卡介苗/常規化療后的膀胱內挽救治療2025在實踐中，高風險、非肌肉浸潤性膀胱仍然是泌令人沮喪的疾病之一。BCG治療是一線治療的中流砥柱；然而，在10年內仍有40-80%的患者會復發。尿流改道的根治性膀胱切除術仍然是許多此類患者的標準治療；然而，最近的證據表明，這并未得到充分利用，后有6-24個月的時間窗口可以考慮膀胱內搶救治療，同時不會對進展為肌肉浸潤性疾病產生不利影響。在本章中，回顧了尿外科協會建議對中危NMIBC進行1年維持治療的誘導BCG和對高危NMIBC進行長達3年的維持治療的BCG誘導。支持對高危NMIBC使用BCG維持治療的兩項大型臨床試驗表明，僅60-64%的患者實現了5年無復發生存。在一項大型匯總薈萃分析中，風險最高的那些組的5年無復發生存率可能低至22%[3,4、5]。_因此，復發性NMIBC為泌尿科醫生提出了一個切實的臨床問題。目前的指南建議采用根治性膀胱切除術的患者進行膀胱內化療[2]。支持在NMIBC和BCG失敗的患者中使用根治性膀胱切除術的數據受到其很大程度上是回T1疾病患者的肌肉浸潤性疾病進展率歷來接近所有病例的43-70%。然而，另外的證據表明，當膀胱切除術延遲2年時，進展風險會增加，這表明進行膀胱內補救治療的潛在窗口[6]。由于NMIBC患者大多是老年人且通常體弱多病，因此許多人不適合進據表明，即使有指征，根治性膀胱切除術仍未得到充分利用[7]。需要了[8]。目前的證據支持以下風險類別按進展和復發可能性的降序對患者進致腫瘤學結果惡化[9]。1.BCG難治性：盡個月內進行了BCG誘導和維持劑量或階段或等級進展，但在6個月時仍存在持續的高級別疾病。2.BCG無反應性個BCG維持或再誘導療程后復發高級別疾病(乳頭狀疾病6個月，CIS12個月)。那些患有BCG無反應性疾病的患者通常會經歷高度復發，膀胱切除術的可能性增加[10,11]。3.BCG復發：在至少接受BCG誘導和1個維持療程后，在無病狀態至少6個月后高級別疾病復發。BCG復發性疾病的預后通常優于BCG難治性疾病[12]。4.BCG不上皮組織學、復發性/高容量/多灶性T1HG疾病、具有CIS多藥治療、當前臨床試驗和未來治療，以及治療隨訪方案(表12.1)。From:IntravesicalSalvageTherapyAfterpainBCG+IFNNR52%45%(BCGBCG-rel(CISonly)refractory)irritatipainNRpainpainNauseapainGemcitabi68%ne+docetaxolpain·在滴注前至少4小時保留所有利尿劑藥物。·對于接受吉西他濱、絲裂霉素C或兩者兼有的患者，建議在治療前一晚和治療當天早上使用1300-mg碳酸氫鈉堿化尿液。不能服·對于活動性尿路感染(UTI)、顯著持續時間超過48小時，應將滴注延遲1周。治療相關的膀胱痙攣或疼痛管理。對于膀胱容量減少或膀胱疼痛/易激惹更嚴重的患者，考慮使用麻醉前用藥，用2%利多卡因緩沖液(40cc2%利多卡因加4cc8.4%碳酸氫鈉溶液)進行10-15分鐘膀胱預處理，和/或分次給藥(例如，一半時間一半體積，重復×1)。在治療期間將Foley導管留在其中并將引流袋懸掛在約40厘米處也有幫助，因為允許不自主的膀胱痙攣沿管子回流，然后排·男性應通過14-16Frenchcoude導管進行滴注，女性應使用14·Crede壓力或導管的輕柔抽吸通常用于確保在放置導管后膀胱完給藥后·給藥后靜坐排尿6小時或更長時間，以防止尿液濺到皮膚上。之后·治療停留時間后多喝水(解渴)。單劑治療BCG+/-干擾素目前，大多數患者在BCG初始誘導療程失敗后，推薦將B個誘導療程作為一線治療。