第九章

臨床誤診的邏輯分析徐州醫學院王勇2021年10月6/25/20251第一節臨床誤診的原因誤診，即錯誤的診斷。也就是說，患者在受到致病因素作用之后，已經感覺到不適和有了某種疾病的痛苦，求助于醫生，并經過醫生的診斷，醫生對疾病得出的結論與疾病的本質不一致。6/25/202526/25/20253一、臨床誤診的客觀原因臨床資料的局限性

(1)注重現象，忽略本質。

(2)訴說不清，遺漏病史。6/25/20254例如：

有一男性11歲患兒，由于低熱、咳嗽、全身皮膚起蕁麻診，左側胸痛，左胸壁皮下有一乒乓球大的無痛性包塊(2個月后自行消失)，先后經4家醫院檢查，其中嗜酸性粒細胞在0.18～0.70之間。胸片：左胸腔積液，雙側肺門陰影增大，后來又出現心包積液及睪丸鞘膜積液。6/25/20255曾被診斷為肺門淋巴結結核、結核性胸膜炎、胸部結核、結核性心包炎、反響性嗜酸粒細胞增多癥和絲蟲病。抗結核病治療無效。后來，又進一步詳細詢問病史，了解到患兒曾經下河捉蟹，有生吃蟹腿肉的情況。再查肺吸蟲抗原皮試強陽性，才確診為肺吸蟲病。誤診達3年9個月。6/25/20256(3)偽造病史，夸大病情。(4)隱瞞病史，諱疾忌醫。6/25/202572.輔助檢查的相對性

(1)對輔助檢查的過分依賴性6/25/20258例如一例上頜竇纖維肉瘤的患者，在1年之內曾先后在4家醫院就診，先后7次作病理檢查，但是結果各異。7次診斷結果分別為：

①右上頜竇先天性囊腫；

②肉芽瘢痕組織伴有壞死與化膿；

③慢性炎癥改變；

④慢性炎癥、壞死肉芽組織；

⑤炎性假瘤；

⑥復發性纖維瘤伴有惡變及潰瘍形成；

⑦纖維肉瘤伴慢性炎癥。6/25/20259(2)輔助檢查的時間性和階段性

6/25/2025103.疾病本身的復雜性與多變性(1)新病種層出不窮

(2)多病共存、同病異癥、異病同癥(3)疾病的整體性與局部性、共性與個性不易把握

(4)疾病開展的動態性與不穩定性6/25/202511二、臨床誤診的思維根源

6/25/2025121.先入為主，削足適履。這種思維方法與辯證唯物主義認識論相反，不是主觀反映客觀的認識過程，而是一種先入為主地要客觀適應主觀意識的錯誤思維。

6/25/202513一女性14歲患者，1970年1月口含約3cm長的電燈泡絲及燈泡錫片，因他人突然擊其肩部而將口含物吸入，當時曾因陣咳，痰中帶血，并有胸悶。2～3h后咳嗽減輕，但仍時有咳嗽及胸痛。到某縣醫院就診，經胸部X線透視未發現金屬異物。3個月后因不規那么發熱、咳嗽、痰中帶血及睡眠和運動后有呼吸困難而去另一縣醫院就診，被診斷為右下肺炎。患者及家屬均曾向醫生提供了上述異物吸入史，但接診醫生卻認為X線透視未發現金屬異物，估計異物已從消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治療，并于病癥好轉后出院。6/25/2025146/25/2025152.慣性思維，一成不變

思維慣性可以理解為腦細胞的活動具有某種固定的運動狀態，或帶有一定傾向性的固定思路性質，也是思維的靜止性。6/25/2025163.感知缺乏，囿于片面。這種思維形式是指思維的片面性。臨床醫生把診斷的視野僅局限于自己所熟悉的狹小圈子里，習慣于用局部的變化去解決所面臨的疾病現象，形成只顧局部而失去整體的思維傾向。6/25/202517一男孩右手持筷玩耍時不慎跌倒，筷子刺入右側鼻腔，當時鼻腔曾流血，當地醫院對癥處理后，鼻腔流血停止。此后右側鼻腔經常有少量清水樣“鼻涕〞流出，以后每因感冒那么出現發熱、頭痛、惡心嘔吐等急性腦膜炎病癥。7年中反復住院治療9次，均診斷為腦膜炎，給予抗炎治療。6/25/2025186/25/2025194.止于表象，忽略本質。

