下肢撕脫傷的查房一、前言下肢撕脫傷是一種較為嚴重的創傷，可導致局部皮膚、肌肉、血管、神經等組織的廣泛損傷，不僅給患者帶來身體上的痛苦，還可能對其心理和生活質量造成較大影響。通過本次查房，我們旨在全面了解下肢撕脫傷患者的病情，總結護理經驗，提高護理質量，促進患者的康復。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致右下肢大面積皮膚撕脫傷伴肌肉損傷入院。入院時可見右下肢自大腿中段至小腿中段皮膚呈不規則撕脫，創面大量滲血，肌肉外露，部分肌肉組織挫傷嚴重。患者神志清，精神緊張，訴右下肢疼痛劇烈。既往體健，無藥物過敏史。三、護理評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。2.創面情況：右下肢創面面積約20cm×15cm，皮膚呈暗紅色，部分皮膚已壞死，肌肉組織有不同程度的損傷，可見肌肉斷裂、滲血。創面周圍皮膚腫脹明顯，觸痛劇烈。3.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估，患者疼痛評分為8分，疼痛較為劇烈，嚴重影響休息和睡眠。4.心理狀態：患者因突發意外受傷，對自身病情擔憂，表現出焦慮、緊張情緒，擔心傷口愈合不良影響肢體功能。5.肢體功能：右下肢活動受限，無法自主屈伸，肌力減弱。6.實驗室檢查：血常規示白細胞計數12×10?/L，中性粒細胞比例80%，提示存在感染可能；凝血功能正常；肝腎功能、電解質等指標基本正常。四、護理診斷1.疼痛：與下肢撕脫傷創面刺激有關。2.皮膚完整性受損：與右下肢大面積皮膚撕脫有關。3.焦慮：與對疾病預后擔憂有關。4.潛在并發癥：感染、出血、深靜脈血栓形成等。5.軀體活動障礙：與右下肢疼痛、肌肉損傷有關。五、護理目標與措施1.疼痛-護理目標：患者疼痛程度減輕，VAS評分降至3分以下。-護理措施：-為患者提供安靜、舒適的病房環境，減少外界刺激。-協助患者采取舒適體位，避免患肢受壓，減輕疼痛。-遵醫囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。-采用疼痛護理干預措施，如音樂療法、放松訓練等，緩解患者疼痛。2.皮膚完整性受損-護理目標：創面逐漸愈合，無感染等并發癥發生。-護理措施：-嚴格執行無菌操作，定期對創面進行清創換藥，清除壞死組織和分泌物，保持創面清潔。-根據創面情況選擇合適的敷料，如凡士林紗布、藻酸鹽敷料等，促進創面愈合。-密切觀察創面顏色、溫度、有無異味等，及時發現異常情況并報告醫生。3.焦慮-護理目標：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。-護理措施：-主動與患者溝通，了解其心理狀態，給予心理支持和安慰。-向患者介紹疾病的治療方法、預后及成功案例，增強其戰勝疾病的信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.潛在并發癥-感染-護理目標：預防感染發生，若發生感染能及時發現并控制。-護理措施：-加強創面護理，嚴格遵守無菌操作原則。-密切觀察患者體溫、血常規等指標變化，及時發現感染跡象。-遵醫囑合理使用抗生素，注意觀察藥物不良反應。-出血-護理目標：及時發現出血情況并有效處理，避免出血性休克。-護理措施：-密切觀察創面滲血情況，保持引流管通暢，準確記錄引流液的量、顏色和性質。-若發現創面出血較多或引流液異常，及時報告醫生并協助處理。-做好輸血準備，必要時及時輸血。-深靜脈血栓形成-護理目標：預防深靜脈血栓形成，若發生能及時發現并處理。-護理措施：-指導患者進行下肢肌肉收縮和舒張運動，如踝關節屈伸、股四頭肌收縮等，促進血液循環。-避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，若懷疑深靜脈血栓形成，及時報告醫生并協助進行相關檢查。5.軀體活動障礙-護理目標：患者肢體功能逐漸恢復，能夠進行適當的活動。-護理措施：-制定個性化的康復計劃，在病情允許的情況下，指導患者進行循序漸進的康復訓練，如關節活動度訓練、肌力訓練等。-協助患者進行日常生活活動，如洗漱、進食、穿衣等，提高其生活自理能力。-鼓勵患者積極參與康復訓練，給予肯定和鼓勵，增強其康復信心。六、并發癥的觀察及護理1.感染-密切觀察患者體溫變化，若體溫持續升高或波動較大，超過38.5℃，應及時報告醫生。-觀察創面有無紅腫、滲液增多、異味等感染跡象，及時更換敷料，保持創面清潔。-加強營養支持，增強患者機體抵抗力，必要時給予靜脈營養。2.出血-持續觀察創面滲血情況，若發現敷料被血液滲透或引流液顏色鮮紅且量較多，應立即報告醫生。-保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，防止血塊堵塞引流管。-若患者出現面色蒼白、血壓下降、脈搏細速等出血性休克表現，應立即配合醫生進行搶救，快速建立靜脈通道，補充血容量。3.深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化，測量雙側下肢周徑并進行對比。若下肢周徑較健側增粗2cm以上，或出現下肢疼痛、壓痛、活動受限等情況，應高度懷疑深靜脈血栓形成。-一旦懷疑深靜脈血栓形成，應立即通知醫生，協助進行下肢血管超聲等檢查，明確診斷。-囑患者絕對臥床休息，避免患肢按摩、熱敷，防止血栓脫落。遵醫囑給予抗凝治療，觀察用藥效果及有無出血傾向。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬介紹下肢撕脫傷的發生原因、治療方法及預后，使其對疾病有全面的了解，增強自我保健意識。2.康復指導：指導患者進行正確的康復訓練，包括肢體功能鍛煉的方法、頻率和注意事項，鼓勵患者堅持康復訓練，促進肢體功能恢復。3.飲食指導：告知患者飲食應富含營養，多攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合和機體恢復。4.出院指導：囑咐患者出院后注意休息，避免過度勞累，保持傷口清潔干燥，定期換藥。按照醫囑繼續進行康復訓練，定期復查。如有傷口紅腫、疼痛、發熱等異常情況，及時就醫。八、總結通過本次對下肢撕脫傷患者的查房，我們對該疾病的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了有效的護理措施，包括疼痛護理、創面護理、心理護理、并發癥的觀察及護理等，取得了較好的護理效果。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認知和自我護理能力，促進了患者的康復。在今后的工作中，我們將繼續加強對下肢撕脫傷患者的護理，不斷總結經驗，提高護理質量，為患者提供更加優質的護理服務。在護理下肢撕脫傷患者時，我們還應注意以下幾點：一是要加強與患者的溝通，及時了解其心理需求，給予個性化的心理支持；二是要嚴格遵守護理操作規程，確保