中國多發性骨髓瘤診治指南本指南旨在為中國醫療工作者提供多發性骨髓瘤診斷和治療的最新指導。它匯集了最新研究成果和臨床實踐經驗。作者：多發性骨髓瘤的定義和病因定義多發性骨髓瘤是一種漿細胞惡性增殖性疾病。它主要影響骨髓，導致異常蛋白質產生。病因確切病因未知，但與遺傳因素、環境因素和免疫功能異常有關。年齡和某些化學物質暴露可能增加風險。發病機制涉及復雜的細胞信號通路異常和基因突變。這些改變導致漿細胞失控增殖和存活。多發性骨髓瘤的臨床表現骨痛常見于背部、肋骨和長骨。可能導致病理性骨折。疲勞由貧血引起，是最常見的癥狀之一。腎功能異常由異常蛋白質沉積和高鈣血癥引起。反復感染免疫功能受損導致感染風險增加。診斷和分期1初步評估包括詳細病史、體格檢查和實驗室檢查。2確診檢查骨髓穿刺、影像學檢查和特定蛋白質檢測。3分期使用國際分期系統(ISS)和修訂的ISS(R-ISS)。4風險分層基于細胞遺傳學和分子標志物進行預后評估。診斷準則克隆性漿細胞增多骨髓中克隆性漿細胞≥10%或活檢證實的漿細胞瘤。M蛋白血清或尿液中檢測到單克隆免疫球蛋白（M蛋白）。CRAB癥狀高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨病變中至少一項。生物標志物符合SLiMCRAB標準的特定生物標志物。Durie-Salmon和ISS分期Durie-Salmon分期基于腫瘤負荷、骨病變程度和生化指標。分為I、II、III期，每期又分為A和B亞型。國際分期系統(ISS)基于血清β2微球蛋白和白蛋白水平。分為I、II、III期，更簡單實用。修訂的ISS(R-ISS)在ISS基礎上加入高危細胞遺傳學異常和血清LDH水平。提供更精確的預后評估。實驗室檢查血常規檢查貧血、血小板減少和白細胞異常。生化檢查評估腎功能、鈣水平、LDH和β2微球蛋白。蛋白電泳檢測血清和尿液中的M蛋白。免疫固定電泳確定M蛋白的類型和輕鏈種類。游離輕鏈檢測評估κ和λ輕鏈水平及比值。影像學檢查骨髓穿刺和活檢1骨髓穿刺評估骨髓中漿細胞比例和形態。通常在髂后上棘處進行。2骨髓活檢提供骨髓整體結構信息。對于干髓患者尤為重要。3流式細胞術分析漿細胞免疫表型，鑒別正常和異常漿細胞。4細胞遺傳學檢查包括常規核型分析和FISH檢測，識別預后相關的遺傳學改變。療效評估完全緩解(CR)血清和尿M蛋白消失，骨髓漿細胞<5%嚴格完全緩解(sCR)CR基礎上，FLC比值正常，無克隆性漿細胞非常好的部分緩解(VGPR)血清和尿M蛋白減少≥90%或僅尿M蛋白<100mg/24h部分緩解(PR)血清M蛋白減少≥50%，尿M蛋白減少≥90%治療原則1個體化治療根據患者年齡、體能狀態和疾病風險制定方案。2聯合用藥使用多藥聯合方案以提高療效。3持續治療長期維持治療以控制疾病進展。4支持治療積極處理并發癥，提高生活質量。初治治療方案硼替佐米為基礎如VRd（硼替佐米、來那度胺、地塞米松）方案。免疫調節劑為基礎如Rd（來那度胺、地塞米松）方案。單克隆抗體如達雷妥尤單抗聯合方案。其他新藥如卡非佐米、伊沙佐米等。干細胞移植1評估適應癥年齡<65歲，身體狀況良好的患者優先考慮。2誘導治療使用3-4個療程的聯合化療方案。3干細胞采集使用G-CSF±化療動員干細胞。4大劑量化療通常使用馬法蘭200mg/m2。5干細胞回輸輸注自體干細胞，重建造血功能。維持治療來那度胺維持常用方案，可顯著延長無進展生存期。需注意不良反應。硼替佐米維持適用于高危患者，特別是t(4;14)或del(17p)患者。沙利度胺維持低劑量使用，需警惕神經毒性。觀察等待對于標危患者，也可選擇密切隨訪而不立即維持治療。復發/難治性多發性骨髓瘤治療評估復發情況包括生化復發和臨床復發。選擇治療方案考慮前期治療、復發時間、患者狀況等因素。新藥應用如卡非佐米、帕馬利度胺等新型藥物。臨床試驗考慮參與創新治療的臨床研究。