踝部多處損傷的查房一、前言踝部多處損傷在臨床上較為常見，這類損傷往往會給患者的日常生活和運動功能帶來較大影響。通過對踝部多處損傷患者進行全面、系統的護理查房，能夠深入了解患者的病情變化，總結護理經驗，及時發現并解決護理過程中存在的問題，從而提高護理質量，促進患者康復。本次查房旨在對一位踝部多處損傷患者的護理情況進行詳細分析和討論，以期為今后類似患者的護理提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因車禍致右踝部疼痛、腫脹、活動受限3小時入院。入院時可見右踝部皮膚擦傷，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感，踝關節活動嚴重受限。X線檢查提示右踝關節骨折脫位，包括內踝骨折、外踝骨折及后踝骨折。患者既往體健，無特殊病史。三、護理評估（一）一般情況評估患者入院時生命體征平穩，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。患者因疼痛及活動受限，情緒較為焦慮，對疾病的康復存在擔憂。（二）局部評估右踝部腫脹明顯，皮膚擦傷處有少許滲血，周圍皮膚溫度略高。觸診時骨折部位壓痛劇烈，可觸及明顯的骨折斷端及骨擦感。踝關節活動度嚴重受限，背伸、跖屈、內翻、外翻均無法完成。（三）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，此次受傷對其工作和家庭生活造成了較大影響。患者擔心骨折愈合不良會影響今后的生活和工作，表現出焦慮、不安的情緒。家屬對患者的病情十分關心，但缺乏相關的護理知識，需要給予指導。四、護理診斷（一）疼痛與踝部骨折、軟組織損傷有關。（二）焦慮與擔心疾病預后及影響生活工作有關。（三）軀體活動障礙與踝部骨折、關節脫位導致活動受限有關。（四）皮膚完整性受損與踝部皮膚擦傷有關。（五）潛在并發癥深靜脈血栓形成、創傷性關節炎等。五、護理目標與措施（一）疼痛1.護理目標：患者疼痛程度減輕，舒適感增加。2.護理措施-評估患者疼痛的性質、程度、部位及持續時間，以便準確判斷病情變化。-協助患者采取舒適的體位，如抬高患肢略高于心臟水平，以促進血液回流，減輕腫脹和疼痛。-遵醫囑給予止痛藥物，并觀察用藥效果及不良反應。-采用非藥物止痛方法，如與患者聊天分散其注意力，指導患者進行深呼吸、放松肌肉等。（二）焦慮1.護理目標：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。2.護理措施-主動與患者溝通，了解其焦慮的原因和心理狀態，給予心理支持和安慰。-向患者詳細介紹疾病的治療方法、預后及康復過程，增強其對疾病的了解和信心。-鼓勵患者表達內心感受，耐心傾聽其訴說，并給予積極的回應。-安排康復較好的患者與其交流，分享康復經驗，增強患者的康復動力。（三）軀體活動障礙1.護理目標：患者在病情允許的情況下，逐步增加踝關節的活動度，提高肢體功能。2.護理措施-向患者解釋早期功能鍛煉的重要性，取得患者配合。-在傷后早期，指導患者進行足趾的主動屈伸活動，以促進血液循環，防止肌肉萎縮。-根據骨折愈合情況，在醫生指導下逐漸增加踝關節的被動活動度，如輕柔地進行背伸、跖屈、內翻、外翻活動，但要注意動作輕柔，避免引起疼痛和再次損傷。-協助患者進行床上的翻身、坐起等活動，防止壓瘡和肺部并發癥的發生。-待病情穩定后，指導患者使用助行器或拐杖進行下地行走訓練，逐漸增加活動量和活動范圍。（四）皮膚完整性受損1.護理目標：踝部皮膚擦傷處愈合良好，無感染發生。2.護理措施-保持皮膚擦傷處清潔干燥，每日用碘伏消毒2-3次，消毒時動作要輕柔，避免損傷皮膚。-避免擦傷處受壓，定時協助患者翻身，觀察皮膚情況。-如有滲血或滲液，及時更換敷料，保持創面清潔。（五）潛在并發癥1.護理目標：預防深靜脈血栓形成、創傷性關節炎等并發癥的發生。2.