的藥品，標注效期。盤點表應有盤點人和數據錄入人簽名，以示負責。7、盤點結束后，由科室組織人員對盤點情況隨機抽查。品種抽查復核率不低于3%。8、數據要求：為保證盤點數據的準確性，對盤點數據錄入的要求如下:8.1實物盤點后的數據在錄入時，應注意各部門的包裝單位，包8.3為保證盤點的徹底，在執行審核后，新建一份盤點單，并由系統功能生成“漏盤點藥品生成盤點單”對“漏盤”部份進行數據確認。審核。10、藥劑科藥品會計與醫院藥品會計分析盤點結果后交藥劑科主任審核。11、藥庫、藥房盤盈、盤虧超0.3%,應仔細分析查找原因，詳細遵循可疑即報原則，報告發現的所有可疑藥品不良反應。二、藥品不良反應/事件報告程序依照《藥品不良反應報告和監測管理辦法》的有關規定，實行逐1、發生、發現的可疑不良反應病例的醫師、藥師、護士等相關人員。2、不良反應監測員按《辦法》的有關規定及所在行政區域的要求報告省級ADR監測中心。1、一般病例逐級、定期報告，應在發現之日起三個月內完成上報工作。3、群體不良反應/事件應立即以有效方式（書面、電子文本、傳真等）向所在地省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理局、衛生廳（局）以及ADR監測中心報告。省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理局應立即會同同級衛生廳（局）組織調查核實，并向國家食品藥品監督管理局、衛生部和國家ADR監測中心報告。1、肯定：用藥及反應發生時間順序合理；停藥反應停止，或迅速減輕或好轉（根據機體免疫狀態某些ADR反應可出現在停藥數天以后再次使用，反應再現，并可能明顯加重（即激發試驗陽性同時有文獻資料佐證；3、可能：用藥與反應發生時間關系密切，同時有文獻資料佐證；但引發不良反應的藥品不止一種，或原患疾病病情進展因素不能除外。現與已知該藥物的不良反應不相吻合，原患疾病發展同5、待評價：報表內容填寫不齊全，等待補充后再評價，或因果關系難以定論，缺乏文獻資料佐證。無法補充。五、藥房工作人員發藥時，應注意詢問患者有無藥物不良反應史，講清必須嚴格嚴格按藥品說明書服用，如用藥后有異常反應，要及時停六、防疫藥品、普查普治用藥、預防用生物制品出現的不良反應群體第一條為規范醫院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章，制定本規范。第二條處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。第三條處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫院應當按照本規范，建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點第四條醫院應當加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施。第二章組織管理第五條醫院處方點評工作在醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會領導下，由醫院醫療管理部門和藥學部門共同組織實施。第六條醫院應當根據本醫院的性質、功能、任務、科室設置等臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為第七條醫院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。(二）具備相應的專業技術任職資格：二級及以上醫院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業技術職務任職資格，其他醫院處方點評工作小組成員應當具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格。和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于（按出院病歷數計）不應少于0.1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，第十一條三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫院根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存和圍手術期用藥等）使用情況進行的處方點評。整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。第十三條處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處第十五條處方點評結果分為合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超第十七條有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：(一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者(二）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；(三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；(七）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；(八）用法、用量使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清字句的；(九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用(十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；(十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射(十四）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；第十八條有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：第十九條有下列情況之一的，應當判定為超常處方：1.無適應證用藥；物的。第五章點評結果的應用與持續改進第二十條醫院藥學部門應當會同醫療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。第二十一條醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會應當根據藥學部門會同醫療管理部門提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保第二十二條各級衛生行政部門和醫師定期考核機構，應當將處方點評結果作為重要指標納入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系。第二十三條醫院應當將處方點評結果納入相關科室及其工作第六章監督管理第二十四條各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理，對不按規定開展處方點評工作的醫院應當責令改正。第二十五條衛生行政部門和醫院應當對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當按照相關法第二十六條藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛生行政部門應當依法給予相應處罰。第二十七條醫院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定的要一、評價內容1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查(二）醫師開具處方使用通用名稱具處方；單位(U)；中藥飲片以克（g)為單位。片劑、丸劑、肢囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。合理性。二、評價方法評價結果在院會公布并裝訂成冊（質量運行并公示。3、根據臨床科室實際情況，每個月組織對具有抗菌藥物處方權的醫生所開具的處方、醫囑進行點評，各臨床科室隨機抽取4、每月評價結果由醫務科上報藥事管理委員會、醫院質量辦用藥合理性的評價。