檢查醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用走近臨床實驗室檢查科專業(yè)分類檢查醫(yī)學(xué)概述項目選擇解釋開醫(yī)囑標(biāo)本準(zhǔn)備標(biāo)本測定報告計算準(zhǔn)備病人檢查醫(yī)學(xué)全流程圖對醫(yī)生的建議合理選擇檢查項目并知曉其辦法及特點與實驗室溝通并合作，確保精確、快速時機的把握病人的準(zhǔn)備嚴(yán)格監(jiān)督標(biāo)本的采集（SOPs）客觀評價檢查成果循證檢查醫(yī)學(xué)（EBLM）是循證醫(yī)學(xué)(evidence—basedmedicine)的一種分支。是在大量可靠的臨床應(yīng)用資料和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上（即證據(jù)）研究檢查項目臨床應(yīng)用的價值，為臨床診療、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供有效、實用、經(jīng)濟的檢測項目及其組合。及為臨床合理應(yīng)用提供指導(dǎo)意見。實驗辦法分級推薦常規(guī)使用精密，準(zhǔn)確，特異c.常規(guī)鑒定常規(guī)，質(zhì)控定值標(biāo)定，干擾少，結(jié)果可靠b.參考標(biāo)準(zhǔn)品，參考方法評價準(zhǔn)確，誤差小，接近真值a.決定性用途特點分類金標(biāo)準(zhǔn)“金原則”重要指活體組織檢查、病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、特殊影像診療、長久隨訪及臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的公認(rèn)的綜合診療原則。四格表的排列

-假陰性(FN)真陰性(TN)FN+TN有病無病合計合計TP+FNFP+TNTP+FN+FP+TN試驗診斷性+真陽性(TP)假陽性(FP)TP+FP金原則實驗辦法評價的有關(guān)指標(biāo)敏感性=（TP/（TP+FN））100%特異性=（TN/（TN+FP））100%陽性預(yù)測值=TP/（TP+FP））100%陰性預(yù)測值=TN/（TN+FN））100%實驗辦法選擇篩查：敏感性高的項目，避免假陰性診療：特異性高的項目，避免假陽性對的認(rèn)識正常參考值閱讀檢查成果時，需要判斷正常與否其參考就是“參考值”過去習(xí)慣稱為“正常值”由于“參考值”是統(tǒng)計學(xué)成果應(yīng)當(dāng)用統(tǒng)計學(xué)的觀點來看待抽樣的代表性、檢查的辦法學(xué)對的認(rèn)識正常參考值入選人群測試成果多數(shù)呈正態(tài)分布參考值范疇普通為“平均值1.96SD”即涉及95%的測試成果5%的入選人群被視為異常參考值內(nèi)外都有生理和病理的可能，只是概率大小而已不可過分依賴和機械使用“參考值”個體差別任何檢查項目均存在個體差別在參閱檢查成果時應(yīng)充足考慮由此，個體化實驗診療顯得非常重要WBC靶值6%RBC靶值6%Hb靶值7%Hct靶值6%PLT靶值25%美國CLIA88對檢查項目重復(fù)性的規(guī)定

PT靶值

15%

APTT靶值15%

Fig靶值20%美國CLIA88對檢查項目重復(fù)性的規(guī)定檢查時機的把握不同的指標(biāo)所出現(xiàn)的病程期不盡相似急性心梗的酶譜在發(fā)病2h內(nèi)或3d后檢測，陽性率大大減少急性胰腺炎時，淀粉酶普通在發(fā)病6-12h升高，持續(xù)3-5d；脂肪酶則晚于淀粉酶，持續(xù)時間較長10-14d而急性出血性壞死性胰腺炎無酶學(xué)的變化AMI酶變化檢查時機的把握不同的指標(biāo)所出現(xiàn)的病程期不盡相似細(xì)菌性感染，1-2d內(nèi)可見白細(xì)胞計數(shù)和C反映蛋白升高，而ESR變化需要5-7天。