第四章、骨關節損傷第一節、骨折概論第二節、脫位概論第三節、四肢骨折及脫位第四節、脊柱骨折與脫位第五節、骨盆創傷第一頁，共六十五頁。第一節、骨折概論一、定義：系指骨結構連續性和完整性的中斷、折裂或碎裂。也包括少年兒童的骨骺別離。二、分類：按骨折病因分為創傷性骨折、應力性骨折、病理性骨折。按骨折程度和骨折線形態分為完全性骨折〔①橫行骨折;②斜行骨折;③螺旋形骨折;④粉碎性骨折;⑤嵌入骨折;⑥凹陷性骨折;⑦壓縮性骨折;⑧撕脫骨折;⑨軟骨損傷：骨骺別離、骺軟骨骨折〕和不完全性骨折〔①裂紋骨折;②青枝骨折.〕。第二頁，共六十五頁。(一)創傷性骨折有明確的外傷史，骨折為直接暴力或間接暴力所致。直接暴力(摔傷、直接打擊)，間接暴力〔外力傳導、肌肉強力收縮牽拉〕1、完全性骨折—骨折線貫穿整個骨，骨的完整性完全中斷。2、不完全性骨折—骨結構連續性未完全中斷，局部骨松質和皮質仍保持完整。即：骨折線未完全貫穿骨骼。第三頁，共六十五頁。〔二〕應力性骨折：亦稱行軍骨折或疲勞骨折。反復屢次的輕微損傷如長期負重、跳躍、行軍或運動起步過速所造成的骨折。常無暴力外傷史和急性骨折病癥，好發于跖骨、脛腓骨。X線表現：骨折線橫行、光滑，常發生于一側骨皮質而不貫穿整個骨干。骨折線周圍可有骨膜反響，皮質增厚，髓腔硬化。第四頁，共六十五頁?！踩巢±硇怨钦郏汗遣∑茐牧斯堑恼＝Y構，損壞了骨的正常支持能力時，受輕微外傷即可發生骨折。X線表現：原有骨病表現的根底上出現了骨皮質不連續、中斷。第五頁，共六十五頁。三、X線檢查及診斷中的本卷須知〔一〕、X線檢查的目的和方法1、目的：治療前，用來明確診斷，了解局部的病理改變，如：性質、類型、錯位情況。治療中，用來指導整復，觀察復位，確定固定位置。治療后，用來觀察骨愈合狀態，有無感染及其他合并癥，指導功能活動。2、方法：透視和攝片相結合，以攝片為主。透視：整復攝片：記錄，對照。正側位片、特殊位片

第六頁，共六十五頁?！捕砐線表現1、骨折線：X線片上表現為透亮的裂隙①新鮮骨折線：邊界一般都清晰、銳利。②不全或細微骨折：有時看不到骨折線，表現為骨皮質的皺折、隆起等改變。③嵌入和壓縮性骨折：看不到透亮的骨折線，因骨質重疊而顯示為不均勻的帶狀致密影。④陳舊性骨折〔>2周〕：因斷端骨質吸收致骨折裂隙增寬，斷端模糊，骨折線不銳利，可有不同程度的骨痂出現。2、骨折斷端的移位①原因：A、直接來自外傷暴力的推移。B、間接來自外傷時周圍肌肉的痙攣收縮。C、骨折后的出血、搬運不當、治療不妥等。②移位情況：A、側方移位：斷端向前后或內外的錯位；B、成角移位：兩前端縱軸形成交角，角頂指向哪一側即謂之向該側成角；C、重疊縮短：斷端上下重疊致肢體縮短畸形；D、旋轉錯位：骨折后周圍旋轉肌群的相互拮抗作用消失，致斷骨繞縱軸的旋轉畸形；E、別離移位：過度牽拉。第七頁，共六十五頁。③對骨折后移位的分析對位：骨斷端的對合情況——移位對線：兩折段的縱軸關系——成角肢體：遠端對近端；脊柱：上對下。解剖復位：對位對線到達正常解剖關系。功能復位：對位到達1/3，對線良好，旋轉改善。