骨質(zhì)疏松性疼痛中西醫(yī)結(jié)合管理方案專家共識(shí)2025該共識(shí)旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生綜合管理骨質(zhì)疏松性疼痛。結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，提出個(gè)體化治療方案，目標(biāo)是緩解疼痛、改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)涵蓋診斷、評(píng)估方法、治療、護(hù)理康復(fù)等內(nèi)容。推薦中西醫(yī)結(jié)合的綜合管理策略，西醫(yī)以抗骨質(zhì)疏松藥物和鎮(zhèn)痛藥物為主，中醫(yī)采用中藥、針灸、推拿等療法，注重調(diào)理氣血、補(bǔ)腎壯骨。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理和患者教育的重要性，通過(guò)生活方式干預(yù)、定期隨訪和心理支持，提升患者依從性，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中西醫(yī)結(jié)合管理方案為患者提供全面和個(gè)性化的治療選擇。骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)疼痛在全球范圍內(nèi)日益普遍。據(jù)2018年《中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》顯示，骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)疼痛影響著約2億人，尤其是50歲以上的女性。中國(guó)50歲以上人群的患病率約為19.2%,其中女性為32.1%。骨質(zhì)疏松性疼痛對(duì)老年人生活質(zhì)量影響顯著,約48%的患者報(bào)告有慢性疼痛癥狀。農(nóng)村地區(qū)在診斷和治療方面落后于城市。慢性疼痛限制了患者的日常活動(dòng)，影響睡眠，還可能引起焦慮和抑郁等情緒問(wèn)題，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期疼痛可能導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏，加劇疼痛感知，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療在管理骨質(zhì)疏松性疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)，能改善骨密度、預(yù)防骨折或再骨折，并緩解疼痛，但骨質(zhì)疏松性疼痛的成因和管理尚未形成共識(shí)。為提升治療效果和推動(dòng)科研發(fā)展，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)組織定義與分類抑郁，且需要長(zhǎng)期照護(hù)，極大影響了生活質(zhì)量2。(1)急性疼痛：骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生于任何部(2)慢性疼痛：骨質(zhì)疏松患者可能會(huì)經(jīng)歷慢性疼痛，這種疼痛可能持(3)神經(jīng)性疼痛：慢性疼痛隨著時(shí)間的推移會(huì)在骨骼未愈合區(qū)域有神2、骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床表現(xiàn)(1)癥狀：骨質(zhì)疏松癥患者可表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身疼痛，夜間(2)體征：在體格檢查中，腰痛患者通常會(huì)在胸背或腰背部棘突處表病因與發(fā)病機(jī)制(1)骨量流失與微骨折：(2)肌肉與軟組織損傷：骨質(zhì)疏松患者常伴有肌少癥的發(fā)生6,肌骨系統(tǒng)的持續(xù)退行性變化，往往會(huì)造成椎旁肌肉張力異常、椎間盤(pán)及脊柱周圍軟組織退變等病理改變，引發(fā)腰背部慢性、復(fù)雜性、疼痛信號(hào)。炎性微環(huán)境隨著機(jī)體衰老增多，巨噬細(xì)胞通過(guò)分泌或激活T細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子，增加骨吸收并導(dǎo)致骨骼炎性疼痛7。骨質(zhì)疏松患者疼痛等不典型癥狀8。(4)心理情緒因素：抑郁癥和慢性疼痛之間存在著顯著的相關(guān)性，在環(huán)路和化學(xué)遞質(zhì)，該區(qū)域同時(shí)控制著人的情緒和感知的痛閾?。焦慮、分泌氫離子三磷酸腺苷轉(zhuǎn)運(yùn)酶將H轉(zhuǎn)運(yùn)到骨表面，通過(guò)局部炎癥反應(yīng)主要為表達(dá)原肌球蛋白受體激酶A(TrkA+)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的神經(jīng)纖維，少部分為有髓纖維(Aδ)和無(wú)髓纖維(C)所支配11。骨骼系統(tǒng)的感覺(jué)神經(jīng)末梢表達(dá)TrkA,而當(dāng)骨骼系統(tǒng)發(fā)生損傷(3)中樞致敏：中樞致敏是由于持續(xù)的傷害感受器輸入，它可以觸發(fā)酸受體(AMPA)的激活引起細(xì)胞膜和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)診斷與鑒別診斷家共識(shí)(2024版)》及《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022版)》,(1)在確診骨質(zhì)疏松癥或符合骨質(zhì)疏松高危人群(如絕經(jīng)后女性、≥65歲男性、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用史等)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下特征性疼痛急性疼痛。