十六、感染性心內膜炎 2心內科一般護理常規2.病室應保持清潔、整齊、安靜、舒適，光線充足，室溫18—22℃、濕度50%---60%3.新入院患者及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，記錄入院時8.根據病情有主管醫師及護士長決定陪伴人員人數。行動不便、視力欠佳者加強安全知識宣教。老人、小兒、躁動、昏迷及危重患者應加床檔，轉運時應密觀察患者病情變化，發現異常及時通知醫生。危重患者書寫危重患者護理4一.急性心力衰竭【護理評估】【護理問題】【護理措施】密觀察心率、心律、呼吸頻率及深度變化，觀察意識、皮膚顏色及溫度、肺2.立即協助患者取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回流。注意預防墜54.迅速建立兩條有效的靜脈通路，遵醫囑給予快速、強效的強心、利尿劑，嚴格控制輸液速度。準確記錄出入量。觀察藥物的效果及副作用。硝普鈉連續6.給予心理支持，簡要介紹本病的救治措施及使用監測設備的必要性。醫護人【護理評價】【健康教育】2.告知有心臟病史的患者，在靜脈輸液前應主動向醫護人二．慢性心力衰竭【護理評估】【護理問題】【護理措施】74.嚴格控制輸液速度和量，向患者及家屬強調此做法的重要性，以防其隨意①觀察意識、面色、呼吸(頻率、節律、深度)、心率、心律、血壓及血氧飽③遵醫囑及早、準確使用鎮靜、強心、利尿、血管擴張劑。注意觀察藥物副3.注意保暖，保持室內空氣新鮮，定時翻身叩背，鼓勵和協助患者咳4.鼓勵患者作床上肢體活動或被動活動，預防深靜脈血栓形成。當患者肢體8①洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃比較敏感，使用時應嚴密②不應與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增⑤密切觀察洋地黃毒性反應(1)胃腸道反應如食欲減退、惡心、嘔吐2）神經系統表現如頭痛、發力、頭暈、黃視、綠視3）心臟毒性反應如頻發室性期前收縮呈二聯律或三聯律、心動過緩、房室傳導阻滯等各種類型的⑥一旦發生洋地黃中毒，立即協助處理1）停用洋地黃2）補充鉀鹽，可口服或靜脈補充氯化鉀，停用排鉀利尿劑3）糾正心律失常，快速性心律失常可選用苯妥英鈉或利多卡因，緩慢心律失常可用阿托品或臨時起【護理評價】【健康教育】心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動次序的異律失常。前者包括期前收縮、心動過速、撲動或顫動等；后者包括竇性心動過【護理評估】【護理問題】①活動無耐力；②新派量減少；③呼吸困難；④潛在并發癥：心力衰竭、肺【護理措施】患者，鼓勵其正常工作和生活，注意勞逸結合，避免過度勞累；當心律失常發作導致胸悶、心悸、頭暈時應適當休息，采取高枕臥位、半坐位或其他舒適體位，盡量避免左側臥位；嚴重心律失常者應臥床休息，為患者創2.對嚴重心律失常進行心電監護，護士應熟悉監護儀的性能、使用方法，要注意有無引起猝死的危險征兆，發現頻發、多源性、成對的火呈RonT現象尤其是室性陳發性心動過速、第Ⅲ度房室傳導阻滯等應立即報告醫生，做（2）給氧，保持呼吸道通暢，必要時配合醫生行氣管插管及應用呼吸及輔助5.對室上性心動過速發作時，可首先試用機械刺激迷走神經的方法進行自救【護理評價】【健康教育】4.有暈厥史的患者避免從事駕駛、高空作業等有危險的工作。有頭暈、黑曚6.教會患者及家屬測量脈搏和心律的方法，對反復出現嚴重心律失常內緩解。發作時患者發現面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率【護理評估】【護理問題】①疼痛；②活動無耐力；③焦慮、恐懼；④潛在并發癥：心肌梗死；⑤健康知【護理措施】1.給予高維生素、低熱量、低脂肪、低鹽飲食，避免過飽，禁煙酒（1）心絞痛發作時立即停止活動，臥床休息，協助患者采取舒適領，指導患者采用放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。