不合格處方數為格式、書寫規范有誤的處方法》實施細則（試行)處方開具中凡存在下列問題之一者，為不合格處方。），量等欄目3）后記中標注改日期；或用代號；調劑與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，并加括號，判定；量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數未加說明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過《麻醉的藥品、精神藥品處方管理規定》要求；用法不準確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、給藥間隔時（25）抗感染藥物濫用；物資格的醫師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物品種處方（緊急情況況進行點評，對不合理用藥的醫囑提出合理建議。4.4.4通過引入獎懲制度，對評價處方的藥師進行有效的激勵和制約，從而確保其“處方評價的公正性”。（試行)》等法律、法規和規章及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(一)抗菌藥物管理小組組成成員組長：院長副組長：副院長(二)抗菌藥物管理小組的職責和任務并根據臨床需要定期調整。全抗菌藥物臨床應用的監督管理機制。技術規范的教育培訓。并做好記錄備查。用抗菌藥物的行為時，組織進行合理用藥調查，對醫師不合理用藥情況提出糾正與改進意見。用三類。耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。包括：青霉素類、抗菌素。3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。包括：第四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物、甘酰胺類抗菌藥物、糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物、抗真菌藥物等類抗菌素。抗菌藥物分級種類見附件1.1《云南省抗菌藥物1、臨床醫師要根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類、細菌耐藥情況、患者病生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行抗菌藥物的選擇。抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制，具菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名。嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據，處方需經具有高級專業技術職務任職資格的醫師(或科室主任及醫務科)簽名。菌藥物，但僅限于1天用量。送細菌培養，明確病原菌和藥敏結果，有針對地予以抗菌治療。物進行監督檢查。3、抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜4、控感辦定期對抗菌藥物使用情況進行細菌耐藥趨勢進行分析，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。利益掛鉤。饋給臨床醫師修改，且進行登記。7、檢驗科建立正確的病原微生物培養、分離、鑒定技菌藥敏試驗結果，作為臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據。抗菌藥物合理應用培訓制度規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥（試行)》等相關法律、法規、規章和規范性文件；2、抗菌藥物臨床應用及管理制度；考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。高級予特殊使用級抗菌藥物處方權。醫師抗菌藥物培訓考核不合格者取消其抗菌藥物處方權。方權。為了加強我院抗菌藥物合理應用，減少醫源性細菌耐藥發生，根據《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕48號）文件要求，特制定本預警機制。（一）檢驗科細菌室每季度統計我院細菌分布和耐藥情況，（二）控感辦和藥劑科根據細菌室的分析報告，寫出書面的抗菌藥物臨床應用的預警信息上交主管院長、醫務部，并將該信1、對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，發出預警信息并通2、對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，通知各臨床科室不能作為經驗用藥的首選用藥。3、對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，通知各臨床科室須依據藥敏試驗結果選擇。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中抗菌藥物預防性應用預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手(二)預防應用抗菌藥物基本原則1、清潔手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：A、手術范圍大、時間長、污染機會增加；B、手術涉及重要器官，一旦發生感染將造成嚴重后果C、異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器D、高齡或免疫缺陷者等高危人群。2、清潔-污染或污染手術。3、污染手術。1、臨床選用抗菌藥物應遵循《指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥品價格等因素加以綜合分析考慮，參照《指導原則》中“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”的有關要求合理選擇。2、一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。3、嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。(二）抗菌藥物使用原則果和不良反應，合理使用抗菌藥物。6、已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒藥以外的抗菌藥物。7、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗菌藥物進行經驗性治療。床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗菌藥物。9、使用抗菌藥物應有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。10、—般情況下，用藥48—72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫延長。（3）單一藥物難以控制的感染；毒性、骨髓抑制性等。嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。為了進一步加強抗菌藥物的分級管理，根據《衛生部辦公廳氨芐西林/氯唑西林頭孢曲松/舒巴坦頭孢曲松/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁3、各專科副主任醫師以上任職資格的醫生只具有治療專科感染疾病開具“特殊使用”抗菌藥物的處方權。主管醫生要在病歷中全面準確記4、治療非本專科的感染性疾病時，需請相關專科的副主任醫師以上任職資格的醫生會診，提出使用“特殊使用”抗菌藥物后方可使用。會診醫生要全面準確記錄會議意見，寫明“特殊使用”記錄會診意見。5、醫務部和控感辦要定期抽查使用“特殊使用”抗菌藥物的病七、抗菌藥物合理使用動態監測制度根據在《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和醫院《抗菌藥物臨床使用實施細則》的基礎上，按照《處方管理辦法》，制定了抗菌藥物動態監測及超常預警制度。對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調查，并根據不同情(二）半年來使用量排名，始終居于本機構異常前列的抗菌藥物；在動態監測的基礎上建立超常預警機制，每月將全院抗菌藥會根據監測情況和細菌培養及藥敏結果，負責對臨床提出預警。上報“抗菌藥物合理使用專家技術指導小組”和藥事管理與藥物治療學委