肝硬化病人的護理2025/6/261復習肝臟解剖生理知識肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的重要功能：物質代謝：參與三大物質的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－提供營養肝A－－提供氧氣2門靜脈3【病例】患者，女，57歲。乙型肝炎病史，肝功能反復有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清晰，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為何病？42025/6/26

病例導入結合上述病例請思索該病人：1、為何診斷該病人是肝硬化？2、常見并發癥有哪些？3、怎樣治療、怎樣護理？52025/6/266【學習目的】知識目的：1.說出肝硬化的概念；2.描述肝硬化病人護理評估內容。技能目的：能獨立采集肝硬化病人的健康資料。情感目的：有愛傷意識。72025/6/26概念一種由不一樣病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特性臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為重要體現，晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重并發癥。8肝硬化流行病學特點◆人群平均發病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和重要死亡疾病之一占內科總住院人數的4.3%~14.2%(中國)高發年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶19病因病毒性肝炎酒精化學毒物和藥物其他我國最常見102025/6/26病因病毒性肝炎:乙型最常見11酒精中毒:攝入乙醇80g/d，以上減少肝對毒物抵御力乙醇及其中間代謝產物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因12病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化13病因14152025/6/26162025/6/26發病機制多種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結節形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓17病理特點為廣泛地肝細胞變性壞死、結締組織增生，正常肝小葉構造破壞，假小葉形成。18

肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動脈門靜脈19

正常肝小葉模式圖2025/6/2620多種病因

肝細胞變性壞死－血管受到擠壓

肝小葉模式圖21正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲222025/6/2623242025/6/26代償期失代償期肝功能減退門靜脈高壓臨床體現2025/6/2625乏力食欲不振肝功能減退的臨床體現全身癥狀消瘦乏力，精神不振，嚴重病人臥床不起皮膚干枯、肝病面容，可有不規則低熱、夜盲消化道癥狀食欲不振；腹瀉；腹脹；黃疸出血傾向和貧血鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內分泌紊亂雌激素、醛固酮、抗利尿激素、腎上腺素、血糖

2025/6/2626蜘蛛痣272025/6/26肝掌282025/6/26

門V脈高壓癥

脾大：淤血＋脾亢

側支循環建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血、嘔血、黑便腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴張：便血

腹水——最突出癥狀：狀如蛙腹，可發生臍疝，移動性濁音、呼吸困難、心悸。2025/6/2629側支循環建立胃底、食管下段靜脈波折痔靜脈擴張腹壁靜脈曲張上腔靜脈下腔靜脈門靜脈302025/6/26腹壁和臍周靜脈曲張，外觀呈水母頭狀2025/6/2631腹水2025/6/2632肝臟狀況初期：腫大、質硬、表面光滑、邊緣鈍晚期：肝縮小、質地堅硬、呈結節狀2025/6/26332025/6/26342025/6/2635

上消化道出血

肝性腦病感染肝腎綜合征原發性肝癌電解質和酸堿平衡紊亂并發癥362025/6/26臨床體現—并發癥上消化道出血：最常見的并發癥常忽然發生體現：嘔血、黑便休克或誘發肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛

37上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎38臨床體現—并發癥肝性腦病為最嚴重的并發癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵御力低下、門腔靜脈開放等原因感染途徑：呼吸道自發性腹膜炎：發熱、腹痛、腹脹、腹水持續不減39臨床體現—并發癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）：大量腹水致有效循環血容量局限性所致特性：自發性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥40臨床體現—并發癥原發性肝癌

短期內肝迅速大

持續性肝區疼痛或

腹水呈血性電解質、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入局限性、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：攝入局限性、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發肝性腦病。考慮41試驗室及特殊檢查

血常規檢查肝功能檢查腹水檢查影像學檢查內鏡檢查

422025/6/26輔助檢查（1）血常規：全血細胞減少（2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白減少，A/G減少或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液43（4）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水狀況。（5）內鏡檢查：觀測到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀測肝、脾狀況。（6）免疫功能檢查44

