社區門診統籌管理制度一、總則（一）目的本制度旨在規范社區門診統籌管理，保障參保人員的基本醫療需求，提高醫療保障基金的使用效率，確保社區門診統籌工作的順利開展。（二）適用范圍本制度適用于參加社區門診統籌的所有參保人員以及提供社區門診醫療服務的定點醫療機構。（三）基本原則1.保障基本：以滿足參保人員基本醫療需求為出發點和落腳點，保障參保人員能夠享受基本的門診醫療服務。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，確保參保人員在社區門診統籌中的權益平等，醫療服務機會均等。3.基金共濟：通過互助共濟的方式，合理分擔參保人員的門診醫療費用，提高基金的抗風險能力。4.屬地管理：實行屬地化管理，充分發揮社區基層醫療衛生機構的作用，方便參保人員就醫。二、參保登記與變更（一）參保登記1.新參保人員應在規定時間內，持有效身份證件及相關資料到戶籍所在地或居住地社區經辦機構辦理參保登記手續。2.社區經辦機構負責審核參保人員提交的資料，對符合參保條件的人員進行信息錄入，并發放參保憑證。3.參保登記信息應準確、完整，包括參保人員姓名、性別、出生日期、身份證號碼、戶籍地址、現居住地址、聯系電話等基本信息，以及參保類型、參保時間等相關信息。（二）參保變更1.參保人員因戶籍遷移、居住地變動、就業狀況變化等原因需要變更參保信息的，應及時到社區經辦機構辦理變更手續。2.辦理參保變更時，參保人員需提交相關證明材料，如戶口簿、居住證、就業證明等。3.社區經辦機構審核通過后，對參保人員的信息進行修改，并重新發放參保憑證。三、門診統籌基金管理（一）基金籌集1.社區門診統籌基金主要由參保人員個人繳費、政府補貼以及其他渠道籌集的資金組成。2.參保人員應按照規定的繳費標準按時足額繳納個人費用。政府補貼資金由財政部門按照規定及時足額劃撥到基金專戶。3.鼓勵社會捐贈等其他合法渠道籌集資金，納入社區門診統籌基金管理。其他渠道籌集的資金應專款專用，并按照規定進行管理和核算。（二）基金賬戶管理1.社區門診統籌基金實行財政專戶管理，專款專用，收支兩條線，嚴禁任何單位和個人擠占、挪用。2.設立專門的基金賬戶，用于存儲、核算和支付社區門診統籌基金。基金賬戶應按照國家有關規定進行管理，確保基金安全。3.基金管理部門應定期與財政部門、開戶銀行核對基金賬目，做到賬賬相符、賬實相符。（三）基金支付1.參保人員在定點醫療機構發生的符合社區門診統籌支付范圍的醫療費用，由基金按照規定的支付標準和比例進行支付。2.支付標準根據當地經濟社會發展水平、醫療消費水平等因素合理確定，并適時調整。3.基金支付實行限額管理，具體限額標準由各地根據實際情況制定。在一個結算年度內，參保人員門診統籌基金累計支付達到限額后，超出部分由個人承擔。4.基金支付范圍應嚴格按照國家和地方有關規定執行，主要包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構提供的基本醫療服務，以及符合規定的藥品、診療項目和醫用耗材等費用。（四）基金監督1.建立健全社區門診統籌基金監督管理制度，加強對基金籌集、管理、使用等環節的監督檢查。2.基金管理部門應定期向社會公布基金收支情況，接受社會監督。3.審計部門應定期對基金進行審計，確保基金安全、規范使用。對發現的違法違規行為，依法嚴肅處理。四、定點醫療機構管理（一）定點醫療機構資格確定1.具備以下條件的基層醫療衛生機構可申請成為社區門診統籌定點醫療機構：依法取得《醫療機構執業許可證》，并經衛生健康部門登記注冊的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等。遵守國家有關醫療衛生法律法規和政策，嚴格執行醫療質量、醫療安全、藥品管理等相關規定。具備與提供社區門診醫療服務相適應的設施設備、專業技術人員和服務能力。建立健全內部管理制度，嚴格執行財務、物價等相關規定。自愿遵守社區門診統籌管理的各項規定，承諾為參保人員提供優質、高效、便捷的醫療服務。2.社區經辦機構按照規定的程序對申請定點的醫療機構進行評估、審核，符合條件的確定為定點醫療機構，并簽訂服務協議。3.定點醫療機構名單應向社會公布，接受參保人員和社會監督。（二）服務協議管理1.社區經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。服務協議應包括服務范圍、服務質量、費用結算、考核評價、違約責任等內容。2.定點醫療機構應嚴格履行服務協議，按照規定為參保人員提供醫療服務，確保醫療質量和安全。3.社區經辦機構應定期對定點醫療機構的服務協議履行情況進行監督檢查，發現問題及時督促整改。對違反服務協議的定點醫療機構，按照協議約定進行處理，直至終止服務協議。（三）醫療服務管理1.定點醫療機構應按照基本醫療服務規范為參保人員提供合理、必要的醫療服務，嚴格執行診療規范和用藥目錄，控制醫療費用不合理增長。2.加強對醫務人員的培訓和管理，提高業務水平和服務意識，確保醫療服務質量。3.