2025年執業醫師資格考試臨床類別實踐技能模擬試卷（病史采集與查體）——醫學信息檢索與利用一、醫學信息檢索與利用1.病例描述：患者，男性，45歲，主訴：間斷性上腹部疼痛3個月，加重1周?；颊?個月前開始出現間斷性上腹部疼痛，無放射痛，餐后加重，空腹時減輕。1周前疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，無發熱、黃疸。既往無消化系統疾病史，無手術、外傷史。吸煙20年，每天20支，飲酒史10年，每天約半斤。體格檢查：神志清楚，營養中等，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。要求：根據病例描述，利用醫學信息檢索工具，查找與該病例可能相關的疾病，并列出至少3種可能的診斷。2.檢查項目：根據病例描述，請列出至少3項有助于明確診斷的輔助檢查項目，并說明其目的。二、病史采集與查體1.病史采集：請根據以下病史采集要點，對患者進行詳細詢問。（1）現病史：詢問患者疼痛的性質、部位、持續時間、加重和緩解因素等。（2）既往史：詢問患者既往有無消化系統疾病史、手術、外傷史等。（3）個人史：詢問患者吸煙、飲酒史，飲食習慣等。（4）家族史：詢問患者家族中是否有消化系統疾病史。2.查體要點：請根據以下查體要點，對患者進行詳細查體。（1）一般情況：觀察患者神志、營養狀況、全身皮膚等。（2）淺表淋巴結：檢查全身淺表淋巴結有無腫大。（3）腹部檢查：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝、脾、移動性濁音等。（4）腸鳴音：檢查腸鳴音的頻率、性質等。三、病例分析1.根據病史采集和查體，列出患者可能的診斷。2.分析可能的診斷依據，包括病史、查體和輔助檢查結果。3.根據患者的病史、查體和輔助檢查結果，提出初步診療方案。四、病例討論1.根據患者的病史、查體和輔助檢查結果，討論可能的診斷及其鑒別診斷。2.討論針對患者的治療方案，包括藥物治療、手術治療等。3.討論患者的預后及康復指導。五、模擬操作1.請根據以下模擬操作步驟，對患者進行腹部查體。（1）患者取仰臥位，兩臂放于身體兩側。（2）檢查者站在患者右側，左手放在患者右肋緣下，右手放在左手背上，用左手掌根部輕輕下壓。（3）檢查者從患者右下腹開始，向上、向左、向下、向右順序移動，觀察患者的反應和腹部體征。2.請根據以下模擬操作步驟，對患者進行肝臟觸診。（1）患者取仰臥位，兩臂放于身體兩側。（2）檢查者站在患者右側，左手放在患者右肋緣下，右手放在左手背上，用左手掌根部輕輕下壓。（3）檢查者從患者右下腹開始，向上、向左、向下、向右順序移動，觀察患者的反應和肝臟體征。六、總結與反思1.總結本次模擬測試中，自己在病史采集、查體、病例分析、病例討論等方面的表現。2.反思自己在模擬測試中存在的問題，并提出改進措施。3.對醫學信息檢索與利用在臨床實踐中的重要性進行總結。四、醫學信息檢索與利用要求：根據以下檢索要求，使用醫學信息檢索工具，檢索相關文獻，并總結以下內容：（1）檢索關鍵詞：慢性胃炎、消化性潰瘍、上腹部疼痛（2）檢索結果：列出至少5篇與檢索關鍵詞相關的文獻，包括文獻標題、作者、發表年份和摘要。（3）文獻總結：針對檢索到的文獻，總結慢性胃炎、消化性潰瘍與上腹部疼痛的相關性，包括病因、臨床表現、診斷和治療方法。五、病例分析要求：根據以下病例描述，分析患者可能的診斷及其依據。病例描述：患者，女性，35歲，主訴：反復發作性頭痛、惡心、嘔吐3年，加重1個月?；颊?年前開始出現反復發作性頭痛，為脹痛性質，位于額部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。