經導管心臟瓣膜介入手術的麻醉管理2025經導管入路主動脈瓣手術是當代醫學領域最重要的現代化突破之一，也是最具顛覆性的技術之一。21世紀初，首例經導管主動脈瓣植入術 時被視為實驗性手術，其技術演化自20世紀80年代的其他經導管手術。如今，這一技術已取得了顯著進展。有關TAVI以及其他針對二尖項重要的干預措施，2016年接受TAVI手術的患者已超過15萬例，且每年以40%的速度增長。術的對比，接著是中風險和低風險患者的相關證據。在比較TAVI與外如住院時間更短，恢復情況更佳，以及采用現代“極簡TAVI”方法所浸潤，且無需直接麻醉和重癥監護支持。這種方法的接受徹底改變了TAVI的護理方式。該領域變化的速度、設備的發展以及證據的生成都改進。例如，較小口徑輸送系統的開發已被證明可降低主要血管并發癥的發生率。we醫院心胸麻醉、重癥與ECMO科的一篇綜述，對經導管心臟瓣膜介入手術的麻醉管理予以全面綜述。本敘述性綜述旨在總結過去五年中有關主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣經導管介入治療的重要證據，以及對臨床麻醉科醫師的啟示。方法作者對OVIDMEDLINE數據庫進行了有針對性的檢索，檢索詞包d”和“TPVR”。通過標題篩選出相關研究，再通過摘要審查進一步篩選。未納入社論或敘述性綜述。作者還查閱了經導管瓣膜介入技術公司的網站。優先選擇高被引文章和Altmetric得分高(社會影響力大)的研究，同時納入與圍手術期護理相關的內容，并結合了作者的專業知識、臨床經驗和個人觀點進行綜合整理。試驗證據：目前有兩種常用的與患者風險相關的評分系統：美國胸外科醫師協會預測死亡風險評分(SocietyofThoracicSurgeonspredictedriskofmortalityscore,STS)和歐洲心臟手術風險評估這是因為這些評分系統未能考慮如虛弱和解剖結構這樣的特定患者因素，而這些因素可能與手術成敗有關。目前，針對TAVI的新型風險評分(例如PARTNER和FRANCE2)正在研發中，這些評分系統納入了諸如：慢性肺病、簡易精神狀態檢查得分低、嚴重心律失常、透析、年齡大于90歲、非股動脈入路以及肺動脈高壓等因素。有大量高質量的隨機對照研究證據支持在特定患者群體中采用TAVI(表1)。這些研究為國際指南提供了依據，用于推薦主動脈瓣狹在比較TAVI與外科手術時都采用了非劣效性方法和復合結局。這兩種方法學在對支持臨床實踐變革的干預措施進行比較時都存在一些明確可能會認為，制造商從改變主動脈瓣狹窄患者的治療方式中獲益良多。最后，研究的重點大多放在短期死亡率上，而非以患者為中心的結局。因此，還有改進的空間，未來針對此類患者的圍手術期研究應著眼于：術后恢復質量、通過減少手術步驟簡化手術流程、降低麻醉支持需求、減少并發癥，如植入心臟起搏器的需求，以及降低TAVI相關的財務成對于近期的試驗而言，缺乏長期隨訪結果并不令人意外，但仍令人擔憂。作者無法確定TAVI人工瓣膜的再次手術率是否與外科手術相用盡時，可能會產生非常嚴重的后果。外科取出TAVI瓣膜的死亡率很對于主動脈瓣狹窄患者，癥狀的出現是進行干預的觸發因素，此時≤1.0cm2(指數化面積≤0.6cm2/m2),峰值流速≥4m/s,平均壓力梯度≥40mmHg。這種典型的主動脈瓣狹窄被稱為“正常血流、高梯估和治療策略變得復雜。當主動脈瓣瓣口面積估計≤1cm2,但平均壓圖檢查和/或帶有鈣化積分的心臟CT掃描有助于區分反常低流量主動脈瓣狹窄、嚴重低流量低梯度主動脈瓣狹窄和假性重度主動脈瓣狹窄，常對常規心力衰竭治療反應良好。低流量、低梯度主動脈瓣狹窄(平均壓差<40mmHg,主動脈瓣瓣口面積≤1cm2,每搏輸出量指數≤35m1/m2,射血分數<0.50)發生在主動脈瓣口面積減小且左心室肥厚時，高后負荷條件所致。在英國，接受TAVI的患者通常年齡較大，患有嚴重的三葉式主動脈瓣退行性病變和狹窄。然而，患者接術的選擇是需要通過“心臟團隊”權衡利弊來做決策(表3)。麻醉科表3有利于重度癥狀性主動脈瓣狹窄患者接受經導管主動脈瓣植入術(TAVI)或主動脈橙手術的因素。