醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度-感控核心制度1.目的建立感染暴發(fā)報(bào)告、調(diào)查和處置過(guò)程中的規(guī)章制度、工作程序和工作預(yù)案，明確感控委員會(huì)、感控管理部門、感控專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確、反應(yīng)迅速、管理規(guī)范，提高感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。為進(jìn)一步規(guī)范感染暴發(fā)報(bào)告及處置，根據(jù)國(guó)家法規(guī)要求結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)及處置基本制度。2.范圍本制度是醫(yī)院各科室必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強(qiáng)制性”。適用于醫(yī)院各科室3.釋義（一）涵義。是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法依規(guī)采取預(yù)警、調(diào)查、報(bào)告與處置等措施的規(guī)范性要求。（二）基本要求。建立醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人的定位；制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測(cè)以及感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和應(yīng)急預(yù)案。建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機(jī)制，組建感控應(yīng)急處置專家組，指導(dǎo)開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查及處置。強(qiáng)化各級(jí)具有報(bào)告責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督問(wèn)責(zé)。在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學(xué)意義的共同暴露因素或者共同感染來(lái)源時(shí)，無(wú)論有無(wú)病原體同種同源檢測(cè)的結(jié)果或檢測(cè)回報(bào)結(jié)果如何，都應(yīng)當(dāng)按規(guī)定逐級(jí)報(bào)告本機(jī)構(gòu)感控部門（或?qū)Ｂ毴藛T）和法人代表人或主要負(fù)責(zé)人。制訂并實(shí)施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預(yù)案。處置預(yù)案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行補(bǔ)充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展經(jīng)常性演練。4.主要內(nèi)容：感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的基本原則，分析感染源、感染途徑，及時(shí)采取有效的控制措施，積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制傳染源，切斷傳播途徑，并及時(shí)開展或協(xié)助相關(guān)部門開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測(cè)等工作。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告,盡早采取應(yīng)急措施，提高處置能力，最大限度地降低危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范結(jié)合我院實(shí)際，特制訂《醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案》。I、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確相關(guān)職責(zé)，成立院感暴發(fā)防控領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)：XX副組長(zhǎng)：XX成員：院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦、設(shè)備科、微生物室、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室負(fù)責(zé)人及各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。①領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)院感染管理辦公室（電話：11111,非辦公時(shí)間80000），負(fù)責(zé)具體日常工作。②工作職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究并制定醫(yī)院感染控制預(yù)案；發(fā)生醫(yī)院感染流行時(shí)對(duì)應(yīng)急處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)感染病例實(shí)施醫(yī)療救治、護(hù)理，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展工作；指導(dǎo)應(yīng)急處置安全防護(hù)；按相關(guān)要求向?qū)俚丶部刂行暮褪行l(wèi)生行政部門報(bào)告情況，落實(shí)消毒隔離制度。（二）疫情報(bào)告管理組：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集院感病例信息和上報(bào)院感暴發(fā)疫情。（三）各部門在感染暴發(fā)應(yīng)急處置中的職責(zé)：1、醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)院感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，包括診斷、治療、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)；組織對(duì)高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病人情緒；協(xié)助相關(guān)科室開展調(diào)查與控制。2、護(hù)理部：協(xié)助開展醫(yī)院感染病例暴發(fā)調(diào)查與控制，調(diào)配護(hù)理人員落實(shí)消毒隔離措施、參與救治護(hù)理及感染病人轉(zhuǎn)診后的終末消毒護(hù)理工作。3、微生物室：負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本采集、檢測(cè)，及時(shí)做好病原學(xué)檢查工作。4、院感科：協(xié)助公共衛(wèi)生科做好流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)個(gè)人防護(hù)措施、消毒隔離措施落實(shí)，必要時(shí)采集標(biāo)本，按相關(guān)要求向?qū)俚丶部刂行暮褪行l(wèi)生行政部門報(bào)告感染暴發(fā)情況，負(fù)責(zé)感染病例信息收集、整理，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)評(píng)估報(bào)告等工作。5、門診部：負(fù)責(zé)患者門診檢查時(shí)的消毒隔離措施落實(shí)，公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)傳染病疫情流行病學(xué)調(diào)查及上報(bào)。6、藥劑科、總務(wù)科、保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)所需藥品、設(shè)備、器材、設(shè)施、防護(hù)用品、消毒藥械儲(chǔ)備、警戒等保障工作。II、預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)的措施1、各科室認(rèn)真開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)感染流行暴發(fā)隱患，及時(shí)采取控制措施，做好“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”。2、臨床醫(yī)生及時(shí)識(shí)別感染、醫(yī)院感染、感染暴發(fā)，治療使用抗菌藥物前送檢標(biāo)本，掌握合理使用抗菌藥物原則。3、檢驗(yàn)科微生物室，每季度對(duì)檢出病原體進(jìn)行分析，如短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)病原體聚集現(xiàn)象，及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）通知醫(yī)院感染管理科及臨床科室。