復位不佳：未到達解剖或功能復位者。3、軟組織改變：①軟組織腫脹，正常層次顯示不清晰，皮下脂肪層出現網狀結構。②因關節內積液或積血致關節囊致密膨隆，貼附在關節囊外的脂肪墊受壓推移。如，肘關節“八〞字征。③注意軟組織內有無異物、積氣。4、鑒別診斷：①重疊影：重疊相對區、脂肪線重疊②營養血管溝③顱縫及縫間骨④骨骺線⑤解剖變異⑥假骨折線第八頁，共六十五頁。四、骨折的愈合：大致可分為四個階段，是一個連續的過程。先形成肉芽組織，再由成骨細胞在肉芽組織上產生新骨，依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。血腫→吸收→肉芽組織→纖維骨痂→骨樣骨痂→骨性骨痂→臨床愈合期→骨性愈合〔骨折線消失〕→塑形。1、肉芽組織修復期(纖維性骨痂)骨折后，斷端之間、髓腔內和骨膜下形成血腫，同時，斷端鄰近的骨細胞缺血死亡而斷端形成缺血性壞死區，壞死被吸收，X線片上可見骨折線變得模糊不清，2～3天后，血腫周圍有由新生毛細血管和成骨細胞組成的骨性肉芽組織開始長入血腫內，使血腫機化，形成纖維性骨痂。2、骨痂形成期(骨樣骨痂)骨折后，斷端新生成的骨組織稱為骨痂，兒童成骨活潑，骨痂出現早，約9天后即可見到，成人2～4周后出現。①外骨痂：外骨膜產生的骨樣組織。A、在骨皮質外，為骨膜反響，是膜內成骨。B、在骨折端旁及軟組織內，是軟骨內成骨。②內骨痂：稍晚骨內膜亦形成骨樣組織。左骨皮質內面、松質骨和髓腔內，主要是膜內成骨。第九頁，共六十五頁。3、骨痂連接期(骨性骨痂)：內外骨痂逐漸增多，跨越兩斷端連在一起，形成橋形連接。4、骨痂塑形期：骨折2～3個月后開始，骨小梁重新按力線方向排列，多余骨痂由破骨細胞吸收，缺乏處通過膜內骨化填補，恢復到原來的骨形態。5、愈合不佳的表現：①緩慢愈合：骨折超過正常愈合時間仍未愈合，經適當處理后仍有愈合的可能。②不愈合：骨折愈合機能停滯，斷端硬化、間距增寬(假關節形成)，髓腔閉塞，骨折端周圍無新生骨痂生長，一般需手術處理。骨性骨痂第十頁，共六十五頁。五、骨折的并發癥和后遺癥1、骨質疏松和萎縮①廢用性疏松②損傷后的急性骨萎縮稱Sudeck骨萎縮，其發生與反射性神經血管紊亂有關，常見于手足。X線：骨密度減低，皮質變薄，骨膜下皮質呈蟲蝕狀吸收，骨折遠端萎縮。2、骨質疏松和萎縮——骨化性肌炎、骨膜下血腫、周圍軟組織中形成廣泛性骨化。3、骨感染——開放骨折或閉合骨折手術復位后：骨髓炎、化膿性關節炎。X線表現：骨折區骨質破壞和死骨形成。化膿性關節炎可見關節間隙變窄，甚至骨性融合。第十一頁，共六十五頁。4、缺血性壞死：由于動脈供血中斷或因反復手術復位，致斷骨一端的血供障礙，而發生缺血性壞死，亦稱無菌性壞死。多見于股骨頸骨折致股骨頭壞死。5、骨折畸形愈合：由于斷端復位不良，可出現成角、旋轉、縮短或延長等畸形改變。斷端不愈合致假關節形成。外傷致骨骺早閉。6、創傷性關節炎：累及關節面的骨折，出現畸形愈合，造成關節負重異常和活動功能障礙，而引起關節退行性變和關節強直。