外源性過敏性肺泡炎北京呼吸疾病研究所代華平

第一頁，共二十五頁。一、概念Extrisicallergicalveolitis或Hypersensitivitypneumonitis:易感個體反復吸入有機粉塵抗原后誘發的免疫反響而引起的肺部疾病；以淋巴細胞為主的單核細胞滲出和肉芽腫是根本病變，呈細支氣管為中心性分布伴肺間質和肺泡腔炎性滲出；典型臨床表現為接觸相應抗原4-6小時后出現發熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數天或數周緩解；但是多數呈隱性發作，無病癥者10-40%。慢性可導致不可逆的肺纖維化。第二頁，共二十五頁。二．病因1.有機抗原微生物孢子，生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調，濕化器動物蛋白，鳥〔鴿子和鸚鵡等〕2.無機抗原低分子量化合物，某些藥品第三頁，共二十五頁。3.易患因素職業接觸〔農作、收獲蔗糖，蘑菇，木工〕污染的中心供暖氣和濕化器嗜好〔養鳥，鴿子〕粉塵抗原顆粒： 嗜熱放線菌孢子：濕度35-50%，溫度50-600C 數量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min 大小：<5m第四頁，共二十五頁。4.外源性過敏性肺泡炎的常見類型和病因疾病 抗原來源 可能的抗原農民肺霉干草，谷物，飼料嗜熱放線菌M.faeni,T.vulgaris,

熱吸水鏈霉菌蔗塵肺發霉的蔗渣嗜熱放線菌T.sacchari,T.vulgaris蘑菇肺發霉的肥料嗜熱放線菌，M.faeni,T.vulgaris空調器肺空調，濕化器水系統污染嗜熱放線菌夏季過敏性污染的居住環境肺泡炎鳥禽飼養者肺鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，血清蛋白，IgA糞便，羽毛等第五頁，共二十五頁。三．病理改變肺泡，肺間質炎癥，淋巴細胞，巨噬細胞，漿細胞浸潤肉芽腫〔接觸抗原3周〕，細支氣管→臨近肺泡防止抗原接觸后，肉芽腫3-4月內可消失慢性階段：肉芽腫+/-，纖維化，蜂窩肺第六頁，共二十五頁。第七頁，共二十五頁。結節病與EAA的肉芽腫的區別結節病 外源性過敏性肺泡炎 非干酪樣肉芽腫 非干酪樣肉芽腫 淋巴管走行分布 肺實質，細支氣管→臨近肺泡較小，排列疏松，淋巴細胞較多正常肺泡壁 單核細胞滲出增厚的肺泡壁

第八頁，共二十五頁。四．發病機制1.III型免疫反響接觸抗原后病癥出現的時間4—6小時血清特異性沉淀抗體病變肺組織中發現抗原，免疫球蛋白和補體免疫復合物刺激BAL細胞釋放細胞因子↑ TNF-促進IL-1、IL-8、MCP-1及MIP-1的產生；TNF-促進細胞在肺內的聚集與激活→肉芽腫形成但是，①環境抗原接觸，50%沉淀抗體+，不發病，②抗原吸入刺激后血清補體不降低，③Ag-Ab復合物介導的血管炎不明顯。第九頁，共二十五頁。四．發病機制2.細胞免疫抑制細胞免疫的制劑可以抑制實驗性肉芽腫性肺炎組織學檢查發現肺泡和間質內肉芽腫病變Tcells,CD4/CD8or(-),3.細胞因子Th1反響：IFN-,IL-2,促進肉芽腫形成Th2反響：Il-4,IL-10

第十頁，共二十五頁。四．發病機制3.其它直接激活補體旁路途徑→血管通透性↑，中性粒細胞趨化轉移致肺直接損傷：內毒素效應，酶活性個體易感性，<10%的常規暴露人群發病遺傳因素:HLA？環境抗原→易感個體→免疫反響〔III+Ⅳ〕→肉芽腫性炎癥吸收 纖維化第十一頁，共二十五頁。〔一〕急性/亞急性過敏性肺泡炎1.臨床表現間歇，短期接觸大量抗原，呈反復急性發作，通常可逆;抗原暴露時間相對延長，那么多呈亞急性發作，通常可逆;病癥于接觸大量抗原后4-6小時出現;畏寒，發熱，全身不適，咳嗽，呼吸困難;脫離抗原后，病癥常于48小時內緩解，有些≥1周;繼續抗原接觸，病癥不緩解，甚至加重。五．臨床表現第十二頁，共二十五頁。〔一〕急性/亞急性過敏性肺泡炎很少發生于吸煙者；兩肺野散在吸氣時爆裂音，重者發紺，輕者無異常發現;外周血白細胞輕度增高,Eos正常；血清IgE(-);血清特異沉淀抗體+，2年后50%，5年后30-40%。五．臨床表現第十三頁，共二十五頁。2.CXR表現磨玻璃樣雙肺紋理模糊，以下肺野明顯微小結節<3mm，邊緣模糊，彌漫/下肺野為主分布彌漫性斑片狀，片狀浸潤影線狀/結節，網質結節淋巴結增大不常見，主要見于反復發作者局部患者CXR無異常表現〔30-95%〕脫離抗原后，急性病變持續4-6周或更長五．臨床表現第十四頁，共二十五頁。3.胸部CT表現廣泛分布的結節磨玻璃樣/實變，片狀或彌散這些病變可出現于CXR無異常的患者五．臨床表現第十五頁，共二十五頁。EAA的胸片示雙肺細網和網結節樣變CT示細支氣管周圍小葉中心性模糊結節影，伴管壁增厚，彌漫性小葉分布的磨玻璃樣變第十六頁，共二十五頁。4.BAL異常表現T淋巴細胞↑60-70%，肥大細胞↑巨噬細胞泡沫樣變CD4/CD8↓<1或正常，防止抗原后6月恢復HLA-DR↑,NK細胞↑五．臨床表現第十七頁，共二十五頁。5.肺功能異常TLco↓，Kco↓A-aDO2靜息時↑，運動時↑↑TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)肺功能常于4-6周改善，有些須6月五．臨床表現第十八頁，共二十五頁。〔二〕慢性過敏性肺泡炎長期暴露于低濃度抗原或急性反復發作，產生慢性進行性肺損害，呈不可逆肺纖維化隱性咳嗽，咳痰，進行性活動時呼吸困難容易疲勞，體重減輕杵狀指不常見，散在吸氣時爆裂音晚期可出現呼吸衰竭，肺心病體征五．臨床表現第十九頁，共二十五頁。胸部影像學表現索條/網織結節；蜂窩肺；肺皺縮〔上葉〕，下葉代償性肺氣腫，但無鈣化和空洞；可有淋巴結增大，胸水罕見。胸部CT呈不規那么索條影〔尤以中肺野明顯〕，肺結構改變，支氣管擴張，蜂窩肺五．臨床表現第二十頁，共二十五頁。肺功能異常TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)或↑TLco↓，Kco↓PaO2↓AaDO2↑五．臨床表現第二十一頁，共二十五頁。六．診斷1.診斷依據可能抗原的鑒別〔病史〕特征性臨床，胸部影像學特征，肺功能特征特異性沉淀抗體脫離抗原后，臨床病癥緩解BAL：T細胞↑60-70%，CD4/CD8↓<1或正常HLA-DR↑,NK細胞↑，肥大細胞↑肺活檢，吸入激發試驗，皮膚試驗第二十二頁，共二十五頁。七、鑒別診斷1.急性表現肺部彌漫性滲出影伴發熱病毒性肺炎〔包括CMV,HIV〕，支原體肺炎，細菌性肺炎