護理措施-深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及淺靜脈怒張等情況，如有異常及時報告醫生。-指導患者進行下肢肌肉的等長收縮練習，如股四頭肌收縮、小腿三頭肌收縮等，促進血液回流。-避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。-必要時遵醫囑使用抗凝藥物，并觀察用藥效果及不良反應。-創傷性關節炎-密切觀察踝關節疼痛、腫脹及活動度的變化，如有異常及時告知醫生。-嚴格按照醫囑進行康復訓練，避免過度活動導致關節損傷。-待骨折愈合后，根據患者情況指導其進行適當的關節功能鍛煉，如關節屈伸、旋轉等活動，以增加關節的靈活性。六、并發癥的觀察及護理（一）深靜脈血栓形成在護理過程中，我們密切觀察患者下肢情況。術后第3天，患者訴右下肢小腿輕度疼痛，我們立即檢查發現小腿周徑較左側增粗2cm，皮膚溫度略高，考慮有深靜脈血栓形成的可能。我們迅速報告醫生，遵醫囑進行下肢血管超聲檢查，確診為右下肢深靜脈血栓形成。立即給予患者抬高患肢，制動，避免按摩患肢，以防血栓脫落。同時，遵醫囑使用抗凝藥物進行治療，并密切觀察患者的凝血功能及有無出血傾向。經過積極治療和護理，患者下肢腫脹逐漸消退，疼痛緩解，未發生肺栓塞等嚴重并發癥。（二）創傷性關節炎患者在康復過程中，踝關節活動度逐漸增加，但有時仍會出現疼痛。我們定期評估患者的關節功能，發現患者關節活動時疼痛較為明顯，且活動范圍受限。考慮可能存在創傷性關節炎的早期表現。我們及時與醫生溝通，調整康復方案，適當減少關節活動量，增加關節的休息時間。同時，給予患者關節腔內注射藥物，以緩解疼痛，促進關節軟骨修復。經過一段時間的治療和護理，患者關節疼痛癥狀有所減輕，關節活動度也有一定改善。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬詳細講解踝部骨折的病因、治療方法及康復過程，使其了解疾病的發生發展規律，提高對疾病的認知水平。（二）康復指導指導患者進行正確的康復訓練，包括足趾活動、踝關節屈伸活動、肌肉力量訓練及使用助行器或拐杖行走等。強調康復訓練的循序漸進原則，避免過度訓練或訓練不足。（三）飲食指導告知患者飲食應富含營養，多攝入蛋白質、維生素和礦物質，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進骨折愈合。同時，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。（四）日常生活指導指導患者保持良好的生活習慣，注意休息，避免長時間站立或行走。穿合適的鞋子，避免穿高跟鞋或過緊的鞋子。注意踝關節的保暖，避免受寒。（五）復診指導告知患者定期復診的重要性，按照醫生的囑咐按時復診，以便及時了解骨折愈合情況和調整治療方案。一般術后1個月、3個月、6個月需復查X線片，根據骨折愈合情況決定進一步的康復計劃。八、總結通過對李某患者踝部多處損傷的護理查房，我們對這類患者的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們全面評估患者的病情，針對不同的護理診斷采取了有效的護理措施，密切觀察并發癥的發生并及時處理，同時加強了健康教育，提高了患者的自我護理能力。經過一段時間的精心護理，患者的病情得到了明顯改善，疼痛減輕，焦慮情緒緩解，踝關節活動度逐漸增加，皮膚擦傷愈合良好，未發生嚴重并發癥。此次查房也讓我們認識到，對于踝部多處損傷患者，護理工作需要全面、細致、專業。從入院時的評估到護理措施的實施，再到并發癥的觀察及健康教育，每個環節都至關重要。我們要不斷提高自身的專業知識和技能水平，加強與患者及家屬的溝通交流，為患者提供優質的護理服務，促進患者早日康復。同時，我們也應總結經驗教訓，不斷完善護理流程和方法，為今后類似患者的護理提供更好的借鑒。在今后的工作中，我們將繼續關注踝部損傷患者的護理，進一步探索更有效的護理方法，提高護理質量，為患者的健康保駕護航