7、其他如：顱內血腫，氣顱，顱內感染，血氣胸，皮下或縱隔氣腫，動靜脈瘺，動脈瘤。第十二頁，共六十五頁。六、骨骺損傷骨骺是二次骨化中心，通過骺軟骨與干骺端相連，是承受應力的薄弱地帶，易遭受損傷引起骨骺發育障礙。一般采用Salter的分型方法，分為五型：Ⅰ型：骨骺撕脫;Ⅱ型：骨骺別離，別離的骨骺帶有干骺端骨片;Ⅲ型：骨折線從關節面開始經骨骺進入骺板;Ⅳ型：骨折線從關節面開始，越過骺板進入干骺端;Ⅲ型及Ⅳ型為關節內損傷，損傷軟骨的生長帶，易引起發育障礙。Ⅴ型：骺軟骨的壓縮性骨折—導致骺板早期閉合。第十三頁，共六十五頁。第二節、脫位關節脫位：構成關節諸骨對應關系的脫離。按程度分：全脫位及半脫位。按性質分：創傷性脫位、病理性脫位及先天性脫位。1、創傷性脫位：肘關節最多見，外傷史、疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。注意有無骨折及軟組織損傷。2、病理性脫位：關節病變造成的，如炎癥、結核。炎性病變破壞了骨組織、關節囊、韌帶和周圍軟組織而繼發脫位。3、先天性脫位：發育畸形；如先髖。第十四頁，共六十五頁。第三節、四肢骨折及脫位一、肩關節創傷

肩關節由鎖骨、肩胛骨、肱骨三骨構成，活動度最大。包含：胸鎖關節、肩鎖關節、肩胛骨和胸壁間的關節、肩肱關節。常見創傷：鎖骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨外科頸骨折、肩關節脫位。第十五頁，共六十五頁。(一)、鎖骨骨折多由間接外力引起，以少年、幼兒多見。好發于鎖骨中1/3或中外1/3交界處，即鎖骨兩個不同彎曲的交界處。X線表現：采用鎖骨正位像，兩斷端常向上成角。第十六頁，共六十五頁。(二)、肩胛骨骨折少見，多因直接暴力打擊所致，多呈粉碎形，可累及肩胛體、肩胛頸、喙突及肩峰。

X線表現：正位、切線位。注意是否合并肋骨骨折、血氣胸及各骨骺線。第十七頁，共六十五頁。(三)、肱骨外科頸骨折肱骨解剖頸下方2～3cm處，大小結節下部，胸大肌止點上部。多因間接暴力所致。1、成人肱骨外科頸骨折：橫行骨折。X線表現：①正位，內收型顯示外側皮質別離、內側皮質重疊或嵌插。外展型那么顯示為內分外嵌。②側位無明顯錯位，或向前成角畸形。常合并大結節的撕脫骨折。2、老年人肱骨外科頸骨折多為嵌壓或嵌插骨折。骨折線位置高，呈倒“T〞或倒“Y〞形骨折線，無明顯錯位。3、兒童那么表現為肱骨上段青枝骨折或肱骨上端骨骺別離。骨折線呈橫行，無側方移位，僅表現為骨皮質的成角或皺折。第十八頁，共六十五頁。(四)、肩關節脫位發生率僅次于肘關節，根據肱骨頭脫位的方向、程度和性質可分為肩關節半脫位、前脫位、后脫位等，以前脫位最常見，多由間接暴力所致，X線上分四類：1、喙突下脫位；２、鎖骨下脫位；３、盂下脫位；４、胸內脫位第十九頁，共六十五頁。(五)、肱骨干骨折多為直接暴力打擊，斷端為橫形或粉碎形骨折。也可為間接外力導致斜形或螺旋形骨折?？珊喜锷窠洆p傷第二十頁，共六十五頁。二、肘關節創傷由肱、尺、橈三骨組成，包括三個關節①肱尺關節②肱橈關節③上尺橈關節。