X鋇餐檢查蟲蝕樣變化

45纖維胃鏡檢查46腹腔鏡檢查4748診斷要點1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高體現4.病檢：假小葉形成3.肝質地堅硬，結節感依據49【小結】◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化。◆肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為重要體現。◆肝功能損害重要體現為消化道、血液、內分泌功能異常。◆門靜脈高壓導致脾大、腹水、三個側支循環開放。2025/6/2650【練習】肝硬化病人最突出的體現是（）A.消化道癥狀B.出血傾向C.腹水D.脾功能亢進E.電解質紊亂2025/6/2651【練習】肝硬化病人最常見的并發癥是（）

A.上消化道出血

B.肝性腦病

C.原發性肝癌

D.肝腎綜合征

E.電解質紊亂2025/6/2652【練習】晚期肝硬化最常見的死亡原因是（）

A.上消化道出血

B.感染

C.肝性腦病

D.原發性肝癌

E.肝腎綜合征2025/6/2653【學習目的】知識目的：1.列舉肝硬化病人的重要護理問題；2.描述肝硬化病人護理措施內容。技能目的：能獨立為肝硬化病人進行健康教育。情感目的：有愛傷意識，培養慎獨精神。2025/6/2654無特效治療，采用綜合治療措施

關鍵在于初期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩和，延長代償期；對失代償期重要是對癥治療，改善肝功，急救并發癥。

*一般治療

*藥物治療

*腹水的治療治療Treatment*門靜脈高壓的手術治療

*并發癥治療

*肝移植手術一、一般治療

1.休息

代償期：宜合適減少活動，可參與輕工作

失代償期：應臥床休息治療Treatment2.飲食

*高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、防止進食粗糙、堅硬食物

*禁用損害肝臟藥物

*肝功嚴重損壞或有肝腦病先兆：應限制或禁蛋白飲食

*腹水：應少鹽或無鹽

治療Treatment3.支持治療

失代償期:

*靜脈補充高滲葡萄糖液

*維持水、電解質平衡

*病情較重者應用復方氨基酸、白蛋白或鮮血

治療Treatment二、藥物治療

目前尚無特效藥物，可應用維生素和消化酶

水飛薊（ji）素：有保護肝細胞膜的作用，每次2片，一日三次

秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對代償期肝硬化有一定作用。

使用方法：1mg/天一日二次，每周5天

副作用：胃腸道反應、粒細胞減少

中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。

治療Treatment三、腹水的治療

1.限制水、鈉的攝入

約15%患者通過鈉、水攝入的限制，可產生自發性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現。

限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g)

限水：1000ml/天、如有明顯低鈉血癥，則應限制在500ml以內。治療Treatment2.利尿劑

重要為螺內酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)

聯合應用以加強療效減少副作用

兩者比例：螺內酯：速尿=100mg：40mg

最大劑量：螺內酯400mg/天

呋塞米160mg/天

利尿速度：每天體重減輕不超過0.5kg

治療Treatment3.放腹水加輸注白蛋白

*單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復原狀。

*放腹水+輸注白蛋白

*措施：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同步輸注白蛋白40-60g*。

治療Treatment4.提高血漿膠體滲透壓

每周定期少許多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機體一般狀態，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、增進腹水消退*。治療Treatment5.腹水濃縮回輸治療難治性腹水

措施：放腹水(5000ml-10000ml)

濃縮處理(500ml)

回輸

并發癥：發熱、感染、電解質紊亂*治療Treatment6.腹腔-頸靜脈引

腹腔頸內靜脈

并發癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術TIPS治療Treatment五、并發癥治療

1.上消化道出血

2.自發性腹膜炎

3.肝性腦病

4.肝腎綜合征

5.肝癌治療Treatment1.上消化道出血

*急救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、減少門靜脈壓力，制酸、監護等。

*防止再出血：定期內鏡下套扎術或硬化術。

*長期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯以減少門V壓力。*治療Treatment2.自發性腹膜炎

