非甾體消炎鎮痛藥的心血管安全性副標題序言熟悉藥理學的朋友估計很快可以反應過來，非甾體消炎鎮痛藥物（NSAIDs）類藥物是環氧酶（COX）克制劑，可通過干擾前列環素H2的合成，最終減少各類前列腺素的生成序言序言這也不難理解為何NSAIDs對緩和宮縮痛往往有不錯的效果，由于前列腺素E和F都可以增強子宮的收縮。然而，我們討論的并不是NSAIDs的消炎鎮痛作用，而是它的心血管安全性。在目前推薦的多模式術后鎮痛中，NSAIDs可有效減少阿片類藥物的使用，臨床應用十分的廣泛。但不懂得大家與否曾經顧忌過NSAIDs的心血管不良反應而放棄使用此類藥物。序言最起碼在臨床中已經被不少人反復問過，高血壓患者是不是應當防止使用“注射用帕瑞昔布鈉”或“氟比洛芬酯注射液”？回答這一種問題，我覺得也許需要從有關NSAIDs心血管安全性的研究說起。一大家比較清晰的是，NSAIDs可以大體分為非選擇性COX克制劑和選擇性COX-2克制劑，后者的研發重要是由于COX-2與疼痛更為有關，且被認為所引起胃腸道的反應更少。因而，最初引起大家對于NSAIDs心血管安全性關注的VIGOR研究，其重要研究目的是觀測羅非昔布與否可以減少胃腸道不良反應的發生率，而非該藥物的心血管不良反應。然而，該研究卻發現羅非昔布比萘普生有更高的心血管不良事件發生率，而在后續的APPROVe研究中也有類似的發現。一一最終止果，羅非昔布下市了，NSAIDs會增長心血管風險的問題擺到了我們面前。二我們剛剛也提到，心血管不良反應僅是上述研究的次要觀測指標，那么有無以“NSAIDs心血管安全性”為首要觀測指標的研究呢？PRECISION研究為一項隨機雙盲的長期隨訪研究，并于公布于新英格蘭雜志。二二該項研究重要人群為關節炎和類風濕關節炎的患者，研究重要觀測使用塞來昔布和布洛芬（或萘普生）中的心源性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中等心血管不良事件發生狀況。二通過8年的研究時間，合計超過24000例患者完畢研究，成果顯示塞來昔布、布洛芬和萘普生心血管不良事件發生率對應為2.3%、2.7%和2.5%，提醒塞來昔布在心血管中的安全性不劣于布洛芬或萘普生二二PRECISION應當是臨床醫生翹首以待的一項研究，刊登于新英格蘭雜志也闡明了它的價值，隨即針對該研究成果刊登的社論也有不少，但不得不說該項研究設計似乎有點雞賊。該項研究目的是探討選擇性COX-2克制劑的心血管安全性與否劣于非選擇性NSAIDs。二研究中塞來昔布劑量是低于以往研究中的所用劑量的，而既往研究中的劑量恰恰提醒塞來昔布可增高心血管風險。另首先，研究中布洛芬和萘普生劑量卻采用與以往研究相近或更高的劑量。因此，FDA對PRECISION最終的評估結論為，最低治療劑量的塞來昔布與中等劑量的布洛芬和萘普生的心血管安全性相稱。二從另首先來看，研究成果側面提醒同等劑量的選擇性COX-2克制劑的心血管風險是有也許高于非選擇性NSAIDs的。類似的研究成果在隨即的SCOT研究中同樣被發現，這些研究可以基本確定NSAIDs存在心血管風險。因此，當打開手邊常用NSAIDs的闡明書時，我們都可以看到有明確的心血管風險提醒。二三那么，上文說的這些研究究竟跟我們文中開頭的問題有什么關系呢，告訴我們對術前合并心血管疾病的患者在術后鎮痛中就別使用NSAIDs了么？重點就在于，以上項目納入的研究對象是關節炎和類風濕性關節炎等需要長期服藥的患者。在PRECISION研究中，此類患者的平均治療時間是20個月，研究隨訪時間更達30多種月。三然而，在術后急性疼痛更多是短期用藥，假若僅參照以上研究成果，而在圍術期疼痛管理中放棄使用NSAIDs，與否有點矯枉過正呢？比較明確的是，在冠脈搭橋手術中是禁用NSAIDs類藥物作圍術期鎮痛的（對乙酰氨基酚除外）。我們或許更需要關注以NSAIDs為圍術期鎮痛在非心臟手術中的風險。三遺憾的是，圍術期使用NSAIDs的安全性研究更多關注的是術后出血或血栓等凝血功能的風險，心血管風險的研究都較為零碎，缺乏系統性的評價。一項合計納入32項研究的整合分析中，Stephan等試圖探討在非心臟手術后使用帕瑞昔布作術后鎮痛對患兒心血管安全的影響。研究成果顯示，帕瑞昔布與安慰劑相比，并不增長患者心血管風險三三參照帕瑞昔布每天最大使用劑量是80mg，而納入分析的研究中所用帕瑞昔布的劑量為20～40mg，Stephan等的研究提醒術后短期，中、小劑量使用帕瑞昔布控制術后鎮痛是安全的。這或為我們臨床使用NSAIDs提供一定的參照。而實際上，雖然在PRECISION研究刊登后，各專科的有關臨床指導并沒有把NSAIDs列入存在心血管并存疾病患者治療方案的“黑名單”，三而是提議盡量防止使用，但在確實需要使用的狀況下，可在權衡風險收益后，盡量采用短期、小劑量的治療方案三這也提醒我們，在為心血管并存疾病的患者制定圍術期