第一章康復評估學總論一、基本概念（一）定義康復評估是搜集評估對象的病史和有關資料，并藉此制定出合適的康復治療方案、評估治療效果和預測預后功能等。康復評估學是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫學學科。（二）康復評估的作用與目的（1）運用多種量表使評估措施原則化，也使某些檢測措施簡化，并使內容規范、目的明確、易于掌握。臨床康復決策過程：評估——確定目的——制定治療措施——實行——評估療效——修改治療方案。（二）康復評估的作用與目的（2）掌握障礙狀況：如檢查障礙的部位、性質及其嚴重程度，以及障礙對患者個人生活和社會生活的參與所導致的影響。設定康復目的：為此需尋找和分析阻礙患者重返社會和重返家庭的詳細原因。例如關節活動度受限、肌力低下或平衡和運動協調功能障礙；心理狀態、社會影響也也許為其原因。（二）康復評估的作用與目的（3）制定治療和訓練方案：如選擇合適訓練手段以增進功能恢復，或考慮怎樣進行自身功能代償和研究應用輪椅、支具或其他輔助器具進行補救以增進功能和能力的詳細措施。判斷不一樣治療措施的效果：患者的狀況千差萬別，需要我們不停探索新的更有效的治療措施。為了比較它們的療效差異，必須用客觀、統一的原則去衡量。協助判斷預后：對預后的判斷可予以患者及其家眷心理準備，可使制定的治療計劃更合理。如Barthel指數低于20的中風患者治療意義不大，因其多將死亡；而高于80者多將自愈，不必特殊治療。（三）康復評估的內容（概1）康復評估的措施必須原則化、定量化，具有可反復性，只有這樣才能保證每次康復評估的成果具有科學性、對的性、可靠性和可比性。康復評估一般分為初期評估、中期評估和末期評估三種。初期評估：初期評估是在制定康復治療計劃、建立康復目的和開始康復治療前的第一次評估，重要是掌握功能狀況和存在的問題，判斷障礙程度、康復潛力和預后，為制定康復治療計劃提供可靠的根據。中期評估：中期評估是在患者通過一段時間的康復治療后所進行的評估，重要是理解治療后功能的變化狀況，并分析其原因，為修改康復治療計劃提供根據。末期評估：末期評估是康復治療結束時或出院前的評估，理解患者總的功能狀況，評估治療效果，提出深入康復處理或重返社會的提議。（三）康復評估的內容（概2）康復評估是評估患者的軀體、精神、言語和社會功能，其內容重要包括①軀體方面：上肢，下肢（包括步態），關節，肌肉（含痙攣），脊柱與脊髓，協調與平衡，感覺與知覺（含疼痛、失用癥、失認癥），反射，平常生活活動能力，呼吸系統功能，循環系統功能，泌尿系統功能，性功能等；②精神方面：智力測驗，性格測驗，情緒測驗，神經心理測驗；③言語方面：失語癥檢查，構音障礙檢查，言語失用檢查，言語錯亂檢查，癡呆性失語檢查；④社會方面：社會活動能力，就業能力，生存質量等。（四）康復評估的工作內容（1）康復評估概論：掌握康復評估的定義和不一樣步期康復評估的任務及其注意事項，理解康復評估的措施和過程，純熟掌握康復治療計劃的制定措施。人體發育評估：掌握生長發育的規律，熟悉小朋友感覺、運動、語言和心剪發育的特點，純熟掌握小朋友軀體發育水平評估表、小朋友智力和社會行為發育水平評估表。能獨立操作常用的神經反射檢查，并理解其臨床意義。人體形態評估：理解人體的正常姿勢，熟悉常見異常姿勢的評估措施及其臨床意義，并能明確導致姿勢異常的常見原因。掌握肢體和殘端圍度、長度的測量措施。感覺評估：理解常見的感覺障礙，掌握淺感覺、深感覺和復合感覺的檢查措施。（四）康復評估的工作內容（2）肌力評估：理解肌力評估的常用措施，掌握軀干、上肢和下肢重要肌肉的手法檢查。關節活動度評估：理解關節活動度異常的常見原因和測量關節活動度的原則及其常用的工具，掌握重要關節的測量措施。平衡功能評估：理解人體正常的三種平衡狀態及其反應形式，熟悉常用的評估措施。協調功能評估：理解協調功能障礙的常見體現，熟悉常用的評估措施。疼痛評估：理解急性疼痛和慢性疼痛的區別，熟悉疼痛評估的常用措施。步態評估：掌握正常步態的特點，熟悉常見的異常步態及其臨床體現，理解步態檢查的常用措施。（四）康復評估的工作內容（3）心功能評估：熟悉常用的運動試驗及其臨床意義。肺功能評估：掌握肺功能測定的常用指標，理解肺功能障礙評估的臨床意義。