原則：初期、足量、聯合、二周以上

抗生素:G-菌為主,兼顧G+菌的2-3種合用;開始劑量要大;可根據腹水細菌培養藥敏成果調整抗生素。治療Treatment3.肝性腦病

4.肝腎綜合癥

*控制誘因：上消化道大出血、感染、大量放腹水

*嚴格控制輸液量,量出為入,糾正電解質平衡

*輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸,提高循環血容量、改善腎血流、增長腎小球濾過率

*防止應用損害腎臟的藥物

治療Treatment六、肝移植手術

治療Treatment護理診斷及合作性問題

體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關

營養失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。

活動無耐力與肝功能減退、大量腹水有關

有皮膚完整性受損的危險與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。

上消化道出血

潛在并發癥上消化道出血、肝性腦病。能說出營養不良原因，遵照飲食計劃，營養改善。腹水和水腫減輕。能遵照休息和活動計劃，活動耐力和生活自理能力增強。無皮膚破損或感染。護理目的4護理措施5一般護理腹水護理病情觀察心理護理

健康指導

一般護理1．休息與活動休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的承擔，增長肝臟的血流量，有助于肝細胞修復，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應視病情安排適量的活動。代償期病人宜合適減少活動量，可參與輕體力工作。失代償期病人應以臥床休息為主，可合適活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。一般護理2．飲食護理（1）飲食原則予以高熱量、高蛋白質、高維生素及易消化飲食，并根據病情變化及時調整，戒煙忌酒，防止進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫囑予以靜脈補充足夠的營養，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。一般護理2．飲食護理（2）食物選擇：熱量以碳水化合物為主，蛋白質（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平。肝功能明顯損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質，并應選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。一般護理3．皮膚護理

黃疸病人皮膚瘙癢時，協助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

病情觀察①精確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀測腹水消長狀況。②親密監測血清電解質和酸堿度的變化，及時發現水、電解質和酸堿平衡紊亂。③注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發熱及短期內腹水迅速增長，有無少尿、無尿及惡心等體現，及早發現上消化道出血、肝性腦病、自發性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現異常，應立即匯報醫師并協助處理。腹水護理1．體位輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增長肝、腎血流量，改善肝細胞營養，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有助于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同步應防止使腹內壓忽然劇增的原因，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。腹水護理2．限制水、鈉攝入遵醫囑予以低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進水量限制在每天1000ml左右，如有明顯低鈉血癥，則應限制在每天500ml以內。向病人簡介多種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現。腹水護理3．用藥護理重要使用螺內酯和呋塞米。使用利尿劑時應注意維持水、電解質和酸堿平衡，利尿速度不適宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。4．協助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。自身腹水濃縮回輸

自身腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的很好措施。可放腹水5000～10000ml，通過濃縮處理（超濾或透析），清除腹水中水分及小分子毒性物質，回收腹水中清蛋白等成分，通過外周靜脈再回輸給病人，一般可濃縮7～10倍。術后尿量明顯增長，腹水消退后可持續一段時間，對于經濟條件并不富裕的病人或血制品來源有困難的地區，此措施可作為首選。不良反應和并發癥有發熱、感染、電解質紊亂等。注意有感染的腹水不可回輸。心理護理加強溝通，鼓勵說出內心的感受和憂慮，與病人一起討論也許面對的問題，在精神上予以病人真誠的安慰和支持。簡介治療有效的病例，提供新的醫療信息，以增長治療信心。指導病人家眷在情感上關懷和支持病人，減輕病人的心理壓力。對體現出嚴重焦急和抑郁的病人，應加強巡視并及時進行干預，以免發生意外。協助病人家眷與有關機構聯絡，為病人爭取社會的經濟支持及援助。健康指導1．疾病知識指導采用合適的措施和語言簡介肝硬化的護理要點和自我護理措施，分析和消除不利于個人和家庭應對的多種原因，樹立治療信心，保持快樂心情，把護理計劃貫徹到平常生活中。堅持定期門診復查。2．用藥指導指導病人嚴格遵醫囑服藥，未經醫師同意，不可私自用藥，以免服藥不妥而加重肝臟承擔和肝功能損害。應向病人詳細簡介所用藥物的名稱、作用、劑量、給藥措施和注意事項，教會其觀測藥物