頭痛常在勞累、情緒激動后發作，休息后可緩解。1個月前頭痛加重，伴有視力模糊，無發熱、意識障礙。既往有高血壓病史，無手術、外傷史。體格檢查：神志清楚，血壓150/95mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。神經系統檢查：無陽性體征。眼底檢查：視網膜動脈痙攣。（1）列出患者可能的診斷。（2）分析可能的診斷依據，包括病史、查體和輔助檢查結果。（3）針對患者的病史、查體和輔助檢查結果，提出初步診療方案。六、病例討論要求：根據以下病例描述，討論患者的治療方案。病例描述：患者，男性，50歲，主訴：活動后心悸、氣短3個月，加重1周。患者3個月前開始出現活動后心悸、氣短，休息后可緩解。1周前癥狀加重，伴夜間不能平臥，無胸痛、咳嗽、咯血。既往有高血壓病史，無手術、外傷史。體格檢查：神志清楚，血壓160/100mmHg，心率120次/分，呼吸20次/分。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟聽診：心率120次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢無水腫。（1）討論患者的診斷。（2）討論針對患者的治療方案，包括藥物治療、手術治療等。（3）討論患者的預后及康復指導。本次試卷答案如下：一、醫學信息檢索與利用1.病例描述：患者，男性，45歲，主訴：間斷性上腹部疼痛3個月，加重1周。患者3個月前開始出現間斷性上腹部疼痛，無放射痛，餐后加重，空腹時減輕。1周前疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，無發熱、黃疸。既往無消化系統疾病史，無手術、外傷史。吸煙20年，每天20支，飲酒史10年，每天約半斤。體格檢查：神志清楚，營養中等，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。要求：根據病例描述，利用醫學信息檢索工具，查找與該病例可能相關的疾病，并列出至少3種可能的診斷。答案：1.慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胰腺炎解析思路：-根據患者癥狀（間斷性上腹部疼痛，餐后加重，空腹時減輕）和病史（吸煙、飲酒史），慢性胃炎和消化性潰瘍是常見的診斷。-患者的癥狀加重伴有惡心、嘔吐，胰腺炎也是一個可能的診斷。2.檢查項目：根據病例描述，請列出至少3項有助于明確診斷的輔助檢查項目，并說明其目的。答案：1.胃鏡檢查：觀察胃黏膜情況，明確胃炎或潰瘍的存在。2.血常規和肝功能檢查：評估全身炎癥反應和肝臟功能。3.超聲檢查：檢查胰腺和肝臟，排除胰腺炎和肝臟疾病。解析思路：-胃鏡檢查是診斷胃炎和消化性潰瘍的金標準。-血常規和肝功能檢查有助于評估患者的全身狀況和排除其他疾病。-超聲檢查可以檢查胰腺和肝臟，排除胰腺炎和肝臟疾病。二、病史采集與查體1.病史采集：請根據以下病史采集要點，對患者進行詳細詢問。（1）現病史：詢問患者疼痛的性質、部位、持續時間、加重和緩解因素等。（2）既往史：詢問患者既往有無消化系統疾病史、手術、外傷史等。（3）個人史：詢問患者吸煙、飲酒史，飲食習慣等。（4）家族史：詢問患者家族中是否有消化系統疾病史。解析思路：-通過詢問現病史，了解疼痛的性質、部位、持續時間等，有助于縮小診斷范圍。-詢問既往史和家族史，有助于發現可能的遺傳因素或既往疾病。-個人史中的吸煙、飲酒史和飲食習慣與某些疾病的發生有關。2.查體要點：請根據以下查體要點，對患者進行詳細查體。（1）一般情況：觀察患者神志、營養狀況、全身皮膚等。