這種思維活動方式僅停留在對事物的表象認識上，而忽略向深層次的開展和探究。“只見樹木，不見森林〞是思維外表性的形象表述。6/25/2025205.迷信經驗，輕視理論。

經驗從臨床實踐中獲得，并可以反過來指導臨床實踐。經驗思維是指臨床醫生在臨床思維中用自己以往積累的經驗對疾病進行診斷。

6/25/202521第二節臨床誤診中的邏輯錯誤臨床誤診的原因是多方面的，從邏輯角度講，診斷結論是臨床思維的產物，倘假設思維邏輯混亂，必將導致診斷的錯誤。6/25/202522一、運用概念方面的錯誤概念是反映事物對象的本質屬性的思維形式。正確的思維要求所使用的概念必須十清楚確。所謂概念明確，就是要求概念的內涵和外延都明確。6/25/202523如果一個醫生在其思維的過程中，使用的醫學概念不明確，把握不準，使用不當，判斷就要失真，推理當然會失誤，整個思維過程混亂，診斷就難免出錯。6/25/2025241.概念缺失

所謂“概念缺失〞，即醫生頭腦中就無此概念。對疾病來說，醫生頭腦中就沒有這個疾病，對該病聞所未聞，一無所知，當然也就無從診斷。6/25/202525其表現如下：1.對一些新出現的疾病如不認識、不了解，自然就很難在診斷中被考慮；2.停留于對疾病概念的陳舊認識，把某些醫學概念，特別是疾病概念固定化，常常是誤診的原因之一；3.對臨床較少見的疑難、罕見病例等認識缺乏；4.對一些不大熟悉的疾病，如近年來發病率越來越高的性傳播疾病，由于已經缺乏了解，那么易被誤診。6/25/2025262.概念混淆

“概念混淆〞，主要是在病名相近和翻譯名詞上的不確切，使臨床醫生難以明確。在疾病鑒別診斷中，假設在概念上不能將不同的疾病區分開，實際臨床中也就不可能有把握地把它們鑒別開。6/25/2025273.醫學概念的不精確1.醫生對疾病概念認識不精確，只是大致地了解每一種疾病的典型表現和不典型表現，可能出現的各種病癥和體征。而對疾病診斷標準缺乏明晰而全面的認識。6/25/2025286/25/202529醫學概念不是一成不變的，概念的內涵是否正確，外延是否恰當要由實踐來檢驗。1909年，約翰遜提出“基因〞一詞，不到一個世紀，使基因概念的內涵和外延都發生了深刻的變化，使基因被認為是存在于染色體上的一個不可分割的遺傳功能的抽象單位、突變單位和重組單位進而開展為基因——酶假說。后又被一個基因一條多肽的假說所代替，并又認識到基因的可重復性、可分割性和可移動性。6/25/202530二、判斷方面的錯誤判斷是對思維對象有所斷定的思維形式，它總是或真或假。實踐是檢驗判斷真假的唯一標準。在臨床醫療實踐中，醫生對患者進行臨床觀察、體格檢查、實驗檢查是診斷的過程；進行臨床分析、綜合，形成診斷意見，這就是判斷的過程。如果在判斷過程中違反邏輯規那么，也是造成誤診的一個原因。6/25/2025311.直言判斷量項使用不準確

所謂直言判斷是斷定思維對象具有或不具有某種性質的簡單判斷，又稱性質判斷。任何一個直言判斷都是由主項、謂項、聯項和量項四局部組成。按照量項的不同，直言判斷又分為單稱判斷、特稱判斷和全稱判斷。6/25/202532