偏癱患者運動功能評估：掌握偏癱患者的異常運動模式，熟悉對偏癱患者運動功能評估的重要措施，如Brunnstrom評估法、Fugl-Meyer評估法、Carr-Shepherd評估法和上田敏評估法等。言語語言功能評估：注意言語和語言概念的區別，掌握對言語語言障礙常見種類與性質的判斷，理解失語癥及其檢查措施、構音障礙及其檢查措施。心理評估：理解傷殘發生后的心理變化過程，熟悉智力測量、情緒測量、人格測量和臨床神經心理測量的內容和常用措施。（四）康復評估的工作內容（4）認知功能評估：熟悉認知功能障礙常見的臨床體現，理解認知功能障礙常用的評估措施。平常生活活動評估：熟悉平常生活活動評估的內容，重點掌握Barthel指數和FIM的評估措施，理解Katz指數、Kenny指數和PULSES評估等措施。肌電圖和誘發電位檢測：熟悉肌電圖、神經傳導速度和誘發電位的檢測及其臨床意義。二、康復評估的措施（一）評估措施的分類定性評估：肉眼觀測和問卷調查半定量評估：分為若干個等級或階段定量評估：如Cybex（二）選擇合適的評估手段（1）交談：通過與患者及其家眷的直接接觸，可以理解患者功能障礙何時出現、持續的時間和發展過程以及對平常生活、工作、學習的影響等大量的第一手資料，也可從患者周圍的人那里理解有關的信息。通過交談，還可將治療的方案以及注意事項告訴患者及其家眷，贏得他們的信賴，獲得他們對治療的積極支持和配合。（二）選擇合適的評估手段（2）觀測：除觀測患者的全身狀況外，應著重觀測障礙的部位，既要觀測靜止狀態下的狀況，如坐位、立位等，也要觀測運動時的狀態，如體位轉移過程中的狀況。此外，還應從患者的言談舉止中理解其性格、情緒、智力和社會生活能力等。填表：填表的方式能迅速搜集多種人多方面的資料，也可信訪填表，省時省力。缺陷是填表人對表中的項目常難以用文字全面而精確的體現。檢測：可對患者的功能狀況用統一的原則進行量化，其成果便于比較。（三）對評估措施的評價為實現康復評估目的而使用的措施必須具有實用性和科學性。實用性規定具有臨床價值，輕易為患者接受?？茖W性規定信度、效度好，敏捷度高。它必須滿足如下規定：可靠性：要使評估的成果可靠，必須要有明確的原則，并可以進行反復性評估，規定其有關系數達0.9。有效性：評估的成果應能明確辨別有無障礙及其程度。敏捷性：所用原則應能充足反應病情的進步和治療的效果，增強患者的信心。統一性：為了判斷不一樣治療措施的效果、同一種治療措施在不一樣的醫療單位的使用狀況以及不一樣的治療人員對同一種障礙的處理效果等，需要有統一的量化原則。信度信度：即可靠性，指評估措施的穩定性、可重復性和精確性，包括組內可信度：同一對象不一樣步期反復測定的一致性。組間可信度：多種評估者對同一對象評估的一致性。測試可信度：同一評估措施在不一樣的兩組對象測評成果的一致性。效度效度：即精確性，指測量的真實性和精確性，效度越高，表達測量成果越能顯示出所要測量的對象的特性，包括構造（設想）效度：所設計量表的評估成果與預期的假設與否一致。內容效度：量表中所波及的條目與否可以反應評估的要素，即反應某一主題的程度。有關（效標關聯）效度：同一患者采用所波及的量表評估成果與其他原則量表測定成果的有關性。信度與效度之間的關系信度低，效度不也許高。信度高，效度未必高。效度高，信度也必然高。三、康復評估的流程和實行（一）評估過程的五個要素病史問詢：障礙史是康復病史的關鍵內容觀測：①局部觀測(以障礙部位為中心)；②全身觀測；③靜態觀測(即形態觀測，如觀測姿勢、肢位等狀況)；④動態觀測(即功能觀測，是在活動時進行觀測，如理解步行時與否存在異常步態)。檢測：記錄：分析：將病史和觀測所得，結合檢測成果進行科學的綜合、比較、分析和解釋，也是評估過程中不可忽視的重要方面。（二）評估的實行康復評估的實行目前普遍采用的措施是SOAP法，即：S(subjectivedata主觀資料)：患者個人的主訴材料、癥狀；O(objectivedata客觀資料)：患者的客觀體征和功能體現；A(assessment評估)：對上述資料進行整頓和分析；P(plan計劃)：擬訂處理計劃，包括有關深入檢查、會診、診斷、康復治療和處理等的計劃。