慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點無禁忌癥時服阿司匹林75—300mg/日無禁忌癥時不管有無心肌梗死可應用?-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應用血管緊張素轉換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L,可用他汀類調脂藥物第一頁，共三十一頁。慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛假設?-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術、經皮冠脈血管成形術或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標值第二頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠狀動脈綜合征無ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死第三頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征早期危險分層心絞痛病癥、體征12導心電圖心肌損傷的生化標記物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶〕高敏C反響蛋白其他炎癥指標第四頁，共三十一頁。發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險程度評估：低危：無靜息痛和夜間痛心電圖正常或無變化高危：持續(xù)胸痛>20分鐘肺水腫，心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、低血壓、ST段動態(tài)改變≥1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反響蛋白顯著升高提示預后較差糖尿病患者胸痛病癥常不明顯，甚至無病癥，但病理改變嚴重，都屬于中危或高危病人急性冠狀動脈綜合征第五頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理：缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注?-阻滯劑，進行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服血管緊張素轉換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者

血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素

第六頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征經皮冠脈形成術及冠脈搭橋術的選擇：糖尿病患者多屬高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術假設為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經皮冠脈形成術第七頁，共三十一頁。糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的

處理特點有溶栓適應證時較非糖尿病患者得益更大首次經皮冠脈形成術成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預后較非糖尿病差2支或3支冠狀動脈病變更多項選擇用冠脈搭橋術阿斯匹林、?-阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑的應用均較非糖尿病病人得益大第八頁，共三十一頁。〔四〕糖尿病合并腦血管病第九頁，共三十一頁。腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管病：腦出血、蛛網膜下腔出血等缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病第十頁，共三十一頁。糖尿病合并腦血管病的特點腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復發(fā)率較高，病情恢復慢第十一頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應激反響還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價值實驗室和特殊檢查包括腦部CT〔必要時腦MRI〕、心電圖、血生化、全血計數(shù)、凝血工程檢查等第十二頁，共三十一頁。急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時第十三頁，共三十一頁。早期治療對重癥患者注意監(jiān)護，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持對高血壓的處理應謹慎，防止使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時以內，符合溶栓適應證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預防腦卒中復發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質激素治療缺血性卒中引起的腦水腫第十四頁，共三十一頁。早期治療對高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結果報告之前，防止使用含糖液血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖理想的目標是使血糖控制在＜16.6mmol/L，一般認為應將血糖控制在理想水平治療時注意監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，防止血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生第十五頁，共三十一頁。頸動脈狹窄時的血壓調控SBP,mmHG狹窄分組<130130-149150-169≥170雙側《70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側≥70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03雙側≥70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P<0.0010.0010.950.770123456雙側《70%單側≥70%雙側≥70%<130130-149150-169<=170mmhg第十六頁，共三十一頁。糖尿病腦卒中防治原那么循證醫(yī)學的結果說明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖—根底：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險因素的防治嚴格控制血壓-益處可能更大頸動脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生抗血小板功能藥物的應用調整生活方式合理體重戒煙第十七頁，共三十一頁。〔五〕糖尿病眼病第十八頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)以下病變角膜異常虹膜新生血管視神經病變青光眼白內障第十九頁，共三十一頁。糖尿病視網膜病變分型背景型：輕度：出血點和微動脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網膜內微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網膜局部毛細血管無灌注區(qū)累及多個象限增殖型：出現(xiàn)視網膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網膜增厚，水腫區(qū)內有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫第二十頁，共三十一頁。糖尿病視網膜病變早期圖第二十一頁，共三十一頁。糖尿病視網膜病變

硬性滲出與無灌注區(qū)第二十二頁，共三十一頁。糖尿病視網膜病變熒光圖第二十三頁，共三十一頁。治療治療目標：最大限度地降低糖尿病視網膜病變導致的失明和視力損傷制定隨診方案：按視網膜病變程度制定隨診方案

第二十四頁，共三十一頁。治療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個視盤直徑范圍內的視網膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500

范圍視網膜水腫出現(xiàn)在中心凹500

范圍第二十五頁，共三十一頁。治療糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療適應癥不吸收的玻璃體積血牽引性視網膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網膜脫離進行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導的青光眼黃斑前致密的出血等第二十六頁，共三十一頁。治療糖尿病患者的白內障手術白內障手術后糖尿病視網膜病變進展加快，建議對白內障手術前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網膜病變時，先進行全視網膜光凝治療如果晶體混濁嚴重，白內障術后第二天應檢查眼底，假設存在黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網膜病變時，行全視網膜光凝治療第二十七頁，共三十一頁。采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網