本身抗體檢測應(yīng)在激素使用前細(xì)菌培養(yǎng)盡量在抗生素使用前標(biāo)本因素對成果的影響靜脈采血時，止血帶使用時間過長一分鐘開始蛋白濃度開始升高3-5分鐘約升高5%10-15分鐘高達(dá)15%左右標(biāo)本因素對成果的影響采血時應(yīng)囑咐病人不要過分緊張采血時握拳可造成血鉀增高握拳一分鐘可使血鉀增高1.0-1.5mmol/L文獻(xiàn)支持：Donetal.NEnglJMed1989,322:1291標(biāo)本因素對成果的影響檢測項目涉及靜脈予以的物質(zhì)時應(yīng)注意5%的右旋糖中葡萄糖濃度為5000mg/dl體內(nèi)普通為100mg/dl內(nèi)置導(dǎo)管常使用肝素，這種狀況采血進(jìn)行凝血實驗成果顯然不可靠一邊輸液一邊采血，既可能被污染又可能被稀釋解決方法：在采血前幾分鐘停止輸液標(biāo)本因素對成果的影響抗凝劑的影響（污染）不同項目有不同的保護劑或抗凝劑試管選擇錯誤實驗室拒收后，偶然可出現(xiàn)從此試管倒入另一試管的現(xiàn)象如EDTA鉀可使鉀升高，鈣、鎂、CK等減少凝血實驗的標(biāo)本不適宜先取合理次序：無添加劑、少量抗凝劑、其它疾病因素對成果的影響血液病的影響白細(xì)胞增高者的白細(xì)胞代謝明顯高于紅細(xì)胞血小板參加凝血時，釋放鉀因此，血清鉀>血漿鉀正常狀況兩者僅差0.2-0.3mmol/L，問題不大但血小板每增加10萬/mm3，兩者之差就增加0.1-0.2mmol/L血小板及白細(xì)胞明顯增高的患者建議肝素抗凝，及時送檢，及時分離血漿某些物質(zhì)對成果的影響某些藥品或化學(xué)物質(zhì)的影響肌酐檢測酮癥酸中毒產(chǎn)生的酮體涉及乙酰乙酸乙酰乙酸可在肌酐檢測中產(chǎn)生交叉反映使得肌酐檢測成果假性增高，誤疑急性腎衰某些頭孢菌素也有類似作用蔬菜、肉類---潛血實驗；Vc---血、尿糖下降人為因素（為了某種目的）生物化學(xué)檢查項目的臨床應(yīng)用（舉例）心梗的實驗室檢核對策急診的初步評定初次就診的檢查成果意義有限，普通只有1/4-2/5的心梗病人出現(xiàn)異常成果。因此絕不能因初次成果正常而放松警惕心梗檢查的應(yīng)用需要持續(xù)檢測癥狀出現(xiàn)后6-10h標(biāo)志物檢出率達(dá)98-99%肌鈣蛋白、CK-MB含有相似的敏感性如果為肌鈣蛋白I則不受肌肉損傷的干擾普通持續(xù)兩次成果超出參考值即有診療價值心梗的實驗室檢核對策伴骨骼肌損傷的心肌梗死診療心肌和骨骼肌標(biāo)志物（CK、CK-MB、肌紅蛋白和AST）均升高，難以鑒別診療另外，骨骼肌CK的大量釋放稀釋了CK-MB，常出現(xiàn)假陰性這時可選用肌鈣蛋白檢查，肌鈣蛋白I優(yōu)于T心臟手術(shù)后心梗的診療研究顯示術(shù)后的15h內(nèi)，如果CK-MB>133U/L，其對手術(shù)期心梗診療的敏感性為60%，特異性為100%心梗的實驗室檢核對策就診較晚的心肌梗死診療（24h后）標(biāo)志物CK、CK-MB、肌紅蛋白和AST等均無診療意義。LDH同工酶，LDH1/LDH21見于30%的非Q波心梗和80%的Q波心梗，持續(xù)4-7d肌鈣蛋白可持續(xù)7-10d，較LDH同工酶更可靠心梗檢測指標(biāo)的敏感性（%）變化心梗的實驗室檢核對策指標(biāo)組合、持續(xù)監(jiān)測、快速報告標(biāo)本規(guī)定：CK-MBmass：2-8可保存24h，冷凍可長久保存CK同工酶亞型：4可保存24h，不可冰凍cTnT：4-25,24h減少5%；-20可最少穩(wěn)定3McTnI：2-8可保存24h，超出24h需置-20，只可一次凍融血栓與止血項目的臨床應(yīng)用（舉例）APTT與PT的臨床應(yīng)用APTT和PT在血栓形成時可縮短，在出血性疾病時往往延長APTT和PT在檢測高凝狀態(tài)時不及檢測低凝狀態(tài)敏感，在分析成果時應(yīng)注意采血避免重復(fù)穿刺采樣后立刻混勻，否則易發(fā)凝塊，時間假性延長溶血可造成時間假性縮短采血后2h內(nèi)完畢檢測血栓與止血檢測的注意事項采血后標(biāo)本應(yīng)在15-25度保存，勿置2-8度，避免血小板