但是，使用BCG失敗的較新定義，如果患者BCG的第二個療程可能不會使BCG無反應性疾病的患者受益。以前的研究表明，在第二個BCG療程后，5年的無病生存率(DFS)可能接近40-50%[14,15]。BCG應使用與初始誘導課程相同的方案進行管理。NJ,USA)可以添加到治療方案中。在關于該主題的最大前瞻性研究中，將IFN添加到1/3劑量BCG治療中，對于先前BCG失敗的患者，其2年無病生存率為45%[15,16]。一般來說，接受干擾素和卡介苗的人發熱和全身癥狀的發生率更高；然而，這很少是一個限制性問題纈柔比星和CIS的患者。在獲得FDA批準的經過大量預處理的試驗人群中，對纈柔比星的完全反應在6個月時僅為18-30%,只有4-8%的患者在2年時無病。纈柔比星可在滴注后立即引起劇烈疼痛和膀胱過敏。這可以通過使用堿化2%利多卡因進行10-15分鐘的術前用藥來緩解。否則，它通常是可以耐受的。多達12%的患者會進展為肌肉浸潤性疾病策略患者每周接受6次膀胱內滴注800mgvalrubicin(EndoPharmaceuticals,Malvern,PA),稀釋在55cc無菌鹽水中(四瓶200禁忌癥·考慮在滴注伐柔比星之前立即用堿化利多卡因對膀胱進行10-15·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進行單藥絲裂霉素C(MMC)通常用作中危NMIBC患者的一線膀胱內治療。單劑MMC(20毫升無菌水中40毫克)與化學性膀胱炎和手和生殖器上的皮疹有關。在沒有CIS的情況下，一個或者中，MMC與吉西他濱相比的隨機試驗顯示36個月的DFS為61%過導管微波系統加熱到42°C)和使用電動方法進行藥物輸送(Physionizer30發生器，脈沖電流為20mA電極30分鐘)?；仡櫺匝芯勘砻鳎c單獨使用MMC相比，加熱MMC的RFS有所改善，但耐受性明顯較差[6]。這些設備都沒有在美國的這種環境中得到嚴格批(RITE試驗；2025年完成)。單藥MMC治療通常不用于BCG失敗后的高危NMIBC患者。策略患者接受6周膀胱內滴注40mg絲裂霉素C,稀釋在20cc無菌鹽水中，停留時間為2小時。對于對治療有反應的患者，通常每月維持給藥1-2年或直至復發。禁忌癥·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進行·皮膚刺激：治療后清潔皮膚并排尿24小時。吉西他濱(gem)是一種脫氧胞苷核苷類似物，可阻斷DNA復制。它通完全緩解率介于39%至50%之間，1年和2年的DFS生存率分別為28%至75%和10%至策略患者接受6次每周膀胱內滴注1-2g吉西他濱稀釋在50cc無菌生理鹽水中。禁忌癥對溶液成分過敏，膀胱穿孔·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可以考慮使用抗毒蕈堿藥物和·惡心：用昂丹司瓊8mgPO預處理——這在吉西他濱中尤為常見?！ぱ颍耗蚵犯腥镜脑u估。常非常好。單藥多西他賽給藥導致完全緩解率從55%到77%不等。1年和2年的無病生存率分別為40%至45%和22%至32%[27、28、策略患者每周接受6次用50cc無菌鹽水稀釋的40mg多西他賽膀胱內滴注(每瓶多西他賽為20mg,2cc)。終體積為54cc,濃度為37.5禁忌癥隨著全身化療已向多藥治療發展，挽救性膀胱內治療也是如此。多種有效和吉西他濱/多西他醇(dce)治療等治療方案可能最好地實現膀胱內挽救吉西他濱/絲裂霉素C兩項回顧性研究評估了序貫給予吉西他濱(gem)和MMC對大部分高危NMIBC失敗并拒絕膀胱切除術的患者的療效。