新藥物和靶向治療免疫治療單克隆抗體如達雷妥尤單抗（抗CD38）和伊洛妥單抗（抗SLAMF7）。通過直接殺傷和免疫調節發揮作用。CAR-T細胞治療針對BCMA的CAR-T細胞治療顯示出promising結果。目前主要用于復發難治患者。雙特異性抗體如靶向BCMA和CD3的雙特異性T細胞銜接器(BiTE)。正在臨床試驗中評估。姑息治療疼痛管理使用阿片類藥物、非甾體抗炎藥和輔助用藥。必要時考慮放療。輸血支持對癥處理貧血和血小板減少。骨病變處理使用雙膦酸鹽或地諾單抗。必要時進行骨科手術。心理支持提供心理咨詢和支持小組幫助。并發癥的預防和處理骨病變定期使用雙膦酸鹽，鼓勵適度運動。腎功能損害保持充分水化，避免腎毒性藥物。感染預防性抗生素使用，定期疫苗接種。血栓評估風險，必要時使用抗凝藥物。骨病變的處理1雙膦酸鹽如唑來膦酸，每3-4周靜脈給藥。2地諾單抗RANK配體抑制劑，每4周皮下注射。3止痛治療根據疼痛程度選擇合適的止痛藥物。4放射治療用于局部疼痛控制和預防病理性骨折。5手術干預對于嚴重的脊柱不穩定或病理性骨折。腎功能障礙的處理早期識別定期監測腎功能指標，包括血肌酐和eGFR。原因分析鑒別是否為骨髓瘤相關腎損害或其他因素。治療調整根據腎功能調整藥物劑量，避免腎毒性藥物。水化治療維持充分水化，必要時給予堿化尿液。血液透析對于嚴重腎功能不全患者考慮血液透析。貧血的處理紅細胞生成素對癥狀性貧血患者使用，可減少輸血需求。輸血治療對于嚴重貧血或有癥狀的患者考慮。鐵劑補充對合并缺鐵的患者給予鐵劑治療。維生素B12和葉酸補充這些造血所需的微量元素。感染的預防和處理1預防策略定期接種疫苗，包括流感和肺炎球菌疫苗。2抗生素預防考慮在化療期間使用預防性抗生素。3早期識別教育患者識別感染早期癥狀。4及時治療發生感染時迅速使用廣譜抗生素。5支持治療必要時使用G-CSF促進中性粒細胞恢復。靜脈栓塞的預防40%發生率多發性骨髓瘤患者靜脈栓塞風險顯著增加。1-2預防用藥高危患者每日使用低分子肝素或阿司匹林。3-6監測月數IMiDs治療期間需持續預防。24/7警惕癥狀教育患者識別深靜脈栓塞和肺栓塞癥狀。生活質量管理適度運動鼓勵進行適合的體育活動，如散步或游泳。營養支持制定均衡飲食計劃，保證足夠的蛋白質和微量元素攝入。心理健康提供心理咨詢和支持小組，幫助應對疾病壓力。睡眠管理改善睡眠質量，必要時考慮使用助眠藥物。延長生存的重要性1早期診斷提高意識，促進早期篩查和診斷。2個體化治療根據患者特征和疾病風險制定最佳治療方案。3新藥應用積極采用新型藥物和治療策略。4全程管理從診斷到長期隨訪的綜合性疾病管理。5生活質量在延長生存的同時注重提高生活質量。多學科合作血液科醫生負責整體治療方案的制定和實施。影像科醫生進行影像學檢查和評估。骨科醫生處理骨病變相關并發癥。腫瘤專科護士提供日常護理和患者教育。患者教育和支持1疾病知識普及提供易懂的疾病信息和治療選擇說明。2副作用管理教育患者識別和應對常見治療副作用。3生活方式指導提供飲食、運動和日常生活的建議。4心理支持組織患者支持小組，提供心理咨詢服務。5社會資源利用幫助患者了解和獲取可用的社會支持資源。總結與展望診治進展多發性骨髓瘤的診斷和治療取得了顯著進展。新藥和新技術的應用大大改善了患者預后。個體化治療未來將更注重基于分子分型的精準治療。免疫治療和靶向治療將發揮更重要作用。生存質量在延長生存期的同時，提高生活質量將成為治療的重要目標。多學科協作和全程管理模式將得到進一步推廣。參考文獻中國指南中國抗癌協會血液學分會多發性骨髓瘤專家委員會.中國多發性骨髓瘤診治指南（2023年版）.中華血液學雜志,2023.國際指南NCCNGuidelines.MultipleMyeloma,Version3.2023.NationalComprehensiveCancerNetwork,2023