2024老年人內在能力評估及干預：老年整合照護（ICOPE）指南

2020年，全球60歲及以上老年人已超過10億，占全球人口13.5%,預

計在2050年將達到21億，占總人口的1/5,解決人口老齡化帶來的經濟

和社會負擔迫在眉睫。世界衛生組織（WHO）于2015年發布的《關于

老齡化與健康的全球報告》中提出〃健康老齡化〃，即發展和維護老年人健

康生活所需的功能發揮的過程。

為指導并促進健康老齡化進程，WHO先后發布《老年整合照護（ICOPE）

指南》和《ICOPE工作手冊一基層保健中以人為本的評估及干預路徑指南》。

相較于以往依賴醫療機構應對突發的疾病醫療事件/COPE指南和手冊則

針對社區老年人，圍繞內在能力下降的管理和照護路徑，旨在建立一個以

人為本且貫穿整個生命歷程的公共衛生體系。

我國十九屆五中全會提出實施積極應對人口老齡化國家戰略。為滿足人民

群眾多層次、多樣化的健康養老服務需求，一系列政策的出臺則將醫療衛

生與養老服務結合起來的‘醫養結合〃模式進一步推向了更多實踐的階段，

目前我國已在多個城市進行這種新型養老模式的試點并將進一步擴大試

點范圍。本文對健康老齡化和老年整合照護進行綜述。

ICOPE

ICOPE指南制定背景

認知功能、精神心理狀態、感覺功能、活力狀態、運動能力是維持老年人

內在能力的關鍵，但大部分醫療及護理人員缺乏識別內在能力減退及管理

的經驗，因此WHO于2017年制定并發布了《ICOPE指南一針對老年人

內在能力減退的社區干預措施指南》為初級和二級保健機構工作的保健工

作者提供管理指導。

管理內在能力減退的建議內容及意義

指南針對內在能力減退的各項問題，向醫療機構及照護人員提出13條具

體建議，如推薦老人進行多模式的體育鍛煉、補充營養、常規篩查視力障

礙及聽力障礙、對有認知障礙的老人進行認知刺激等，并給出相應的證據

質量和推薦強度。

ICOPE指南旨在幫助老年人維持、延緩或逆轉他們生理及心理能力的任何

減退，以社區為基礎，圍繞老年人個體而非提供照護者的需求而設計，并

希望在衛生和社會保健服務以及照護提供者之間實現有效的協調和合作。

ICOPE的13條建議可以促進可持續發展目標和全民健康覆蓋目標，并作

為國家衛生事業指導方針的基礎，運用以人為本的綜合方法，將健康老齡

化干預措施納入初級保健方案。

ICOPE工作手冊-基層保健中以人為本的評估及干預路徑指南

ICOPE評估和干預路徑指南制定背景

為將ICOPE的建議更好地運用于實踐，WHO于2019年發布了《ICOPE

工作手冊-基層保健中以人為本的評估及干預路徑指南》，它為管理與內

在能力下降有關的重要健康狀況（包括行動受限，營養不艮，視力障礙，

聽力損失，認知減退，抑郁癥狀）提供了照護路徑。

通用照護路徑及內容

通用照護路徑包括5步，分別為篩查內在能力下降者、在基層保健

機構中進行以人為本的評估、設立照護目標及制定個性化照護方案、確保

與老年專科醫療對接轉診路徑與照護計劃的監測、社區參與及對照護者的

支持。

手冊提供了第一步的篩查工具，以快速識別可能出現內在能力下降的老年

人。目前國內外已有多項研究對此篩查工具進行了驗證，研究顯示ICOPE

篩查工具的敏感度和特異度分別為95%和57.6%,而各維度的敏感度范

圍為74.7%?100%,對篩查認知能力的靈敏度較高（0.889）,而特異度

為0.682?0.96,診斷準確性為0.627?0.879,顯示出良好的診斷價值。

醫療和養老工作者在社區層面可以很方便地開展這類篩查，并為進一步對

老年人醫療及養老照護的需求評估創造條件。

其次，ICOPE評估和干預路徑指南分別對認知衰退、運動能力減退、營養

不良、視力障礙、聽力損失、抑郁癥狀、社會關懷和支持以及對照護者的

支持提供了評估和管理的建議。

另外，評估和干預路徑指南還對如何制定個性化照護方案以及如何實施

ICOPE方法提供了建議和參考，以及電子設備、〃ICOPE手冊應用軟件二

數字醫學等在老年整合照護中的應用。

總結

隨著人口老齡化問題的日益嚴峻，WHO為應對人口老齡化更好地制定公

共衛生策略，提出了健康老齡化的概念并發布了《ICOPE指南》及《ICOPE

工作手冊-基層保健中以人為本的評估及干預路徑指南》，對內在能力的

下降提供了個體化的管理和照護建議,并對從識別篩查內在能力下