〔一〕、肱骨髁上骨折：占肘部損傷的首位〔二〕、肱骨遠端全骺別離：〔三〕、肱骨外髁骨折：〔四〕、肱骨內上髁骨折〔五〕、肱骨小頭骨折〔六〕、肱骨髁間骨折：〔七〕、橈骨頭頸骨折〔八〕、尺骨鷹嘴骨折〔九〕、尺骨喙突骨折〔十〕、肘關節脫位：第二十一頁，共六十五頁。〔一〕、肱骨髁上骨折占肘部損傷的首位1、伸展型：兒童，>90%，間接外力，骨折線方向由前下至后上，遠骨折段向后移位，斷端向前成角，可造成肱A受壓迫或正中N損傷。第二十二頁，共六十五頁。2、屈曲型：少見，較大兒童、成人、老人，直接外力，骨折線方向由后下至前上方，或為橫斷，遠折段向前移位，或移位不明顯。第二十三頁，共六十五頁。3、青枝型：不明顯，肘關節囊膨隆，皮質輕微成角、皺折、波浪狀。側位上可見鷹嘴窩和喙突窩形成的“X〞形白線斷裂或成角。4、骨折線不明顯時，注意軟組織及關節囊：①關節囊膨隆，②“八〞字征---脂肪墊陽性征，骨折合并關節囊破裂時，那么不顯示。第二十四頁，共六十五頁?！捕?、肱骨遠端全骺別離： 是嬰幼兒的損傷，骺軟骨連同干骺端骨片向尺側、后側移位，肘關節結構正常?！踩?、肱骨外髁骨折：間接外力，分成人型及兒童型兩種，兒童型，貫穿骺軟骨全層，累及關節面，且易翻轉移位，引起骺軟骨發育障礙。第二十五頁，共六十五頁。〔四〕、肱骨內上髁骨折〔五〕、肱骨小頭骨折少見，均發生成年人，間接暴力。正常位于外髁前方呈半球形突出，骨折后呈半月狀向上向前移位。第二十六頁，共六十五頁。〔六〕、肱骨髁間骨折多見于成人，較嚴重的關節內骨折。骨折線呈“T〞、“Y〞、“+〞字形，軟組織損傷嚴重。第二十七頁，共六十五頁?！财摺?、橈骨頭頸骨折“歪戴帽征〞〔八〕、尺骨鷹嘴骨折撕脫、粉碎、骨骺別離〔九〕、尺骨喙突骨折第二十八頁，共六十五頁?！彩?、肘關節脫位：大關節脫位首位。①后脫位，②前脫位，③側方脫位。常合并骨折和神經、血管的損傷。第二十九頁，共六十五頁。三、前臂創傷前臂骨折，占全身長管狀骨骨折的首位?！惨弧?、尺、橈骨干雙骨折及單骨折第三十頁，共六十五頁。〔二〕、孟氏骨折系指尺骨上段骨折合并橈骨頭脫位。多為間接暴力所致，可分三型：１、伸展型：常見，多發生在兒童，斷端向前成角，尺骨近端指向掌側及橈側，橈骨頭向前外方脫位。２、屈曲型：少見，多發生在成人，斷端向后外方成角，橈骨頭向后外方脫位。３、內收型：多見于幼兒，向外成角彎曲，橈骨小頭向外脫位。第三十一頁，共六十五頁。〔三〕、蓋氏骨折系指橈骨下段骨折合并下尺橈關節脫位。直接暴力或傳導暴力所致。均在橈骨下1/3，遠骨折端向上移位與近端重疊，可向掌橈側或尺背側移位，下尺橈關節別離。