被低溫激活避免使用鈣離子螯合劑如EDTA等現(xiàn)在，血小板聚集功效檢測多依賴于光電比濁法，要避免溶血和脂血應(yīng)使用硅化試管或塑料試管避免阿司匹林、肝素等藥品的影響D-二聚體檢測的評價D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有產(chǎn)物它是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶的較好指標(biāo)，血栓形成敏感性高達(dá)90-95%，特異性較差為30-40%，陽性預(yù)期值僅為30-40%，陰性預(yù)期值高達(dá)95%以上，即D-二聚體陰性，基本可排除血栓形成血、尿檢查項目的臨床應(yīng)用（舉例）尿常規(guī)的臨床應(yīng)用（舉例）干化學(xué)測定白細(xì)胞的原理是：粒細(xì)胞內(nèi)的酯酶與試紙條上的吲哚酚酯作用只能測定粒細(xì)胞，不能與淋巴細(xì)胞反映腎移植病人發(fā)生排異反映時，以淋巴細(xì)胞為主這類病人應(yīng)以顯微鏡檢查為準(zhǔn)尿常規(guī)的臨床應(yīng)用（舉例）干擾物對紅、白細(xì)胞的影響：標(biāo)本污染甲醛，或含有高濃度的膽紅素可使白細(xì)胞出現(xiàn)假陽性尿蛋白>5g/L，或標(biāo)本中含有大劑量的慶大霉素等藥品時可造成白細(xì)胞成果偏低甚至假陰性肌紅蛋白或菌尿可使紅細(xì)胞成果出現(xiàn)假陽性標(biāo)本中含有大量Vc可使紅細(xì)胞成果出現(xiàn)假陰性尿常規(guī)的臨床應(yīng)用（舉例）干化學(xué)法尿白細(xì)胞檢測與顯微鏡計數(shù)兩者之間的對應(yīng)關(guān)系很難確立，至今尚未建立起直接的換算關(guān)系A(chǔ)lwall等報道高倍視野白細(xì)胞數(shù)是干化學(xué)報告（白細(xì)胞數(shù)/l）的11%Loosyt等報道白細(xì)胞數(shù)/l是高倍視野白細(xì)胞數(shù)的10.8倍國內(nèi)報道為8.7倍干化學(xué)法是一種篩選實驗，不可取代鏡檢尿常規(guī)的臨床應(yīng)用（舉例）細(xì)胞破壞造成的“假陰性”：注：“假陽性”、“假陰性”是針對顯微鏡檢查而言的尿貯存（膀胱、環(huán)境）時間過長，細(xì)胞破壞，造成干化學(xué)陽性/鏡檢陰性（所謂的假陽性）這時要結(jié)合臨床綜合分析、動態(tài)觀察，切勿一概否認(rèn)干化學(xué)辦法尿常規(guī)的臨床應(yīng)用（舉例）尿蛋白+，沉渣-，如何解釋？臨床普通要考慮實驗室有“誤”應(yīng)綜合考慮，客觀評價腎病綜合癥、肝腎綜合癥、妊娠后期、妊娠中毒均可有這類成果另外，直立性蛋白尿、運動性蛋白尿等也可出現(xiàn)實驗室的問題，離心條件、檢測辦法等均可影響尿常規(guī)的臨床應(yīng)用（舉例）亞硝酸鹽檢測大腸、變形、銅綠等產(chǎn)硝酸鹽還原酶，糞腸球菌則無尿中需要存在一定量的硝酸鹽尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上干擾因素多，單項指標(biāo)意義不大需要與其它指標(biāo)聯(lián)合考慮如：亞硝酸鹽+干化學(xué)WBC+顯微鏡，敏感性為92%，特異性為95%，陽性可提示尿路感染，但陰性不能排除免疫學(xué)檢查項目的臨床應(yīng)用（舉例）肝炎標(biāo)志物檢查及解釋甲型肝炎病毒（HAV）抗-HAV涉及IgA,IgG,IgM三種抗-HAVIgM出現(xiàn)較早，有助于早期診療抗-HAVIgG出現(xiàn)較晚，屬于保護性抗體，是機體含有免疫力的標(biāo)志抗-HAVIgA在糞便中可檢出，實驗室普通不開展此項檢查肝炎標(biāo)志物檢查及解釋甲型肝炎病毒（HAV）即使抗-HAVIgM可做為早期診療的指標(biāo)，但它的出現(xiàn)往往遲于ALT的升高HAV特異性診療指標(biāo)涉及抗原檢測和抗體檢測兩大部分肝炎標(biāo)志物檢查及解釋乙型肝炎病毒（HBV）HBV抗原涉及HBsAg,HBcAg,HBeAg