經段動脈入路國難或無法實現·主動脈理環尺寸不適合經導管主動脈瓣置入術(如果這些患者接受外科手術風險也很高，可考慮經其他途徑(顧骨下動脈或心尖途徑)進行經導管主動脈瓣置入術，歐洲指南支持對年齡較大且不適合外科手術(由于手術風險、身體虛弱或解剖因素)的患者采用經股動脈途徑的TAVI。對于無法接受外科手術且不適合經股動脈TAVI的患者，可考慮股動脈以外途徑的TAVI(需要全身麻醉)。對于需要接受血流動力學負荷較大的非心臟手術且有癥狀的患者，經心臟團隊評估后，可優先考慮TAVI。對于可手術TAVI還用于其他適應證，如主動脈瓣反流、二葉式主動脈瓣疾病以及對具體病例考慮這些適應證。從機構角度來看，高容量的TAVI項目與術前準備對于全面的TAVI評估而言，胸部及相關血管的心臟電壓門控CT脈和外周通路血管進行成像，以確定經股動脈TAVI的可行性。T在測量主動脈瓣環尺寸方面比單獨使用化方面不如CT。指南中指出，在進行TAVI前，冠狀動脈可少的，但對于需要進行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的時通過CT成像發現冠狀動脈清晰，則不一定需要進行冠狀動脈造影。如經導管心臟瓣膜介入治療通常在心臟導管室或雜交手術室進行，使2022/2023年共進行了7669例手術，其中25%為緊急手術，94%采用清醒鎮靜，96%為經股動脈路徑實施。擇期手術的中位住院時間為3天。不過，世界各地的實踐情況有所不同，在許多其他國家和中心，在作者機構，首選技術是在操作開始時向股動脈穿刺部位注射5-10ml2%利多卡因。其他方法也同樣有效。該方法可單獨使用，也可術室操作人員實施。在適當監測患者(心電圖、血氧飽和度、無創血壓和呼氣末二氧化碳)的情況下，負荷劑量注射芬太尼(25ug,最大總劑量100ug)和咪達唑侖(0.5mg,最大劑量2mg)。有時，麻醉科全身麻醉可能是計劃中的(非股動脈途徑的經導管主動脈瓣置入術、無法平臥、預計手術難度大、患者選擇以及機構偏好),也可能是計劃外的(卒中、血流動力學不穩定、出血和大血管損傷)。如果是計劃中的全身麻醉，通常在患者清醒時于左臂置入動脈導管和大號(14-家討論，以避開關鍵部位(如股動脈/靜脈)。作者傾向于使用基于丙泊酚的全憑靜脈麻醉、神經肌肉阻滯和氣管插管，并采用適當的技術，據情況考慮進行影像學檢查和機械取栓術。對于順利實施的TAVI24至48小時內出院。在轉診流程開始時就應識別并預計可能影響出院實施計劃外的全身麻醉通常是由于手術并發癥所致，但也可能是由應通過上肢建立14/16G靜脈導管通路和頸內靜脈中心靜脈導管通路，太尼(100ug)和依托咪酯(15-200ug/kg)的誘導技術，進行神經肌肉阻滯和氣管插管，不過具體方案還需根據麻醉科醫師的判斷而定。因素(如嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停和高肺部誤吸風險)、體位因素(如嚴重肌肉骨骼疾病或背痛)、行為因素(如術前認知功能障礙和行為紊亂風險)、臨床因素(如端坐呼吸癥狀和/或明顯肺淤血的臨床證據以及需要血管加壓藥或正性肌力藥)以及手術因素(如血管并發癥高風險、風險，例如無支架生物瓣膜的瓣中瓣手術)。寸和規劃通路。現代TAVI手術已演變為一種注重效率和安全性的微創手術。在英國，90%至95%的病例采用經皮股動脈途徑作為主要通路，尾導管和主動脈根部血管造影，以指導瓣膜植入(圖1)。據報道，高達25%的TAVI血管并發癥與經股動脈的次要通路有關，因此，對側股癥。盡管使用較細鞘管(14-18Fr)以及操作者血管通路技術的提高和經驗的積累，血管并發癥已大幅減少，但血管并發癥圖1Evolut(美敦力)自膨脹式瓣膜系統的植入過程。(a)次級通路完全釋放的Evolut自膨脹式瓣膜，通過豬尾導管主動脈造影確認最終在進行球囊主動脈瓣成形術或瓣膜植入時，也可通過使用左心室導線快速起搏左心室(18-200beats/min))并降低心輸出量和血壓(收縮壓<50mmHg)從而避免使用經靜脈起搏導線。超聲引導下微穿刺技術常被用于確定最佳穿刺點，并在手術結束時路后(通常按100IU/kg劑量)給予肝素，使活化凝血時間(ACT)達到250-300秒。于升主動脈內放置硬導絲，將原較小口徑的鞘管更換助緩慢釋放瓣膜(必要時重復操作)。