單稱判斷是斷定某類對象中的某一單個對象具有或不具有某種性質的判斷；

特稱判斷是斷定某類對象中至少有一個對象具有或不具有某種性質的判斷；

全稱判斷是斷定某類對象中的全部對象都具有或不具有某種性質的判斷。6/25/202533臨床診斷思維中常見的錯誤一是特稱判斷的量項被省略，把應為特稱判斷的當成了全稱判斷。二是把某些“特稱肯定判斷〞當成了“全稱否認判斷〞。6/25/2025342.直言判斷聯項運用不確切

聯項是表示在直言判斷中斷定的對象所具有或不具有的性質的概念，是主項和謂項之間的聯系的概念，又叫做直言判斷的質。實際上，聯項除了“是〞、“不是〞之外，還可以有更復雜的形式。如“根本上是(不是)〞、“一般是(不是)〞、“個別是(不是)〞、“就是〞、“本質上不是〞，等等。在這些聯項確實切運用上，也常會出現錯誤的診斷思維在思維形式方面的謬誤。6/25/2025353.判斷的模態不準確

在思維中，凡包含有“必然〞、“可能〞、“必須〞、“允許〞、“禁止〞等語詞的判斷叫做模態判斷，它又分為真值模態判斷和標準模態判斷。真值模態判斷是斷定思維對象情況的必然性或可能性的判斷，分為必然判斷和可能判斷(又稱或然判斷、概然判斷)。6/25/202536直言判斷從廣義上說可以屬于實然判斷。臨床診斷中常見的錯誤，是醫生過于武斷，把可能判斷當成了必然判斷而又不自覺，從而限制了自己的思路，導致診斷錯誤。6/25/2025374.斷定的條件關系不正確

一切診斷根據都來源于病癥、體征，從邏輯學角度思考，病癥體征同疾病的關系可分為兩種，即必要條件和充分條件。A.必要條件是指沒有某一病癥，決不會是該病，即此病癥100%出現于該病；而有此病癥，那么不一定是該病，因為該病癥也有可能出現于其他疾病。6/25/202538B.充分條件是指有某一病癥，那么就是該病，即此種病癥僅見于該病，不會見于別的病，此病癥具有高度特異性；而沒有此病癥那么不一定不是該病，因為該病癥并不是所有該病的患者都會出現，沒有此病癥并不能排除該病。

6/25/2025395.選言支不窮盡

選言判斷是斷定各支判斷之間選擇關系的復合判斷。該判斷中可有幾個支判斷，中選言支沒有遺漏時，它們可能全真，但不能全假，至少有一個支判斷是真的。。6/25/202540一女性年輕患者，出現不規那么發熱，體溫波動于38～39℃之間，有輕度畏寒伴惡心、厭油，并發現左下肢小腿處有硬結數個，直徑約2cm，與皮膚無粘連。約10天后出現左下肢外踝關節紅腫疼痛，運動受限，近20天來覺頭昏、乏力，視物昏花，臉色蒼白，左腿有瘀斑，刷牙時出血，因診斷不明而入院。6/25/202541體格檢查：慢性病容，貧血貌。左腋窩可觸及一個黃豆大小淋巴結，無壓痛，心尖區有輕度收縮期吹風樣雜音。肝肋下2.5cm、劍突下3cm，質軟，外表光滑無結節，有輕壓痛，脾肋下2.5cm，質中等。6/25/202542血紅蛋白77.8g/L；紅細胞2.89×1012/L；未成熟細胞5%；血沉70mm/h；抗“O〞＜500U。骨髓象：粒系極度增生，核左移明顯，各階段呈畸形改變。紅細胞系統增生偏低，巨核細胞、血小板減少胸片正常。6/25/202543入院診斷：

①急性白血病?

②系統性紅斑狼瘡?

③風濕熱?

④慢性肝炎?