解除緊張不安情（4）觀察疼痛部位、性質、程度、持續時間、用藥效果，觀察生命體（4）如心絞痛發作頻繁、持續時間較長、韓服硝酸甘油不緩解，慢、血壓波動、呼吸急促、伴惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安者，應立即報告醫【護理評價】【健康教育】2.合理安排工作和生活，適當參加體力勞動和身體鍛煉有利于心臟側支循環的建立，避免重體力勞動、競賽性運動和屏氣用力如推、拉、抬、舉等動作，4.定期進行心電圖、血糖、血脂的檢查，積極治療高脂血癥、高血壓病、五．急性心肌梗死【護理評估】【護理問題】①疼痛；②心排量下降；③呼吸困難；④潛在并發癥：心源性休克、栓塞、乳【護理措施】搬動，并限制探視，防止情緒波動，病情穩定后，鼓勵患者在床上做肢體活3.給予清淡易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，伴心功能不全者7.控制輸液速度和量，準確記錄出入量。觀察并記錄尿量，判斷有無腎功（7）近期（2—4周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間(>予：其順序為①15mg靜脈推注，②50mg30min內靜脈滴入，③35mg60min（2）溶栓前先檢查血常規、出凝血時間和血（3）迅速建立靜脈通路，保持輸液通暢。遵醫囑應用肝素、阿司匹林及溶栓藥（4）觀察患者用藥后有無寒戰、發熱、皮疹等過敏反應，是否發生皮膚、粘膜（7）為患者采血、注射后按壓時間適當延長，盡量避免采血后立即在同側肢體（1）心電圖抬高的ST段于2小時內回降大于50％。【護理評價】【健康教育】2.患者生活方式的改變需要家人的積極配合與支3.建議患者出院后，繼續進行康復治療。一般分階段循序漸進倡小量、重復、多次運動，適當的間隔休息，可以提高運動總量而避免超過心臟負荷。運動內容包括個人衛生、家務勞動、娛樂活動、不行活動。患者但避免從事重體力勞動、駕駛員、高空作業及其他精神緊張或工作量大的工4.指導患者遵醫囑服用β受體阻滯劑、血管擴張劑、該通道阻滯劑、降血脂藥六．原發性高血壓【護理評估】【護理問題】①疼痛；頭痛；②血壓過高；③潛在并發癥：高血壓危象；④焦慮；⑤健康知【護理措施】3.勞逸結合，保證充足的睡眠，有失眠或精神緊張（1）密切觀察意識及瞳孔變化，定時監測生命體征并記錄。若高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意識障礙等癥（4）使用硝普鈉者，應避光，根據血壓調整給藥速度。連續（1）胸痛發作時可行藥物止痛，指導患者減輕疼痛的方法【護理評價】【健康教育】3.養成良好的生活習慣，戒煙、限酒、勞逸結合，保證充足睡眠，保4.根據年齡及并請選擇慢跑、快步走、健身操、騎自行車、游泳、太極拳、氣強調規律用藥、終生治療、將血壓控制在正常或接近正常的水平，以預防或6.教會患者或家屬正確測量血壓的方法并定時測量、記錄。定期門診復查七．心肌病【護理評估】4.監測周圍組織灌注情況，如皮膚溫度、顏色、毛細血管充盈等。有無雙下肢【護理問題】①氣體交換受損；②活動無耐力；③疼痛：胸痛；④潛在并發癥：冠狀動脈栓【護理措施】3.給予營養豐富、低鹽易消化飲食，高熱者應給予營養豐富的流質或5.給予心電監護，觀察生命體征、意識狀態、心電圖及尿量等變化，3.暈厥發作頻繁的患者應臥床休息，避免劇烈活動、突然酸酯類藥物等，防止梗阻性肥厚型心肌病患者因左心室流出道梗阻的加重而【護理評價】【健康教育】5.堅持服用抗心力衰竭、糾正心律失常的藥物，以提高存八．先天性心臟病【護理評價】【護理問題】①血壓過高；②疼痛；③潛在并發癥：出血、聲音嘶啞、乳糜胸；④健康知識【護理措施】面罩霧化吸氧。但合并肺動脈高壓，且術后肺高壓下降不滿意時，要適當延4.術后血壓應維持在正常或偏低水平，密切觀察血壓變化，血壓增高較大者應6.拔除氣管插管后囑患者發聲，若有聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經損傷癥狀經藥物。防止患者飲水時誤吸，繼發肺部感染。可進食普食或米糊、藕粉等靜脈補充能量。引流液減少后可逐漸給予低脂肪、高蛋白飲食。如保守治療【護理評估】【護理問題】【護理措施】5.房缺術后可能出現各種心律失常（房性或室性期前收縮、結性心律【護理評估】【護理問題】①低效性呼吸型態；②心功能不全；③潛在并發癥：肺動脈高壓等；④健康知【護理措施】2.