三種任何乙型肝炎均可檢出HBsAg，在急性期它的檢出比ALT升高早2-8周，是急性乙肝早期診療的指標(biāo)之一HBsAg在恢復(fù)期可消失，部分成為攜帶者HBsAg只可證明曾經(jīng)發(fā)生HBV感染，并不能反映病毒有無復(fù)制肝炎標(biāo)志物檢查及解釋無肝炎癥狀而攜帶HBsAg者的預(yù)后多數(shù)可持續(xù)攜帶數(shù)年、數(shù)十年乃至終身有的可在一段時間后轉(zhuǎn)陰出現(xiàn)肝炎癥狀和體癥，肝功出現(xiàn)異常極少數(shù)發(fā)展為肝硬化或肝癌肝炎標(biāo)志物檢查及解釋抗-HBs（HBsAb）屬保護性抗體普通出現(xiàn)在乙肝恢復(fù)期或痊愈期乙肝疫苗接種后亦可出現(xiàn)若伴有抗-HBc（HBcAb）增高提示預(yù)后不良肝炎標(biāo)志物檢查及解釋HBeAg多伴有HBsAg陽性，出現(xiàn)稍晚于HBsAg，但消失較早是HBV復(fù)制和含有傳染性的重要標(biāo)志持續(xù)陽性>10周病情易慢性化多數(shù)認(rèn)為幾乎100%的慢性肝炎HBeAg陽性且長久持續(xù)存在肝炎標(biāo)志物檢查及解釋HBeAg陰性者常為緩和期、輕癥或非活動性肝炎與HBsAg同時陽性表明病毒復(fù)制活躍，含有高度傳染性肝炎標(biāo)志物檢查及解釋抗-HBe（HBeAb）常于HBeAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)，同時陽性者少見不屬于保護性抗體其意義與HBeAg相反，它的出現(xiàn)表達(dá)病毒復(fù)制減少，傳染性削弱，但并非完全無傳染性HBeAg、HBeAb陽性及AFP升高模式在原發(fā)性肝癌病例中出現(xiàn)頻率較高肝炎標(biāo)志物檢查及解釋HBcAgHBcAg是病毒復(fù)制的體現(xiàn)，具傳染性它可快速與HBcAb結(jié)合，普通免疫學(xué)辦法難以檢出在急慢性肝病的肝組織中，運用免疫組化辦法可檢測出HBcAg和HBsAg，這是一項非常敏感的判斷病毒復(fù)制的辦法肝炎標(biāo)志物檢查及解釋抗-HBc（HBcAb）涉及IgM和IgG兩種IgM出現(xiàn)早，常繼HBsAg、HBeAg之后出現(xiàn)，在血中維持時間約6-18個月IgM是乙肝病毒急性感染和病毒復(fù)制活躍的標(biāo)志，含有高度傳染性IgG呈現(xiàn)高滴度表明正在感染，低滴度提示曾經(jīng)感染，含有流行病學(xué)意義HBV血清標(biāo)志物檢出模式及其意義點擊可見具體內(nèi)容某些項目需要持續(xù)監(jiān)測（舉例）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）檢測慣用的篩選實驗是BPC、Fg、PT、FDP及D-二聚體前三者不敏感但特異，其成果異常表明DIC已進(jìn)入中、晚期后兩者雖較敏感但不十分特異因此，整個DIC病程必須用篩選實驗作持續(xù)動態(tài)觀察BPC和Fg進(jìn)行性減少，F(xiàn)DP及D-二聚體進(jìn)行性增高更具診療價值血培養(yǎng)普通需要持續(xù)培養(yǎng)三次僅有一次的培養(yǎng)成果，陰性或陽性均不可靠特別是培養(yǎng)出一次葡萄球菌，難以判斷金黃色葡萄球菌對喹喏酮類的耐藥性觀察長久使用喹喏酮類治療金黃色葡萄球菌感染，可由敏感很快發(fā)展為耐藥。最初的分離株是敏感的，治療3-4天后可變?yōu)槟退帲瑧?yīng)不停監(jiān)測。細(xì)菌學(xué)檢查項目的臨床應(yīng)用（舉例）涂片檢查特點是快速，對于危重病人意義重大是“指南針”對確診報告提供參考意義不要過分依賴、過分夸張它的作用涂片檢查重要性舉例產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對頭孢菌素類體外實驗敏感，但臨床證明無效。因此應(yīng)當(dāng)切記：產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌無論對頭孢菌素體外敏感與否，臨床報告一律應(yīng)視為耐藥。