肺炎鏈球菌肺炎診療與防控要點(diǎn)演講人：日期:目錄CONTENTS01疾病概述02病原學(xué)特征03臨床表現(xiàn)04診斷方法05治療策略06預(yù)防措施01疾病概述肺炎鏈球菌肺炎定義由肺炎鏈球菌引起的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，通常表現(xiàn)為急性起病、高熱、咳嗽、痰等癥狀。分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)檢查，可分為典型肺炎鏈球菌肺炎和非典型肺炎鏈球菌肺炎。定義與分類標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)特征傳染源主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，病愈后可獲得穩(wěn)定而持久的免疫力。傳播途徑發(fā)病季節(jié)空氣飛沫傳播，密切接觸者易受感染。冬春季多發(fā)，夏秋季較少。123年齡老年人和嬰幼兒是肺炎鏈球菌肺炎的高發(fā)年齡段。慢性病患者慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病患者更易感染。免疫功能低下者如HIV感染者、器官移植受者等，因免疫力降低而容易受到感染。住院患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎鏈球菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的患者。高危人群分布02病原學(xué)特征肺炎鏈球菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，常呈雙排列，有毒株菌體有莢膜。在血瓊脂平板上易生長(zhǎng)，形成透明、圓形、凸起、表面光滑、邊緣整齊的菌落。多數(shù)菌株可分解菊糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，對(duì)奧普托欣敏感。主要有莢膜多糖抗原和菌體抗原，其中莢膜多糖抗原具有型特異性。細(xì)菌生物學(xué)特性形態(tài)與染色培養(yǎng)特性生化反應(yīng)抗原結(jié)構(gòu)致病機(jī)制解析侵襲力肺炎鏈球菌依靠莢膜、脂磷壁酸和神經(jīng)氨酸酶等侵襲力因子，抵抗宿主吞噬細(xì)胞的吞噬作用。毒素產(chǎn)生可產(chǎn)生溶血素、酶類等細(xì)胞外物質(zhì)，引起組織損傷和炎癥。炎癥介質(zhì)釋放刺激機(jī)體產(chǎn)生TNF、IL-1、IL-6和IL-8等炎癥介質(zhì)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。細(xì)菌傳播主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，也可通過(guò)血液、體液等途徑傳播。肺炎鏈球菌耐藥的主要機(jī)制包括藥物作用靶點(diǎn)的改變、藥物泵出機(jī)制、藥物修飾或滅活等。耐藥機(jī)制定期進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理用藥，控制耐藥菌的傳播。耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性日益增加，對(duì)萬(wàn)古霉素等糖肽類抗生素敏感。耐藥種類合理使用抗生素，避免濫用和過(guò)度使用，提高用藥的科學(xué)性和規(guī)范性。耐藥預(yù)防耐藥現(xiàn)狀分析03臨床表現(xiàn)典型癥狀演變初期表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39℃-40℃，伴有頭痛、全身肌肉酸痛等。寒戰(zhàn)、高熱隨后出現(xiàn)咳嗽，初為刺激性干咳，后轉(zhuǎn)為帶有鐵銹色或黃色膿痰。病情嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)。咳嗽、咳痰部分患者可有胸痛，隨咳嗽和呼吸加重，并向肩部或上腹部放射。胸痛01020403呼吸困難體溫體溫持續(xù)升高，可達(dá)39℃-40℃，熱型呈稽留熱或弛張熱。體征檢查要點(diǎn)01肺部體征患側(cè)肺部叩診呈濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音及濕性啰音。02心血管體征心率加快，心音有力，可能出現(xiàn)心內(nèi)膜炎體征，如心臟雜音等。03全身體征可出現(xiàn)紫紺、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生感染性休克。04并發(fā)癥預(yù)警膿胸出現(xiàn)高熱、呼吸困難加重、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕膿胸的發(fā)生。胸膜炎胸膜炎性疼痛，隨呼吸和咳嗽加重，可聞及胸膜摩擦音。心肌炎出現(xiàn)心悸、氣促、面色蒼白等心臟病癥狀時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)心肌炎的可能。感染性休克當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、四肢濕冷、尿量減少等休克癥狀時(shí)，需立即進(jìn)行搶救。04診斷方法可確診肺炎鏈球菌肺炎，但陽(yáng)性率較低，需多次培養(yǎng)。痰培養(yǎng)血清肺炎鏈球菌抗體滴度升高，但僅作為輔助診斷。血清學(xué)檢查01020304白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。血常規(guī)肺炎鏈球菌特異性基因片段PCR檢測(cè)，快速且靈敏。PCR檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)胸部X光片更清晰地顯示病灶細(xì)節(jié)，如肺組織壞死、空洞等。胸部CT核磁共振對(duì)碘過(guò)敏或特殊情況下使用，診斷效果與CT相似。肺葉或肺段實(shí)變，可見支氣管充氣征，可伴胸腔積液。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷流程與其他細(xì)菌性肺炎鑒別如金黃色葡萄球菌肺炎、克雷伯桿菌肺炎等，主要通過(guò)痰培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。02040301與支原體肺炎鑒別支原體肺炎癥狀較輕，X線表現(xiàn)以間質(zhì)性肺炎為主，血清支原體抗體檢測(cè)陽(yáng)性。與病毒性肺炎鑒別如流感病毒肺炎、腺病毒肺炎等，病毒分離、血清學(xué)檢查有助于鑒別。與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核起病緩慢，低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀明顯，X線呈現(xiàn)空洞、結(jié)節(jié)等病變。05治療策略抗生素選用原則經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎鏈球菌肺炎初始治療時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓退幥闆r選用抗生素。目標(biāo)性治療一旦獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏調(diào)整治療方案，選擇敏感的抗生素。聯(lián)合用藥對(duì)于嚴(yán)重感染或多種細(xì)菌混合感染，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，以擴(kuò)大抗菌譜，提高療效。個(gè)體化治療根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)等因素，選用適宜的抗生素劑量和給藥途徑。根據(jù)患者的缺氧情況，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)可行吸痰或纖支鏡吸痰。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，以維持水、電解質(zhì)平衡。根據(jù)患者體溫變化，采取物理降溫或藥物降溫措施，以防止高熱驚厥。支持治療措施氧療呼吸道通暢營(yíng)養(yǎng)支持體溫管理輕癥患者可在門診接受治療，療程一般為7-10天，或根據(jù)病情調(diào)整。門診治療治療后應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估，包括臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的評(píng)估，以判斷治療效果。療效評(píng)估重癥患者應(yīng)住院治療，療程一般不少于14天，或根據(jù)病情調(diào)整。住院治療出院后應(yīng)進(jìn)行隨訪觀察，了解患者恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。隨訪觀察療程管理規(guī)范06預(yù)防措施嬰幼兒、老年人、慢性病患者、免疫功能低下者等。接種對(duì)象按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心的推薦時(shí)間進(jìn)行接種。接種時(shí)間01020304多糖疫苗、結(jié)合疫苗。疫苗種類有效預(yù)防肺炎鏈球菌引起的肺炎、腦膜炎、中耳炎等。接種效果疫苗接種方案對(duì)住院患者進(jìn)行呼吸道隔離，防止交叉感染。住院患者管理院感控制策略醫(yī)護(hù)人員需佩戴口罩、手套，接觸患者前后要洗手。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒醫(yī)療器械和病房環(huán)境。環(huán)境清潔與消毒嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗生素，避免濫用和耐藥性的產(chǎn)生。合理使用抗生素健康教育要點(diǎn)宣傳預(yù)防