第三十二頁，共六十五頁。四、腕關節創傷〔一〕、柯雷〔Colles〕骨折：〔二〕、史密斯〔Smith〕骨折：反柯雷〔三〕、腕舟狀骨骨折〔蝶位片〕：〔四〕、腕骨脫位：第三十三頁，共六十五頁。〔一〕、柯雷〔Colles〕骨折橈骨遠端〔距腕關節面2～3cm內〕的骨折，常伴尺骨莖突骨折及下尺橈關節別離，多為間接外力所致，遠骨折端向背側、橈側移位，呈“匙狀〞。〔二〕、史密斯〔Smith〕骨折：反柯雷氏骨折，橈骨遠端骨折，遠骨折端向掌側移位。正常腕掌傾斜角為10～15°，腕尺傾斜角20～25°。第三十四頁，共六十五頁?！踩?、腕舟狀骨骨折〔蝶位片〕：易漏診，愈合困難，易發生缺血壞死。〔四〕、腕骨脫位：1、月骨脫位：月骨單獨向掌側移位。2、月骨周圍脫位：月骨不動，其他腕骨都伴隨頭骨同時脫位。第三十五頁，共六十五頁。五、手部創傷〔一〕、第一掌骨基底骨折脫位〔Bennett骨折〕：斜形，涉及馬鞍狀的掌腕關節，合并該關節脫位。極不穩定，固定困難，畸形愈合影響功能。第三十六頁，共六十五頁?！捕?、掌骨骨折：掌骨頸、掌骨干〔三〕、指骨骨折：發生率高，單發或多發。第三十七頁，共六十五頁。六、髖關節創傷人體中最穩定的關節①兒童及少年易發生股骨頭骨骺滑脫②青壯年多見髖關節脫位③老年多發生股骨頸及粗隆間骨折〔一〕股骨頭骨骺滑脫：9～17歲第三十八頁，共六十五頁?！捕?、髖關節脫位均發生于較嚴重的創傷，以后脫位最多見。1、后脫位：股骨頭移位于髖臼后緣或髂骨翼前方。X線表現：股骨頭脫出髖臼外，上移與髖臼上部重疊。股骨呈內收內旋畸形位，表現為大粗隆突出，小粗隆消失。可伴發髖臼后緣骨折、股骨頭骨折等。2、前脫位：較少見，股骨頭移位于閉孔前方或恥骨上支附近。股骨干呈外展水平位，外展外旋時大粗隆在下方，外展內旋時大粗隆在上方。第三十九頁，共六十五頁。3、中心性脫位：髖臼底粉碎骨折，股骨頭嵌插入碎片間，向骨盆腔內移位。4、髖關節脫位閉合復位后遺：早期：周圍軟組織增生肥厚，鈣化、骨化，活動障礙。中期：股骨頭缺血壞死。晚期：創傷性關節炎第四十頁，共六十五頁?！踩?、股骨頸骨折是髖部最多見的創傷，按部位分：頭下骨折、頸中段骨折、頸基底部骨折。前兩種為關節囊內骨折，后者多為囊外骨折。按骨折的穩定性分兩類：1、內收型〔錯位型、不穩定型〕：最多見。骨折線較垂直，與水平線夾角大〔林頓角〕>50°，極不穩定，易向外上移位并股骨頭多方向旋轉。第四十一頁，共六十五頁。2、外展型〔嵌入型、穩定型〕：骨折線較水平，與水平線夾角小,林頓角<30°，斷端無明顯錯位，較穩定。股骨頭頸部的血液供給：關節囊血管〔旋股內、外動脈的分支〕：供給股骨頭的大局部和股骨頸部。圓韌帶血管〔圓韌帶動脈〕：供給股骨頭圓韌帶窩附近。這些血管細小，易受傷而中斷，尤其是關節囊內內收型骨折。易發生：①不愈合②股骨頭缺血壞死③創傷性關節炎。要防止上述三大并發癥。第四十二頁，共六十五頁。〔四〕、股骨粗隆間骨折囊外骨折，易愈合。〔五〕、股骨干骨折上、中、下段第四十三頁，共六十五頁。七、膝關節創傷常見損傷：關節囊韌帶的損傷、髕骨骨折、脛骨髁部骨折〔脛骨平臺骨折〕?！惨弧?、膝關節囊韌帶損傷〔二〕、股骨髁骨折〔三〕、髕骨骨折〔四〕、脛骨髁骨折〔五〕、小腿骨折：脛、腓骨骨折第四十四頁，共六十五頁。〔一〕、膝關節囊韌帶損傷1、創傷性滑膜炎：膝部軟組織腫脹，髕上囊積液膨隆，密度增高，髕下脂肪墊混濁。2、側副韌帶撕裂：軟組織腫脹，傷側關節間隙增寬，可有撕裂骨片。3、十字韌帶損傷：膝關節向前、向后脫位或不穩，脛髁間棘處可有折脫骨片。4、股四頭肌腱損傷：關節內積液，可合并髕骨骨折，髕骨向上脫位，脛骨結節撕脫骨折。5、半月板損傷：平片無直接征象，需造影、CT、彩超或MRI。第四十五頁，共六十五頁?！捕?、股骨髁骨折1、股骨髁上骨折2、股骨髁間骨折3、股骨單髁骨折：少見4、股骨遠端骨骺別離第四十六頁，共六十五頁。〔三〕、髕骨骨折占膝部骨損傷的首位第四十七頁，共六十五頁?！菜摹?、脛骨髁骨折