制定康復治療計劃前的準備（1）確定患者功能障礙的種類和重要的障礙狀況通過康復評估可理解患者的功能障礙是屬于軀體性、精神性、言語性、社會性、混合性中的哪一種？何者為主？何者為次？從而分清主次，有針對性地決定采用何種康復治療措施。確定患者功能障礙的程度對于患者功能障礙不僅應理解其種類，還應判斷其程度?；颊吖δ苷系K的嚴重程度，常以其獨立程度的受損為原則。一般獨立程度分為四級：①完全獨立；②大部分獨立（小部分依賴），需小量協助；③大部分依賴（小部分獨立），需大量協助；④完全依賴。制定康復治療計劃前的準備（2）判斷患者的代償能力在康復醫療工作中，我們不僅應理解患者功能障礙狀況，懂得其喪失了什么功能，更應當理解其代償能力怎樣，還殘存什么功能，能發揮多大的代償能力，怎樣運用這些殘存的功能去發揮代償作用，提高患者的生活和社會適應能力。如對截癱患者，我們不僅應理解其下肢癱瘓狀況，也應理解其上肢代償能力狀況，以便制定出訓練計劃，運用上肢功能去代償下肢的功能障礙。確定康復治療目的對患者功能障礙的種類、嚴重程度和重要功能障礙有了對的全面的理解后來，治療的重點即可明確，通過康復治療和訓練，預期使患者的功能障礙恢復到何種水平？這種水平即是治療需要抵達的目的。最基本的指標是患者的生活自理能力的恢復水平。另一方面是對家庭及社會的適應能力恢復程度等。（三）制定康復治療計劃（1）1）建立治療目的：(1)建立治療目的的根據：處理每一種問題，都應當有一種目的。目的應建立在①在評估中發現的問題；②心理狀況，如患者對問題、目的和性格的調整和適應；③社會經濟和文化背景以及個人的但愿；④家庭護理、身體和情緒環境、家庭反應、合作和責任；⑤患者的職業計劃和目的。(2)治療目的的構成：治療目的包括長期目的和短期目的。一種將要實行的目的應包括①有可測量的成果；②使用品體的檢查；③但愿實現這一目的的時間。(3)長期目的：這個目的是在康復結束時所期望的功能活動水平，要用常用的功能性術語來描述。(4)短期目的：常被稱之為行為的目的。一種長期目的可提成許多小的構成部分，需要多項技能，短期目的就是反應這些技能的完畢狀況，在指導決策的過程中是有協助的。它常是在治療1-3周內也許處理的問題，可以根據康復治療的不一樣階段進行調整。下肢功能下肢的功能是兩側的步行運動，可根據假肢和支具的有無和種類設定不一樣的目的：Ⅰ不能步行：可分為臥床不起、靠物坐位和獨立坐位三種目的；Ⅱ能乘輪椅，自己驅動；Ⅲ在平行杠內起立，步行；Ⅳ用拐杖步行：根據能否立起，可區別有無實用意義；Ⅴ用手杖步行：分有輔助和完全獨立兩種；Ⅵ無手杖步行：分有輔助和完全獨立兩種。行走功能的描述Ⅰ小區功能性行走：規定到達：終日穿戴支具并能耐受；能自己上下樓；能獨立進行平常生活活動；能持續行走900米左右。Ⅱ家庭功能性行走：只能完畢上述前3項活動，但持續行走不能到達900米。Ⅲ治療性行走：上述4項活動均不能到達，但可以借助支具進行短暫步行。這種步行有助于改善患者的心理狀態，減少褥瘡的發生機會，減少發生骨質疏松的機會或程度，改善肌肉的血液循環，減輕肌肉萎縮，增進排尿排便，減少對他人的依賴性等，因此，具有治療價值。上肢功能重要是手功能，手的功能高度分化，要左右分別制定目的，中風患者可大體鑒定為實用手、輔助手和失用手。完全失用手：不能積極或被動地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推進，但可以用上臂、前臂或軀干固定物品。候補輔助手：呈握拳狀態的手指可被動地使其張開且可以握物體；桌上的物體被動地掛在手指上，可以拉到靠近身體并使其固定于腹部與桌子之間；依托自己的力量或用健側手可將放在桌上的手向下壓。輔助手：不是實用手，但靠自己的力量可以抓東西，固定和放開物體。實用手：就右利者而言,左手在吃飯時雖然不集中注意力也能端端正正地拿飯碗，右手在吃飯時，匙、叉、筷子可以較正常的使用，可以寫出能識別的字。左利者相反。整體功能對于偏癱、脊髓損傷、慢性類風濕性關節炎患者兩側上下肢同步障礙，常用平常生活活動分階段制定目的：Ⅰ要全面輔助；Ⅱ要部分輔助；Ⅲ能完全獨立完畢。勞動能力除平常生活活動以外，最佳還應預測勞動能力：Ⅰ恢復原職；Ⅱ恢復工作，變化原職；Ⅲ變化職業，可勞動；Ⅳ協助家