在Mayo診所的一項研究中，37%的患者在中位22.1個月時經歷了DFS,而3.7%的患者經歷了進展為肌肉浸潤性疾病[34]。愛荷華大學的第二項研究顯示了類似的結果，完全緩解率為68%,2年DFS為38%,膀胱切除率為19%[35]。滴注通常具有良好的耐受性；然而，一些患者不能耐受MMC成策略患者每周接受6次1g吉西他濱在50cc生理鹽水中的膀胱內滴注，然后將40mg絲裂霉素C稀釋在20cc無菌鹽水中，每種藥物的停留1.5小時。對于對治療有反應的患者，通常每月維持給藥1-2年或直至禁忌癥·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進行·惡心：用昂丹司瓊8mgPO預處理——這在吉西他濱中尤為常見。吉西他濱/多西紫杉醇代表了最有希望的膀胱內補救治療方案之一。兩項34%[36]。多達11%的患者不能耐受該方案。在Steinberg等人的研究中，接受膀胱切除術的患者中有10%進展為肌肉浸潤性疾病[37]。除了其化學治療特性外，在地提高療效并為給藥順序提供理論依據[38]。策略患者每周接受6次1g吉西他濱在50cc生然后將40mg多西紫杉醇稀釋在50cc無菌鹽水中(每瓶多西他賽為20mg2cc)。首先滴注吉西他濱并靜置1.5小時。然后，膀胱不經沖洗就被引流，多西紫杉醇被滴注，在有或沒有1.5-2小時。對于對治療有反應的患者，每月維持給藥1-2年或直至復禁忌癥·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進行·皮膚刺激：清潔皮膚。四聯(Quad)免疫療法已被提供給被認為對BCG免疫反應較差的八十多歲的人和那些在初始BCG治療后延遲復發的患者(BCG復發，而不是BCG無反應的患者)。在對52名至少有一次BCG失敗的患者進行的回顧性研究中，完全緩解率為65%,而53%的患者在2年時經歷了DFS。27%的患者接受了膀胱切除術，11%的患者經歷了疾病進展為肌肉浸潤性疾病。5年癌癥特異性生存率為82%[39]。策略在內窺鏡膀胱腫瘤切除術后4-6周，患者每周接受6次膀胱內滴注。全劑量BCG在50ml生理鹽水中復溶，并與1ml(50MUIFN)和1.2Diego,CA)混合。通過導管將總體積為52.2ml的三種溶液滴入膀胱并保留2小時。在此之前或同時，將250-mcgsargramostim(Leukine,Sanofi-Aventis,Bridgewater,NJ)皮下注射到腹壁。每次治療都會注第3、9和15個月時每周進行3次滴注維持。禁忌癥·超過90%的患者在接受這種治療時會產生副作用，但很少限制劑試驗，包括添加PD-1/PD-1L抑制劑作為單藥治療或與BCG、通過皮內接種進行免疫啟動的BCG或BCG與傷寒疫苗。其他研究的重點是劑，以及多種化療藥物的輔助給藥方法[40]。這些前瞻性研究和對膀胱根治性膀胱切除術提供基于證據的有效替代方結果[41]。關于NMIBC進展和復發的數據受到很大程度的小規模、異質性回顧性NMIBC進展為MIBC的患者的三年膀胱癌特異性生存率已顯示從沒有差異到低30%,這可能部分與初始分期不足有關[42,43,44]。一項對3088名患者進行長達10年隨訪的大型系統評價表明，21%的高危后的存活率為35%,進展和死亡的風險通常發生在48個月內。關于這遲膀胱切除術可能是有害的[45,46]。鑒于接受搶救性膀胱內治療的患此必須監測疾病的復發和進展，以盡快提出指南建議對高危NMIBC患者以膀胱鏡檢查。通常，推薦細胞學評估、輔助我們更愿意在完成最終誘導劑量治療后約6周在麻醉下使用先進的膀胱細胞學檢查、熒光原位雜交、雙側逆行輸尿