突發(fā)劇烈疼痛伴活動(dòng)障礙，符合骨質(zhì)疏松性骨折(如椎體壓縮性骨折)的典型表現(xiàn)(如翻身痛、強(qiáng)迫體位)。(2)發(fā)生椎體、髖部等脆性骨折者，無(wú)論骨密度檢測(cè)結(jié)果如何，若骨(3)通過(guò)病史、體征及必要檢查排除腰椎退行性疾病、神經(jīng)根壓迫、2、鑒別診斷對(duì)于以腰背痛為主的老年患者需要與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤(pán)突出癥、響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等)、自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)、影相鑒別。發(fā)生骨折的老年患者則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾病(如惡性腫瘤致骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等)進(jìn)行鑒別。3、疼痛評(píng)估對(duì)于可能無(wú)法提供口述的疼痛病史，則應(yīng)尋(如激動(dòng)、煩躁、焦躁不安等評(píng)估其疼痛)。同時(shí)由于老年患者常常合以及所用的鎮(zhèn)痛藥物和劑量等。見(jiàn)表1。表1常用疼痛評(píng)估工具的選擇常用疼痛評(píng)估量表視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(N表(VDS)、面部表情疼痛量表(FPS)、簡(jiǎn)明疼痛量表(BPI)以及McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)神經(jīng)病理性疼痛IDpain量表和DN4量表(DN4)合并認(rèn)知功能障礙或者精癥疼痛評(píng)估量表(PAINAD)、Abbey疼痛評(píng)估量表(Abbey-PS)、中西醫(yī)結(jié)合治療原則中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性疼痛是治療理念、方法和預(yù)防的深度融合，是將中醫(yī)整體觀念和西醫(yī)微觀病理認(rèn)識(shí)整合一體根據(jù)患者情況，綜合運(yùn)用中醫(yī)辨證和西醫(yī)診斷，制定全面、個(gè)性化、有效的治療方案。(2)目標(biāo)：中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性疼痛，旨在合理運(yùn)用西醫(yī)診療技術(shù)和中醫(yī)特色療法，有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性疼痛，治療中既關(guān)注局部病變，又整體調(diào)理身體機(jī)能，可提高診治效果。具體包括迅速緩解疼痛、改善骨質(zhì)量、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)、提高生存質(zhì)量等方面。2、中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)分析中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松性疼痛在提高鎮(zhèn)痛效果、降低復(fù)發(fā)率、減少不良反應(yīng)等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。(1)中西藥聯(lián)用的優(yōu)勢(shì)分析：中藥與西藥聯(lián)合使用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。西藥快速止痛，中藥調(diào)和氣血，改善整體狀態(tài)，鞏固療效。中西醫(yī)結(jié)合在改善骨密度、緩解疼痛方面優(yōu)于單一治療，且中醫(yī)辨證論治可減輕西藥部分副作用。(2)中醫(yī)特色療法與西醫(yī)物理治療協(xié)同作用的優(yōu)勢(shì)分析：物理治療與針灸推拿協(xié)同作用，更有利于改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。(3)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合的協(xié)同作用的優(yōu)勢(shì)分析：為患者制定運(yùn)動(dòng)(4)預(yù)防方面的中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)分析：中西醫(yī)結(jié)合在預(yù)防骨質(zhì)疏松病率[18-19。藥物治療(1)抗骨質(zhì)疏松類藥物：活性維生素D及其類似物、雙膦酸鹽、降鈣素類似物、維生素K2類、鍶鹽。見(jiàn)表2。表2抗骨質(zhì)疏松藥物刺激，緩解骨質(zhì)疏松疼痛代表藥物：阿侖膦酸鈉降鈣素類用。使用依降鈣素2～3針(20U)/周，聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物可快速緩解骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛代表藥物：依降鈣素雌激素類及素受體調(diào)節(jié)劑甲狀旁腺激素類似物代表藥物：戊酸雌二醇(雌激素類)、雷洛昔芬(SERM)結(jié)構(gòu)，緩解疼痛代表藥物：特立帕肽RANKL抑制劑作用機(jī)制：特異性結(jié)合RANKL,抑制破骨細(xì)胞形成收，對(duì)腎功能無(wú)影響，改善骨骼和關(guān)節(jié)疼痛效果明顯代表藥物：地舒單抗的微損傷和微骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕疼痛(2)鎮(zhèn)痛類藥物：非甾體抗炎藥、阿片類藥物、抗癲癇藥、外用消炎鎮(zhèn)痛藥物。