植入完成后行主動脈根部造影，置縫線實現血管止血(可聯合膠原基封堵裝置),并注射魚精蛋白中和當經股動脈入路因血管管徑過小或嚴重外周血管疾病而不適用時，經胸超聲心動圖在手術前用于對主動脈瓣狹窄進行分類和分級，確定主動脈瓣形態。其他重要觀察內容包括二尖瓣或三尖瓣疾病的存在/嚴重程度以及左/右心室的結構和功能。具體的尺寸測量最好通過電壓門控心臟CT完成。在手術前即刻，需再次進行檢查以評估所有心腔和作難點。不同瓣膜型號的植入位置存在差異球囊擴張實施期間及術后，需通過超聲心動圖(尤其是四腔心切面)即時評估手術效果及并發癥(如心臟壓塞)。在瓣膜置換手術中，造影是主動脈破裂/夾層等并發癥均可通過超聲心動圖檢測并分級。目前，在手術結束時以及術后12小時內進行超聲心動圖評估已成為常規操作。后期評估可能發現患者-人工瓣膜不匹配、人工瓣膜結構退化、瓣膜狹球囊擴張式器械位于自體瓣膜的瓣環內(圖2),而自膨式瓣膜可為瓣環上或瓣環內型(圖3),但大多為瓣環上型。瓣環上瓣膜的優勢在于發展，輸送系統也從24Fr降至12Fr,從而降低了血管并發癥的發生率。外裙邊(即瓣膜的下段結構)由制造商研發設計，旨在貼合原生解于未來的冠狀動脈介入操作。瓣葉由牛/豬心包或人工材料制成，并安球囊擴張式瓣膜在植入過程中需要快速心室起搏，這可能會對患fesciences,Irvine數據、注冊數據和指南，根據個體患者的具體情況并參考本地經驗，在心臟團隊討論中確定最適合使用的瓣膜。KKventricularshorterinheightwithashortskirtandsitintheannulusoftheaorticvalve.therefore,lowerandsupra-annularandofgreaterheightpressuregradientacrossthevlikelynottoleraterapidventricularpacing(duTAVI良好的恢復情況，包括對麻醉和重癥監護病科手術，同樣的環境可以為三名或更多患者進行TAVI治療。然而，由在這些設備上的花費高達1億英鎊(1.34億美元，1.17億歐元),且英鎊，平均成本為17500英鎊(23422美元，20400歐元)。盡管近期對于TAVI在低風險手術人群中的應用興趣濃厚，但該干預措施在這會受到越來越多的財務審查，問題將不再是“是否可行?”,而是“是否具有成本效益?”大多數并發癥都可以通過在患者選擇和術前階段的充分準備得到減輕。這可以通過對主動脈瓣環進行準確測量以及評估外周血管的管徑、冠狀動脈阻塞的風險，并相應調整操作/設備。已發表的手術并發癥因患者特征和所用設備的不同而有所差異，包括：卒中(0.6%-6.1%)、主要血管并發癥(1.1%-10.1%)、患者-人工瓣膜不匹配(1.1%-4.4%)、冠狀動脈阻塞(0%-0.9%)。術后并發癥包括：中度以上瓣周漏(0%-3.7%)、輕度瓣周漏(2.8%-43.7%)、新植入永久起搏器(4%-25.9%)、主動脈瓣再次手術(0.6%-2.8%)。通常告知患者的30天死亡率約為5%,但實際操作中的這一比率可能更低。2022/2023年英國進行的手術登記數據顯示，主要并發癥發生率低于2%,包括：卒中 (1.4%)、大出血(1.0%)、血管通路并發癥(1.4%)、中重度主動脈瓣反流(1.8%)。永久起搏器植入的需求從2015/2016年的15%降至2022/2023年的7.4%。院內死亡率持續下降(擇期手術為0.6%,緊急手術為1.5%),30天死亡率也呈下降趨勢(擇期手術為1.3%,緊急手術為3.1%)。臟團隊的影響、治療患者數量的增加以及患者人口統計學特征的變化 (如人口老齡化、多病共存和虛弱負擔的增加),有關長期結局和并發經皮二尖瓣交界分離術于20世紀90年代開發用于治療風濕性二尖Chicago,IL,USA)在過去五年中已在英國常規開展。這為二尖瓣反充分的證據支持。對于繼發性二尖瓣反流患者，COAP最大藥物治療相比，mTEER具有優勢。在COAPT試驗中，5年時接英國的mTEER手術始于2019年，目前在美國已有超過10,00醉下進行(方式與TAVI類似),并使用經食管超聲心動圖。該手術需術結束時通常不常規縫合房間隔穿刺口，因為右向左分流/分流并不常及更多器械以類似TAVI發展的方式上市，這樣的情況并不令人意外。在臨床實踐中，mTEER的作用在于為因存在嚴重