建立健全醫療服務信息系統，及時準確記錄參保人員的就醫信息，為費用結算和統計分析提供依據。（四）費用結算管理1.定點醫療機構應按照規定的結算辦法與社區經辦機構進行費用結算。結算周期可根據實際情況確定，一般為月度或季度。2.定點醫療機構應在規定時間內將參保人員的就醫費用明細清單、結算報表等資料報送社區經辦機構審核。社區經辦機構按照服務協議和結算辦法進行審核，審核通過后將應支付的費用撥付給定點醫療機構。3.費用結算應嚴格按照國家和地方有關財務、會計制度的規定進行核算，確保賬目清晰、準確。五、就醫管理（一）就醫流程1.參保人員持參保憑證到定點醫療機構就醫。2.就醫時，定點醫療機構應認真核對參保人員身份信息，確保就醫人員與參保信息一致。3.定點醫療機構按照診療規范為參保人員提供醫療服務，并如實記錄就醫情況和醫療費用明細。4.參保人員在門診發生的醫療費用，屬于社區門診統籌支付范圍的，由定點醫療機構按照規定進行結算；屬于個人支付的部分，由參保人員直接向定點醫療機構支付。（二）轉診轉院管理1.參保人員因病情需要轉診轉院到上級醫療機構的，應先在定點社區醫療機構辦理轉診手續。2.轉診應遵循逐級轉診的原則，由社區醫療機構根據病情和診療能力進行評估，確需轉診的，填寫轉診申請表，并經社區醫療機構負責人簽字蓋章后，報社區經辦機構審核備案。3.社區經辦機構應及時審核轉診申請，對符合轉診條件的予以備案，并告知參保人員。參保人員持轉診申請表到轉診醫院就醫。4.轉診轉院后發生的醫療費用，按照當地規定的轉診轉院報銷政策執行。未經轉診轉院自行到上級醫療機構就醫的，其醫療費用社區門診統籌基金不予支付，但急診、搶救除外。六、費用報銷管理（一）報銷范圍1.符合國家和地方基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及支付標準規定的醫療費用，納入社區門診統籌報銷范圍。2.以下費用不屬于社區門診統籌報銷范圍：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；國家和地方規定的其他不予支付的費用。（二）報銷比例與限額1.社區門診統籌報銷比例根據不同地區、不同醫療機構級別等因素確定，一般在50%80%左右。具體比例由各地根據實際情況制定，并適時調整。2.在一個結算年度內，參保人員門診統籌基金累計支付限額一般為2000元5000元不等。具體限額標準由各地根據當地經濟社會發展水平和基金承受能力確定。（三）報銷申請與審核1.參保人員在定點醫療機構就醫后，符合報銷條件的醫療費用由定點醫療機構按照規定進行結算。定點醫療機構應在結算時為參保人員提供費用結算清單，注明報銷金額、個人支付金額等信息。2.參保人員也可在規定時間內，持本人有效身份證件、參保憑證、醫療費用發票、費用明細清單等資料到社區經辦機構申請報銷。3.社區經辦機構收到報銷申請后，應及時進行審核。審核內容包括參保人員身份信息、就醫情況、費用明細、報銷范圍及比例等。對審核通過的，按照規定進行報銷結算；對審核不通過的，應告知參保人員原因。（四）報銷支付1.經審核符合報銷條件的費用，社區經辦機構應在規定時間內將報銷款支付給參保人員或定點醫療機構。支付方式可采用銀行轉賬、現金支付等方式。2.定點醫療機構墊付的應由社區門診統籌基金支付的費用，社區經辦機構應及時足額撥付給定點醫療機構。七、信息管理（一）信息系統建設1.建立健全社區門診統籌信息管理系統，實現參保登記、就醫結算、費用報銷、基金管理等業務的信息化管理。2.信息管理系統應具備數據采集、存儲、傳輸、查詢、統計分析等功能，確保信息的準確、及時、安全。3.加強信息系統與定點醫療機構信息系統的對接，實現信息共享，方便參保人員就醫結算和管理部門監管。（二）數據管理1.社區經辦機構和定點醫療機構應按照規定及時準確錄入參保人員信息、就醫信息、費用信息等各類數據。2.建立數據備份制度，定期對數據進行備份，確保數據安全。數據備份應分別存儲在不同介質上，并異地存放。3.加強對數據的質量控制和審核，定期對數據進行清理、核對，確保數據的完整性和準確性。4.數據使用和管理人員應嚴格遵守數據保密制度，不得泄露參保人員的個人信息和基金管理信息。八、監督考核（一）監督檢查1.建立健全社區門診統籌監督檢查制度，加強對參保登記、基金管理、定點醫療機構服務、就醫報銷等環節的監督檢查。2.社區經辦機構應定期對定點醫療機構進行現場檢查，檢查內容包括醫療服務質量、費用結算、內部管理等方面。對發現的問題及時下達整改通知書，督促定點醫療機構限期整改。3.審計、財政、衛生健康等部門應按照各自職責，對社區門診統籌基金的籌集、管理、使用情況進行監督檢查，確保基金安全、規范使用。（二）考核評價1.制定定點醫療機構考核評價標準，對定點醫療機構的服務質量、費用控制、患者滿意度等方面進行考核評價。2.考核評價實行百分制，根據考核得分將定點醫療機構分為優秀、合格、不合格三個等次。考核結果與費用結算、協議續簽等掛鉤。3.對考核優秀的定點醫療機構給予表彰和獎勵；對考核不合格的定點醫療機構，責令限期整改，整改仍不合格的，解除服務協議。（三）投訴舉