見(jiàn)表3。表3鎮(zhèn)痛類藥物非甾體抗炎作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素藥代表藥物：布洛芬阿片類藥物作用機(jī)制：作用于中樞阿片受體，抑制P物質(zhì)釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用代表藥物：曲馬多作用機(jī)制：可調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減少神外用消炎鎮(zhèn)作用機(jī)制：主要通過(guò)皮膚滲透，作用于局部疼痛部位，抑制COX活性，減少麻醉作用，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)代表藥物：布洛芬乳膏等表4辨證分型及治則主要表現(xiàn)治則肝腎陰經(jīng)少經(jīng)絕，舌紅少津，少苔，脈沉細(xì)數(shù)左歸飲(丸)、六味地黃丸、仙靈骨葆膠囊、人工虎骨如鼓，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱或沉遲溫補(bǔ)脾右歸飲(丸)、金匱腎氣丸、淫羊藿提取物、中藥骨碎補(bǔ)總黃酮制劑、骨疏康膠囊等腎虛血非藥物治療1、物理治療表5常用物理治療方法作用機(jī)制松治療儀)多波段光譜療法電容電阻式能量傳輸方法(TECAR治療)低頻脈沖電磁場(chǎng)是指頻率為1～100Hz,峰值磁場(chǎng)<10mT的低頻、低強(qiáng)度磁場(chǎng)多波段光譜治療儀是由半導(dǎo)體窄譜光源產(chǎn)生的310nm中波紫外線、630nm紅外線、940nm遠(yuǎn)紅外線光治療儀應(yīng)用波長(zhǎng)1～10m,頻率30～300MHz的超高頻電場(chǎng)作用于人體治療疾病的方法叫超短波療法利用波長(zhǎng)為1mm至1m、頻率30～30萬(wàn)MHz的電磁振利用超聲波治療疾病的方法稱為超聲療法處進(jìn)行治療的一種技術(shù)2、心理治療4、手術(shù)治療(1)核心心理治療方法：包括認(rèn)知行為療法(CBT)、正念減壓療法(2)輔助干預(yù)措施：包括心理教育、放松訓(xùn)練、生物反饋治療。(3)社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建：包括家庭干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)。(4)多學(xué)科協(xié)作模式。(5)個(gè)體化與評(píng)估調(diào)整。(6)長(zhǎng)期管理策略。3、康復(fù)與護(hù)理(1)康復(fù)目標(biāo)：疼痛緩解，肌力強(qiáng)化，平衡改善，生活質(zhì)量提升。(2)康復(fù)措施：物理療法、康復(fù)鍛煉、生活方式調(diào)整、中醫(yī)調(diào)理。(3)康復(fù)評(píng)估與調(diào)整：疼痛評(píng)估、功能評(píng)估、骨密度監(jiān)測(cè)、中醫(yī)體質(zhì)(4)執(zhí)行注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)安全、藥物監(jiān)測(cè)、個(gè)體化調(diào)整。(1)椎體骨折，主要治法包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)以及開(kāi)放手術(shù)(骨折復(fù)位、神經(jīng)減壓、釘?shù)缽?qiáng)化、椎體強(qiáng)化、截骨矯形、固定融合等)。(2)髖部骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。可視情況行(3)橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)周圍骨折，可根詳細(xì)的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥參考《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2022年版)》。多學(xué)科協(xié)作1、全面的病情評(píng)估與診斷(表6)表6多學(xué)科協(xié)作范疇內(nèi)科強(qiáng)化治療內(nèi)科共病營(yíng)養(yǎng)科心理科2、綜合治療方案的制定與實(shí)施效治療。從性。宜教與預(yù)防1、宜教我國(guó)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知率及治療率都非常低21,提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)和理解有助于提升依從性。對(duì)于骨質(zhì)疏松藥品知識(shí)的了解，有助于提的骨質(zhì)疏松知識(shí)，能夠改善受眾的骨骼健康狀況23,從而改善受眾的疼骨質(zhì)疏松的宣教應(yīng)涵蓋骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)知識(shí)以及由其引起的疼痛。應(yīng)盡可能地使患者對(duì)骨質(zhì)疏松及其疼痛有充分地認(rèn)識(shí)和理解，以便患者能夠全面參與骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，與醫(yī)護(hù)人員合作，保護(hù)自己的骨骼健康。