社區醫保醫師管理制度一、總則（一）目的為加強社區醫保醫師管理，規范醫保醫療服務行為，提高醫保服務質量，保障參保人員的合法權益，根據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合本社區實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在本社區從事醫保服務的所有醫師。（三）基本原則1.以參保人員為中心，提供優質、高效、便捷的醫保醫療服務。2.嚴格執行醫保政策法規，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用。3.加強對醫保醫師的培訓、考核與監督，促進醫保醫療服務質量持續提升。二、醫保醫師資格管理（一）資格取得1.醫師需具備國家規定的執業資格，并經注冊在本社區醫療機構執業。2.醫師應參加當地醫保部門組織的醫保醫師資格培訓，并考核合格，取得醫保醫師資格證書。（二）資格變更1.醫師因工作調動、退休等原因離開本社區醫療機構，應及時辦理醫保醫師資格變更手續。2.醫師在本社區醫療機構內部調整工作崗位，涉及醫保服務的，應在調整后[X]個工作日內辦理醫保醫師資格變更備案。（三）資格注銷1.醫師有下列情形之一的，醫保部門將注銷其醫保醫師資格：被吊銷執業醫師資格證書的；因違規被暫停或取消醫保服務資格的；主動申請注銷醫保醫師資格的；其他不符合醫保醫師資格條件的情形。2.醫保醫師資格注銷后，醫師不得再為參保人員提供醫保醫療服務。三、醫保服務規范（一）診療服務1.醫師應嚴格按照診療規范和臨床路徑為參保人員提供醫療服務，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.醫師應認真核對參保人員身份信息，確保醫保報銷信息準確無誤。3.醫師應向參保人員充分告知病情、治療方案、醫療費用等信息，保障參保人員的知情權和選擇權。（二）醫療文書書寫1.醫師應按照《病歷書寫基本規范》等相關規定，認真書寫門診病歷、住院病歷等醫療文書，做到內容真實、準確、完整、及時。2.醫療文書應詳細記錄參保人員的醫保就診信息，包括醫保卡號、就診時間、診斷結果、治療過程、用藥明細等，確保醫保報銷所需資料齊全。3.醫師不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫療文書，不得出具虛假醫療證明。（三）醫保費用結算1.醫師應嚴格執行醫保收費標準，不得擅自提高或降低收費標準，不得分解住院、掛床住院等違規行為。2.醫師應及時準確地錄入醫保費用信息，確保醫保費用結算的順利進行。3.醫師應配合醫保部門做好醫保費用審核工作，對審核中發現的問題及時進行整改。四、醫保醫師培訓與考核（一）培訓1.醫保部門定期組織醫保醫師參加業務培訓，培訓內容包括醫保政策法規、診療規范、醫療文書書寫、醫保費用結算等。2.社區醫療機構應鼓勵醫師自主學習醫保相關知識，不斷提高業務水平。3.醫師應按時參加醫保部門組織的培訓，認真學習培訓內容，做好學習筆記，并將所學知識應用到實際工作中。（二）考核1.醫保部門每年對醫保醫師進行考核，考核內容包括醫保服務規范執行情況、醫療質量、醫保費用控制、患者滿意度等。2.考核方式采用日常檢查、定期抽查、病歷評審、患者滿意度調查等相結合的方式進行。3.醫保醫師考核結果分為優秀、合格、不合格三個等次。考核優秀的醫師，給予表彰和獎勵；考核合格的醫師，可繼續從事醫保服務工作；考核不合格的醫師，醫保部門將暫停其醫保服務資格[X]個月，暫停期間不得為參保人員提供醫保醫療服務，待其參加補考合格后，方可恢復醫保服務資格。連續兩年考核不合格的醫師，醫保部門將注銷其醫保醫師資格。五、醫保醫師監督與管理（一）日常監督1.醫保部門定期對社區醫療機構的醫保服務情況進行檢查，包括醫保醫師的診療服務、醫療文書書寫、醫保費用結算等方面。2.社區醫療機構應建立健全內部醫保管理制度，加強對醫保醫師的日常管理和監督，發現問題及時督促整改。3.醫保醫師應自覺接受醫保部門和社區醫療機構的監督檢查，如實提供相關資料和信息。（二）投訴舉報處理1.設立醫保服務投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員對醫保醫師違規行為的投訴舉報。2.醫保部門接到投訴舉報后，應及時進行調查核實，對經查實的違規行為，按照相關規定嚴肅處理，并將處理結果及時反饋給投訴舉報人。3.對投訴舉報屬實的醫保醫師，醫保部門將視情節輕重給予警告、暫停醫保服務資格、注銷醫保醫師資格等處理，并向社會公布。（三）違規處理1.醫保醫師有下列違規行為之一的，醫保部門將視情節輕重給予相應處理：違反診療規范，過度醫療、分解住院、掛床住院等；偽造、篡改、隱匿、銷毀醫療文書，出具虛假醫療證明；擅自提高或降低收費標準，違規收費；誘導、協助參保人員套取醫保基金；其他違反醫保政策法規的行為。2.對違規情節較輕的醫保醫師，醫保部門給予警告，并責令其限期整改；對違規情節較重的醫保醫師，暫停其醫保服務資格[X]個月至[X]年不等；對違規情節嚴重的醫保醫師，注銷其醫保醫