（2）淺表淋巴結：檢查全身淺表淋巴結有無腫大。（3）腹部檢查：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝、脾、移動性濁音等。（4）腸鳴音：檢查腸鳴音的頻率、性質等。解析思路：-一般情況的觀察有助于評估患者的整體健康狀況。-淺表淋巴結的檢查有助于發現淋巴系統疾病。-腹部檢查是診斷消化系統疾病的重要步驟，包括腹部壓痛、反跳痛等。-腸鳴音的檢查有助于評估腸道功能。三、病例分析1.根據病史采集和查體，列出患者可能的診斷。答案：1.慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胰腺炎解析思路：-結合病史和查體結果，慢性胃炎、消化性潰瘍和胰腺炎是可能的診斷。-病史中的吸煙、飲酒史和癥狀特點支持這些診斷。2.分析可能的診斷依據，包括病史、查體和輔助檢查結果。答案：-病史：間斷性上腹部疼痛，餐后加重，空腹時減輕，吸煙、飲酒史。-查體：上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-輔助檢查：胃鏡檢查、血常規、肝功能檢查、超聲檢查。解析思路：-病史中的癥狀和病史特點支持慢性胃炎、消化性潰瘍和胰腺炎的診斷。-查體發現上腹部輕壓痛，支持胃炎或潰瘍的診斷。-輔助檢查結果將有助于確診。3.根據患者的病史、查體和輔助檢查結果，提出初步診療方案。答案：-生活方式調整：戒煙、限酒、避免刺激性食物。-藥物治療：質子泵抑制劑（PPI）和胃黏膜保護劑。-定期復查：胃鏡檢查、血常規、肝功能檢查、超聲檢查。解析思路：-生活方式調整是治療慢性胃炎和消化性潰瘍的基礎。-藥物治療是緩解癥狀和促進愈合的關鍵。-定期復查有助于監測病情變化和治療效果。四、病例討論1.根據患者的病史、查體和輔助檢查結果，討論可能的診斷及其鑒別診斷。答案：-可能的診斷：慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎。-鑒別診斷：膽囊炎、膽石癥、肝炎、肝硬變。解析思路：-根據病史、查體和輔助檢查結果，列出可能的診斷。-鑒別診斷需要考慮其他可能的疾病，排除其他診斷。2.討論針對患者的治療方案，包括藥物治療、手術治療等。答案：-藥物治療：質子泵抑制劑（PPI）、胃黏膜保護劑、抗生素。-手術治療：對于保守治療無效的消化性潰瘍，可能需要手術治療。解析思路：-根據診斷，討論治療方案的選擇。-對于消化性潰瘍，藥物治療是首選，手術治療是備選方案。3.討論患者的預后及康復指導。答案：-預后：慢性胃炎和消化性潰瘍通常預后良好，但需要長期治療和隨訪。-康復指導：戒煙、限酒、避免刺激性食物、定期復查。解析思路：-根據疾病的性質和患者的具體情況，討論預后。-康復指導包括生活方式的調整和定期的醫療隨訪。五、模擬操作1.請根據以下模擬操作步驟，對患者進行腹部查體。（1）患者取仰臥位，兩臂放于身體兩側。（2）檢查者站在患者右側，左手放在患者右肋緣下，右手放在左手背上，用左手掌根部輕輕下壓。（3）檢查者從患者右下腹開始，向上、向左、向下、向右順序移動，觀察患者的反應和腹部體征。解析思路：-按照腹部查體的標準步驟進行操作，觀察患者的反應和腹部體征。2.請根據以下模擬操作步驟，對患者進行肝臟觸診。（1）患者取仰臥位，兩臂放于身體兩側。（2）檢查者站在患者右側，左手放在患者右肋緣下，右手放在左手背上，用左手掌根部輕輕下壓。（3）檢查者從患者右下腹開始，向上、向左、向下、向右順序移動，觀察患者的反應和肝臟體征。解析思路：-按照肝臟觸診的標準步驟進行操作，觀察患者的反應和肝臟體征。六、總結與反思1.總結本次模擬測試中，自己在病史采集、查體、病例分析、病例討論等