建立反饋機(jī)制、培養(yǎng)長(zhǎng)期關(guān)系。2、預(yù)防預(yù)防骨質(zhì)疏松及其引發(fā)的疼痛涉及兩個(gè)方面：一是防止骨質(zhì)疏松本身，二是防止由此引起的疼痛。一旦確診為骨質(zhì)疏松，重點(diǎn)應(yīng)放在防止骨折上。預(yù)防措施包括：①增加骨密度峰值：通常在30～35歲達(dá)到骨密度的最高點(diǎn)，因此青少年時(shí)期是關(guān)鍵期，需要保證營(yíng)養(yǎng)均衡、適度曬太陽(yáng)和進(jìn)行體育鍛煉。②減緩骨質(zhì)流失：保持健康的生活習(xí)慣是關(guān)鍵，要確保攝入足夠的鈣質(zhì)，補(bǔ)充維生素D,并保證適量的陽(yáng)光，同時(shí)適時(shí)使用藥物來(lái)減緩骨質(zhì)流失。管理原則骨質(zhì)疏松性疼痛可能與骨代謝、肌骨結(jié)構(gòu)、感覺(jué)、情感和認(rèn)知等方面的變化有關(guān)。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，初級(jí)目標(biāo)為避免發(fā)生第一次骨折，跌倒是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1、管理目標(biāo)(1)緩解疼痛：減輕患者急慢性疼痛，改善日常活動(dòng)能力。(2)預(yù)防骨折：降低跌倒和脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)，延緩骨量流失。(3)改善功能與生活質(zhì)量：恢復(fù)患者獨(dú)立生活能力，減少心理負(fù)擔(dān)。(4)長(zhǎng)期管理：通過(guò)綜合干預(yù)延緩疾病進(jìn)展，提升治療依從性。2、管理原則(1)分層次治療：根據(jù)疼痛程度和骨折風(fēng)險(xiǎn)分層制定方案。(2)多學(xué)科協(xié)作：結(jié)合骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科團(tuán)(3)個(gè)體化方案：依據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、骨密度、疼痛原因調(diào)整治療。(4)藥物與非藥物結(jié)合：鎮(zhèn)痛與抗骨質(zhì)疏松治療并行，聯(lián)合康復(fù)及生活方式干預(yù)。(5)動(dòng)態(tài)調(diào)整：定期評(píng)估療效和安全性，及時(shí)優(yōu)化方案。3、管理流程(1)病史采集：疼痛特點(diǎn)、骨折史、家族史、用藥史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。(3)診斷與分層：明確診斷，評(píng)估疼痛程度和骨折風(fēng)險(xiǎn)。(4)制定個(gè)體化方案：鎮(zhèn)痛藥物+抗骨質(zhì)疏松藥物+非藥物干預(yù)組合。(5)治療實(shí)施與教育：指導(dǎo)藥物正確使用，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及跌倒預(yù)防宣教與預(yù)防非藥物治療鎮(zhèn)痛類物理治療心理治療其他原因疼痛抗骨質(zhì)疏松類藥物治療手術(shù)治療(1)隨訪頻率：常規(guī)每3～6個(gè)月完善骨代謝檢測(cè)指標(biāo)復(fù)查，每12個(gè)月復(fù)查骨密度、胸腰椎X線。(2)評(píng)估內(nèi)容：疼痛控制、藥物安全性、骨代謝指標(biāo)、骨密度監(jiān)測(cè)。(3)調(diào)整治療方案指征：信息化支持傳統(tǒng)的疼痛管理模式存在效率低、數(shù)據(jù)分散、患者參與度不足等問(wèn)題。信息化技術(shù)的應(yīng)用可以有效解決這些問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛患者的精準(zhǔn)化、(1)提高診療效率：利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者信息的快速采集、分析和共享，提高醫(yī)生診斷和治療效率。(2)優(yōu)化管理流程：建立骨質(zhì)疏(3)促進(jìn)醫(yī)患溝通：搭建醫(yī)患溝通平臺(tái)，方便患者咨詢和反饋，提高患者依從性和滿意度。(4)推動(dòng)數(shù)據(jù)研究：利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，挖掘骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)病規(guī)律和治療方案，為臨床研究和決策提供數(shù)據(jù)支持。2、信息化技術(shù)內(nèi)容(1)開(kāi)發(fā)疼痛管理移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用：疼痛管理類APP的患者端功能應(yīng)包括疼痛評(píng)估、用藥管理、癥狀記錄、健康日記、在線咨詢及健康教育等用藥情況、日常生活情況、疼痛相關(guān)的癥狀等；并可在線咨詢醫(yī)生，獲取疾病知識(shí)和治療方案。疼痛管理類APP的醫(yī)生端應(yīng)包括患者管理、疼痛評(píng)估、治療方案制定和療效評(píng)估等內(nèi)容，醫(yī)生可查看患者基本信息、病史、診斷、治療、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、疼痛評(píng)估結(jié)果等，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的治療方案和療效評(píng)估。(2)建立骨質(zhì)疏松性疼痛患者專病數(shù)據(jù)庫(kù)：①