由于頭孢菌素經(jīng)常被經(jīng)驗用于腦膜炎，臨床細(xì)菌室應(yīng)快速對標(biāo)本進(jìn)行涂片染色檢查，同時進(jìn)行培養(yǎng)。以最快的速度排除或高度懷疑產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，指導(dǎo)臨床精確用藥。肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌2002年NCCLS已將三代及四代頭孢菌素針對肺炎鏈球菌的敏感性折點按腦膜炎和非腦膜炎分別進(jìn)行了設(shè)立，如頭孢吡肟、頭孢噻肟和頭孢曲松在腦膜炎和非腦膜炎時的敏感鑒定原則分別為MIC≤0.5μg/ml和MIC≤1μg/ml。這就提示臨床醫(yī)生在參考藥敏報告時不僅要理解肺炎鏈球菌對某些抗生素的敏感性，還要考慮感染的部位。耐藥菌舉例MRSA：Methicillin-ResistantStaphylococcusAureusVRE：VancomycinResistanceEnterococciHLAR：HighLevelAminoglycosideResistanceESBL：Extended-Spectrum-LactamaseMRSA對全部B-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，無論體外實驗成果如何，亞胺培南也不例外。呈多重耐藥萬古霉素及替考拉寧含有較高抗菌活性HLAR腸球菌感染的常規(guī)治療方案涉及B-內(nèi)酰胺類（如氨芐西林）與一種氨基糖苷類（如慶大霉素）聯(lián)合用藥。如果對氨基糖苷類呈現(xiàn)高水平耐藥，以上方案將無效。VREVRE有四種基因表型：VanA、VanB、VanC及VanD。VanA表型對萬古霉素及替考拉寧均呈高度耐藥；VanB表型可對萬古霉素呈現(xiàn)不同程度耐藥，但對替考拉寧敏感；后兩者VanC及VanD對萬古霉素呈低水平耐藥，且臨床意義不大。VRE朝陽醫(yī)院2003年住院標(biāo)本檢測出5株VRE分別來自5個不同的住院病人PFGE證明5株VRE屬同源各例已報回想性研究，待整頓ESBLs對B－內(nèi)酰胺類的耐藥可通過三種機制：1.外膜滲入力下降和主動泵出。2.PBPs變化。3.產(chǎn)生B－內(nèi)酰胺酶(BLA)。PBP的變化是革蘭陽性菌耐B－內(nèi)酰胺類抗生素的最重要的機制，而在革蘭陰性菌中BLA是最普遍和重要的。ESBLs它能夠水解青霉素類、一、二、三代頭孢菌素和氨曲南。但頭霉菌素和碳青霉烯類不受影響。ESBLsNCCLS建議：全部產(chǎn)ESBLs的菌株均應(yīng)報告對全部的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥。AmpC酶介紹AmpC酶重要由腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩根菌、粘質(zhì)沙雷、銅綠假單胞菌產(chǎn)生，最初只發(fā)現(xiàn)染色體介導(dǎo)的。屬于Bush分類中的I型酶。AmpC酶介紹典型的AmpC酶藥敏譜：耐藥：青霉素、舒普深、三代頭孢、氨曲南。敏感：亞胺培南、四代頭孢。質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC介紹SSBL（DHA-1）來源：北京朝陽醫(yī)院住院病人。時間：2001年1-12月。種類及數(shù)量：大腸埃希菌292株；肺炎克雷伯菌212株。國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)粒介導(dǎo)的

AmpC舉例2002年，協(xié)和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一株產(chǎn)ACT-1型AmpC酶的大腸埃希菌。2003年，北京朝陽醫(yī)院有1株大腸埃希菌和6株肺炎克雷伯菌產(chǎn)DHA-1型AmpC酶。ESBLs&SSBLs發(fā)生率