觀察術后心律的變化。持續心電監護，密切觀察心率及心律的變化。出現房室傳導阻滯、室性期前收縮或心率減慢時，及時報告醫生，遵醫囑用藥。如4.維護左心功能，術后早期應控制靜脈輸入晶體液量，并注意觀察CVP。使LAP、CVP維持在保證有效心排出量的低水平。嚴格控制入量，加強利尿。準確的應用正性肌力藥物及血管活性藥物。血壓維持正常偏低水平，（3）合并主動脈瓣關閉不全者，應注意觀察主動脈瓣的功能情況，控制血壓平【護理評估】【護理問題】【護理措施】性進行性呼吸困難、發紺、血痰和難以糾正的低氧血癥，血氧飽和度始終在％，（1）呼吸機輔助呼吸并給予呼氣末正壓，PEEP從4cmH2O開始，每小時增加3.循環功能的維護：重癥法洛四聯癥或心功能差者，常應用多巴胺及多巴胺，在維持心功能的同時，還要調整血容量，使患者的動脈壓、中心靜脈壓維持在一個最佳狀態，還要觀察用藥效果。定時測定血漿膠體滲透壓，并維【護理評價】【健康教育】【護理評估】參見“心外科一般護理常規”【護理問題】①心功能不全；②活動無耐力；③低心排綜合征；④心律失常；⑤出血；⑥機械通氣；⑦潛在并發癥：瓣周漏、溶血、栓塞、肺動脈高壓、感染；⑧健康【護理措施】4.術后根據所換瓣膜給予抗凝治療，定時進行凝血酶原時間及活動度的測定，觀【護理評價】華法林的服用方法、注意事項，每月查凝血酶原時間。在服藥過程中如發現樣硬化所引起，少數起因于創傷、感染。多見于高齡男性，可發生在腹主動脈的【護理評估】【護理問題】①焦慮；②疼痛；③潛在并發癥：腸缺血、出血、多臟器衰竭等；④健康知識【護理措施】【護理評價】【健康指導】十一.經皮冠狀動脈腔內成形術及冠狀動脈內支架植入術【適應癥】【禁忌癥】【保護措施】栓塞而致血管閉塞和急性心肌梗死等并發癥。精確配制藥液，需用微量注射（1）腰酸、腹脹：多數由于術后要求平臥、術側下肢伸直的體位所致。起床活動后會自然消失，可適當活動另一側肢體，嚴重者可熱敷、適當按摩腰背（2）穿刺局部損傷：包括局部出血或血腫。預防和處理方法：囑患者術側下肢緊穿刺點，術后嚴密觀察傷口情況，如有出血應重新包扎，對于局部血腫（3）栓塞：栓子可來源于導管或導絲表面的血栓，或因操作不當致粥樣硬化斑溫度、感覺改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發現異常及時告知做好心理疏導，解除床上排便時的緊張心理，誘導排尿如用溫水沖洗會陰部、聽流水聲、熱敷等，或按摩膀胱并適當加壓；新期的明穴位注射。以（5）低血壓：為傷口局部加壓后引發血管迷走反射所致，少數為硝酸甘油滴速過快引起。應密切觀察血壓變化，學會判斷迷走反射性低血壓，常表現為血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴重時心跳停止。一發生則（6）造影劑反應：極少數患者注入造影劑后出現皮疹或寒戰，經使用地塞米松（7）心肌梗死：由于病變處血栓形成導致急性閉塞所致。故術后要經常了解患A心房V心室D雙重（I+T）C遙測略【適應證】4.異位快速心律失常藥物治療無效者，可采用抗心動過【護理措施】取平臥或略向左側臥位，其間除患側肩肘關節制動外，身體其他關節活動不受限制。根據病情盡早、逐漸下床活動。術后第一次起床動作宜緩慢，防止摔倒。下床活動幅度不宜過大。經股靜脈臨時起搏者需絕對臥床，且術側肢（2）心臟穿孔：心肌穿孔引起心包壓塞。電極插入過猛，穿破心肌發生心包壓（5）感染：可并發傷口感染，起搏器囊袋感染，血栓性靜脈炎及感染性心內膜【健康教育】2.患者可進行一般性運動，但應避免劇跳，劇烈的甩手等以免電極導線發生移位、斷裂。可外出旅行，乘電梯、火4.外出時攜帶起搏器識別卡，如就醫或通過機場安全門此外，為安全起見，外出時要攜帶阿托品等提高心率的口服藥，以及寫有攜帶者單位住址，姓名以及聯系人的證明卡，以便發生起搏器失靈等突發事件5.指導攜帶者掌握基本自檢方法，監次，當接近起搏器壽限后期時，應增加復查或隨訪次數，在電池耗盡之前及【適應癥】【禁忌癥】【護理措施】在很短時間內便恢復正常，無需處理。還有少數患者有輕微胸痛、胸悶、憋4.對于手術時間長、年老體弱患者術后要注意加強營養動脈硬化是指動脈內膜或中層發生的退行性變和增生過程的復雜的病理變【護理評估】2.患肢疼痛的程度、性質、持續時間，【護理問題】【護理措施】2.保護患肢。