如遇公休或其它特殊原因，應(yīng)報(bào)院總值班，由院總值班通知院感辦，院感辦報(bào)告分管院長(zhǎng)。4、各科室加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，各職能科室加強(qiáng)監(jiān)管。5、加強(qiáng)醫(yī)源性感染因素監(jiān)測(cè)分析，做好消毒滅菌與隔離。6、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群醫(yī)院感染預(yù)防控制管理及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7、醫(yī)院感染管理科在病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、三管一部位監(jiān)測(cè)、血液透析監(jiān)測(cè)等基礎(chǔ)上，定期分析監(jiān)測(cè)資料；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有感染暴發(fā)跡象時(shí)，向感控委員會(huì)報(bào)告，組織專家進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)查、分析、研究。8、醫(yī)院感染管理科根據(jù)分析核查結(jié)果，向醫(yī)務(wù)部、臨床科室、護(hù)理部、藥學(xué)部及總務(wù)科通報(bào)，以利于及時(shí)采取應(yīng)急處置措施。9、醫(yī)院感染管理科及各科室加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和能力。III、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告（一）院內(nèi)報(bào)告程序1、各科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)立即通知本科室質(zhì)控小組，由科室負(fù)責(zé)人及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；醫(yī)院感染管理科立即進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)信息核查。核實(shí)后立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào)再由分管院長(zhǎng)上報(bào)院長(zhǎng)。2、遇到特殊情況，可直接上報(bào)院長(zhǎng)。3、分管院長(zhǎng)接到報(bào)告后，召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，啟動(dòng)感染暴發(fā)處置預(yù)案，做出初步評(píng)價(jià)，由院長(zhǎng)討論決定后上報(bào)市衛(wèi)健委。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告具體時(shí)間要求1、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情況時(shí)于12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)健委及疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。2、發(fā)生以下情形時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)健委報(bào)告及疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。3、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，除院感辦按感染暴發(fā)程序報(bào)告外，門診辦預(yù)防保健科按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，并做好轉(zhuǎn)診及終末消毒工作。IV、醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施1、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)確定應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)。由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮、調(diào)度相關(guān)科室及工作人員；遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的基本原則，及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)消毒隔離指導(dǎo)。臨床科室積極救治，查找感染原因，配合調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、控制感染源：對(duì)醫(yī)院感染病人、可疑傳染源（包括密切接觸者、環(huán)境、物品等）進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)采樣后，對(duì)病人和疑似病人應(yīng)及時(shí)隔離，積極做好儀器、物表、空氣的清潔消毒和診治工作。法定傳染病患者及時(shí)組織轉(zhuǎn)診并做好終末消毒處置工作。3、切斷感染途徑：確定感染途徑（如接觸物品、水、空氣、飛沫、食物、血液、血制品、藥品、藥液、診療器械等），采取相應(yīng)的控制措施。4、保護(hù)易感人群：積極采取相應(yīng)措施，切實(shí)保護(hù)易感人群，控制感染和再次傳播，必要時(shí)暫停收治新病人。5、嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員在加強(qiáng)消毒隔離同時(shí)，主動(dòng)采取自身職業(yè)防護(hù)措施。V、責(zé)任追究醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置工作實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。1、領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，醫(yī)院感染管理科及時(shí)定義感染病例、繪制三間分布圖，及時(shí)部署防控措施，按要求上報(bào)市衛(wèi)健委和市疾控中心。院長(zhǎng)為醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理的主要責(zé)任人，分管副院長(zhǎng)為直接責(zé)任人，醫(yī)院感染管理科為報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)的直接責(zé)任人，門診辦為報(bào)告?zhèn)魅静〉闹苯迂?zé)任人。2、各科室上報(bào)醫(yī)院感染病例，科主任為報(bào)告本科感染暴發(fā)和防控的主要責(zé)任人。主管醫(yī)生為直接責(zé)任人。3、科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)院感染不得瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)。若因?yàn)椴m報(bào)、緩報(bào)及漏報(bào)而導(dǎo)致院感暴發(fā)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》第六章《罰則》規(guī)定，承擔(dān)主要責(zé)任人和直接責(zé)任人的法律責(zé)任。4、各臨床科室要對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、處置工作予以配合，不得拒絕、阻礙，不得提供虛假材料。相關(guān)科室要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。如發(fā)生阻礙、推諉處置的現(xiàn)象，除按院內(nèi)相關(guān)規(guī)定處置外，還要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。VI、預(yù)案修訂、啟動(dòng)與終止1、預(yù)案由醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組制定，并根據(jù)有關(guān)法規(guī)適時(shí)修訂、補(bǔ)充。2、預(yù)案啟動(dòng)與終止，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織人員調(diào)查分析，確認(rèn)有醫(yī)院感染暴發(fā)危險(xiǎn)，方可啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案的終止，感染危險(xiǎn)因素消除，或末例病人發(fā)病后的兩個(gè)平均潛伏期內(nèi)無(wú)新發(fā)病例發(fā)生，由領(lǐng)導(dǎo)小組決定終止。參考文獻(xiàn)[1]衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)