脛骨平臺骨折：脛骨平臺劈裂，關節面壓縮，塌陷呈階梯狀，斷端嵌插或粉碎。第四十八頁，共六十五頁。〔五〕、小腿骨折脛、腓骨骨折。雙骨折最多見，脛骨單骨折次之，腓骨單骨折較少，脛骨中下段血運差。第四十九頁，共六十五頁。八、踝關節創傷按程度分：單踝、雙踝、三踝。按受傷機轉及位置分：①外旋型：旋后—外旋型，最多見；旋前—外旋型。②外展型：旋前—外展型。③內收型：旋后—內收型。④垂直壓縮型?！惨弧承蟆庑蛽p傷：旋后位時，小腿內旋，距骨受到外旋的外力。Ⅰ度：下脛腓前韌帶斷裂或脛腓前結節撕脫骨折；Ⅱ度：Ⅰ度十外踝骨折；Ⅲ度：Ⅱ度十后踝骨折；Ⅳ度：Ⅲ度十內踝骨折或三角韌帶斷裂，可合并下脛腓別離。第五十頁，共六十五頁?！捕场⑿啊庑蛽p傷：旋前位時，距骨受到外旋外力作用。Ⅰ度：內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。Ⅱ度：Ⅰ度十下脛腓前韌帶、骨間韌帶撕裂。Ⅲ度：Ⅱ度十外踝上方6～10cm處骨折。腓骨骨折如達上段1/4：稱Maisonneuve骨折。Ⅳ度：Ⅲ度十下脛腓后韌帶斷裂，可發生后踝骨折?！踩?、旋前—外展型：足處于旋前位，距骨受到強力外翻的外力。Ⅰ度：內踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。Ⅱ度：Ⅰ度十下脛腓韌帶撕裂，下脛腓骨別離。Ⅲ度：Ⅱ度十外踝骨折，可發生后踝骨折?！菜摹?、旋后—內收型:足處于旋后位，距骨受到強力內翻向外力。Ⅰ度：外踝撕脫骨折或外側韌帶斷裂。Ⅱ度：Ⅰ度十內踝骨折，少見后踝骨折?！参濉?、垂直壓縮型：高處下墜，足底落地。第五十一頁，共六十五頁。旋后/外旋型旋前－外展型旋后－內收型第五十二頁，共六十五頁。第五十三頁，共六十五頁。九、足部創傷(一)、跟骨骨折

1、跟骨結節角：側位，跟距關節面與跟骨后上緣的夾角。正帶為35～40°，骨折時縮小。2、跟骨軸位角：軸位，跟骨內外緣連線的交角，正常17°，骨折時增大。3、按骨折部位分兩類：①不累及跟距關節的骨折。②累及跟距關節的骨折，多導致嚴重的創傷性關節炎。第五十四頁，共六十五頁?！捕场⒕喙枪钦酆兔撐痪喙枪琴|幾乎均為關節面軟骨包圍，血運差易繼發距骨缺血壞死及嚴重的脫發性骨關節炎?！踩?、跖骨骨折、跖跗關節脫位：1、跖骨骨折：足部最常見的骨折。第五跖骨基底部為好發部位，為腓骨短肌的撕裂骨折。2、跖跗關節脫位：多為壓傷或嚴重的扭傷，跖骨別離，常合并跖骨及跗骨骨折。易至足背動脈損傷，引起前足壞死。〔四〕、趾骨骨折和跖趾關節脫位：正、側、斜、軸位第五十五頁，共六十五頁。第五十