注意保暖，但應避免使用【護理評價】【健康教育】足自然下垂，足跟踏地。做足背旋轉伸屈運動，足趾向上翹并盡量展開再往【適應癥】【禁忌癥】【護理措施】工作、家庭、社會及經濟情況，耐心解答患者提出的問題，解除患者思想顧慮和緊張情緒，以避免因精神緊張、交感神經興奮，心率加快而誘發冠狀動5.遵醫囑給予抗生素預防感染。觀察7.術后并發癥觀察及處理（參見“經皮冠狀動脈腔內成形術及冠狀動脈內支架十六、感染性心內膜炎感染性心內膜炎（IE）是指由細菌、真菌和其他體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，有別于由累部位，但感染可發生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜。而動靜脈瘺、動脈【護理評估】【護理問題】①活動無耐力②潛在并發癥：心力衰竭、心律失常、栓塞③體溫過高④【護理措施】㈡飲食發熱患者，給予清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質或【護理評價】【健康指導】2、在進行口腔手術、內鏡檢查、導尿等操作前告知醫生心內膜炎史，以預防性腔和皮膚清潔，少去公共場所。勿擠壓痤瘡、癤、癰等感染灶，減少病原體入侵缺血的主要臨床表現多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面綜合癥等。出現一側腦神經損害和另一側運動感覺損【護理評估】3.評估有無卒中高危因素:糖尿病、高血脂、TIA反復發作、吸煙、飲酒、心臟【護理問題】潛在并發癥：腦卒中、腦疝、肺部感染、尿路感染、消化道出血、壓瘡；10、按內科及本系統疾病一般護理常規執行【一般護理】4.給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆咳者給予糊5.了解病人心理，鼓勵家屬朋友關心病人，使病人愉快、平靜的面對生活【病情觀察】1.觀察顱內壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺障礙，認知、語言【癥狀護理】8.應用抗凝纖溶藥物治療時，嚴格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血傾【健康指導】1.介紹缺血性腦血管病的危險因素及預防方法，做好腦血管病的三級預【心理護理】積極進行心理疏導，指導病人要好好配合醫生治療，幫助病人恢復社會適應能力，鼓勵他們下床活動鍛煉，生活盡量自理。同時還應鼓勵他們參加力所能及的學習活動、家務勞動、文娛活動和社會活動，增強其對生活的樂趣，分散他們的不良情緒，為重返工作崗位，重返社會做好準十八、急性肺栓塞2)絕對臥床休息，防止栓子脫落再次肺栓塞4）止痛：胸痛輕者，能夠耐受可不用處理：胸痛較重影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈的疼痛影響患者的呼吸運動2.低脂清淡飲食，注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶4.水腫及壓痛緩解后可逐步下床活動5.下肢靜脈血栓形成患者應抬高患肢，保持患肢高于心臟水平20-30cm，以利于6.嚴禁擠壓按摩患肢，防止血栓脫落造成再次肺栓塞8.改變生活方式：戒煙；適當運動，控制體重；保持心情舒暢；長期操作電腦或乘飛機、車船長途旅行時，應穿寬松的衣褲鞋襪，多飲水，一方面可稀釋血液，9.一旦出現下肢腫脹及時到醫院就診十九、慢性肺源性心臟病【護理評估】【護理問題】【護理措施】4.保持口腔清潔，注意口腔并發癥，防止大量抗生素9.備好搶救用物，如氧氣、麻醉機、呼吸器【護理評價】【護理問題】緩解。發作時患者發現面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增【護理評估】【護理問題】【護理措施】1.給予高維生素、低熱量、低脂肪、低鹽飲食，避免過飽，禁煙酒指導患者采用放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。解除緊張不安情（4）觀察疼痛部位、性質、程度、持續時間、用藥效果，觀察生命體血壓波動、呼吸急促、伴惡心、嘔吐