腹腔鏡手術麻醉管理要點

●具有切口小，術后疼痛輕、恢復快、住院時間短●廣泛應用于腹盆腔手術，如膽囊切除術、子宮切除術闌尾切除術

序言生理影響并發癥防治麻醉處理內容三并發癥及防治二腹腔鏡手術的麻醉處理一腹腔鏡手術操作對生理的影響腹腔鏡手術操作對生理的影響對心血管系統的影響對呼吸系統的影響其他生理影響心血管系統的影響腹壓>10mmHg靜脈回心血量氣腹升高心輸出量

每博指數機體應激反應兒茶酚胺升高心血管系統興奮

外周阻力增高氣腹壓迫常規氣腹壓力：9-12mmHg不超過15mmHg心血管系統的影響心血管系統的影響：在迅速充氣時，充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器興奮迷走神經，引起心律失常，發生率為14%，體現為心動過緩、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏充氣速度體位的過度傾斜對老年伴有心臟疾患的病人是不利的心血管系統的影響體位變化

腹腔鏡膽囊切除：患者常置于頭高足低位，回心血量減少CVP下降，MAP、CI不變或輕度下降婦科腹腔鏡手術：常采用頭低足高位，可使回心血量增長體現出反向心血管效應高CO2血癥可直接克制心肌、擴張末梢血管，同步刺激中樞神經系統，增長交感活性，增長兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統二氧化碳溶解吸取心血管系統的影響腹腔內壓力越大，手術時間越長，CO2吸取入血則越多對呼吸系統的影響人工氣腹使腹內壓升高可導致膈肌向頭端移位引起肺泡無效腔量增大功能殘氣量下降肺容量減少肺順應性下降氣道壓上升氣道阻力增大限制肺的通氣導致低氧和高二氧化碳血癥的發生人工氣腹下可導致胃內壓升高引起胃液反流，可使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流下降其他生理改變可導致內分泌及代謝變化，如血漿腎素-血管緊張素增長，血管加壓素釋放增多等麻醉選擇保證合適的麻醉深度，解除人工氣腹的不適；采用氣管內插管施行控制呼吸有助于保持呼吸道暢通和維持有效的通氣；使用肌松藥可控制膈肌活動，利于手術操作；在監測PaCO2下，能及時調整每分通氣量，以維持PaCO2在正常范圍全身麻醉全身麻醉&硬膜外麻醉能有效地控制呼吸，消除氣腹的不適，獲得滿意的肌松弛，減少全麻藥與肌松藥的應用，術畢清醒快，術后運用硬膜外導管給藥，有助于術后鎮痛對冠心病病人有助于防止或減少術后心肌缺血、心絞痛或心肌梗死的發生麻醉中應注意的問題無創血壓(NIBP)常規監測心電圖(ECG)脈搏氧飽和度(SpO2)術中監測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）氣道壓、潮氣量、尿量血氣分析體位變化頭高腳低，防止老年人低血壓應根據氣道壓力及PetCO2的成果來調整間歇正壓通氣（IPPV）的量和頻率。在人工氣腹后，一般使用過度通氣，合適增長呼吸頻率和潮氣量，以排除體內過高的CO2。但過度地過度通氣，可使血中CO2濃度過低麻醉中應注意的問題呼吸管理肌松藥使用全麻中應掌握好肌松藥的應用，術中充足的肌肉松弛有助于人工氣腹，發明良好的手術環境，防治躁動導致的腹腔內臟器的意外損傷可致冠狀動脈收縮和缺血，嚴重時可出現心血管意外心肺功能不全的老年病人，假如腹腔充氣量大，時間長，過度頭高足低位，術中可出現低血壓。充氣過快可引起心動過緩。而高CO2血癥可引起心動過速。狀況嚴重時均可導致急性心功能不全，甚至心臟停搏心血管系統并發癥故應在人工氣腹、體位變化時親密監測循環狀況，控制充氣速度與壓力，亦可根據狀況臨時放氣減壓，待循環穩定后再充氣。血壓升高時可加深麻醉，如血壓不易控制可應用抗高血壓藥物。低血壓和心動過緩可使用麻黃堿和阿托品。維持血中CO2濃度在正常范圍及使用β1-受體阻滯藥可控制心動過速處理腹內壓高、手術時間越長，二氧化碳吸取入血就越多，可導致高二氧化碳血癥與呼吸性酸中毒心血管系統并發癥高二氧化碳血癥與酸中毒術中應加強呼吸管理，根據PetCO2的變化調整通氣量。對肺功能較差的老年病人應注意控制氣道壓力，采用增長呼吸頻率或同步減少潮氣量去增長每分通氣量，以到達過度通氣的目的處理CO2-皮下氣腫是一種意外狀況下導致的腹膜外充氣所致的并發癥，但在某種需要腹膜外充氣腹腔鏡手術操作中也是一種無法防止的并發癥，如腹股溝疝修補術和盆腔淋巴結切除術心血管系統并發癥皮下氣腫假如范圍不是很大，程度不是很嚴重，一般可以很快自行吸取消散。假如發展很快、范圍大，需及時告知術者停止手術或減小氣腹壓或調整充氣針的位置處理CO2-皮下氣腫腹內壓增高和體位變化可增長胃內容物反流誤吸的危險，尤其是采用非全麻時，全麻中采用喉罩通氣亦難完全防止心血管系統并發癥反流與誤吸術前放置胃管可減少反流并能抽吸減壓全麻中采用帶套囊氣管插管能防止誤吸處理惡心嘔吐是術后最常見的并發癥，發生率高達40%~75%。因腹腔鏡手術住院時間短，該并發癥尤受重視心血管系統并發癥惡心嘔吐處理防止的措施有：放置胃管減壓，術前服用H2受體拮抗劑（西咪替丁，雷尼替丁），術中使用氟哌利多兼有鎮靜與止吐作用。使用丙泊酚減少阿片類藥物用量也可減少惡心嘔吐的發生率其原因重要是CO2通過開放的小靜脈以及氣腹針誤入血管所引起。體現為術中忽然出現嚴重的低血壓，紫紺和蒼白心血管系統并發癥二氧化碳栓塞一旦發生CO2栓塞，應立即停止手術，停止充氣和解除氣腹包括腹內壓增高和體位變化可增長返流與誤吸的危險，惡心嘔吐等其他并發癥