⑤變應性亞敗血癥?入院后，再次骨髓檢查發現早幼粒細胞高達33%，診斷為急性粒細胞型白血病，經化療無效。6/25/202544發病3個月后經檢查最后診斷：結核性胸膜炎合并類白血病反響。本例的入院診斷是“①急性白血病？②系統性紅斑狼瘡？③風濕熱？④慢性肝炎？⑤變應性亞白血病？〞意為也許是急性白血病，也許是風濕熱，也許是…因而是一個有著5個選言支的相容選言判斷。然而最后診斷與入院診斷相對照可以發現入院時5個診斷沒有一個被證實是真的，也就是說這5個診斷全假，導致了該病長期誤診。6/25/2025456.聯言支不全真聯言判斷是斷定假設干思維對象情況同時存在的復合判斷。它是由聯言支和聯言聯結項兩局部組成。聯言判斷中所包含的支判斷叫聯言支。聯言判斷的真假，取決于組成它的各個聯言支的真假。當聯言判斷的各個聯言支都真時，該聯言判斷才是真的；只要有一個聯言支是假的，那么，該聯言判斷就是假的。6/25/202546例如：

一男性老年患者，因咳嗽伴左側肢體活動障礙1個月，氣急伴咯血1天入院。X線胸透示右下肺內帶見暗淡陰影。診斷：右下肺炎，腦血栓形成。攝斷層片支氣管斷層片示右下肺內基底段腫瘤，右下肺阻塞性肺炎，痰內找見癌細胞。最后診斷為右下肺癌伴轉移性腦腫瘤。6/25/202547該例最初診斷為右下肺炎，腦血栓形成，這是個二元診斷，因而也就是一個有著兩個聯言支的聯言判斷。但其中有一個聯言支“腦血栓〞為假，所以，犯了“聯言支不全真〞的邏輯錯誤，并因之造成整個診斷對患者所患疾病帶有根本性的錯誤。6/25/202548三、推理方面的錯誤推理是從一個或幾個判斷推出一個新判斷的思維形式。是從到未知的一種認識客觀事物的邏輯方法。醫學臨床診斷的思維形式，實際上也是一種推理，就是從疾病肯定具有(或不具有)某些病癥與體征，作為判斷和推理的依據來推論疾病本質的過程。一旦推理不當，即可形成誤診。6/25/2025491.推理前提不真實

任何推理都是由前提、結論和推理聯項三個局部組成。要想獲得正確的診斷結論，其推理前提必須是真實的。但前提是否真實是由醫生的豐富專業知識和臨床經驗來決定的。一個前提不真實的判斷，將導致錯誤的結論，難免導致誤診。

6/25/202550例如，鋇餐檢查時只有發現胃內有充盈缺損時，才能診斷胃腫瘤。如果一位患者鋇餐檢查胃內沒有充盈缺損，所以這位患者不是胃腫瘤。這一結論所以錯誤，是前提判斷不真，事實上不是所有胃內腫瘤，尤其是早期胃癌，鋇餐檢查都能發現充盈缺損。6/25/2025516/25/202552一個推理是否正確，取決于它是否同時具備了兩個條件：一是推理的前提真實，即推理的前提內容符合客觀現實；二是推理的形式有效，即推理的邏輯形式遵守普通邏輯的根本規律和有關推理規那么。所謂正確的推理形式，是指推理的前提和結論之間有邏輯的必然聯系，如果推理形式不正確，即使前提是真實的，結論也不一定對。6/25/202553如一例膈下膿腫患者，因屢次超聲波檢查均見肝區存在液平段而誤診為肝膿腫。假設患者患肝膿腫那么肝區可見液平段，經數次檢查均見液平段，所以患者患的是肝膿腫。這里大、小前提都是真實的，但結論卻不一定正確，因為不是所有的超聲波檢查見肝區存在液平段都是肝膿腫。6/25/2025543.機械類比

在邏輯學中，類比推理指由兩個對象(或兩類對象)某些屬性的相同而推出它們在別的屬性也相同的一種推理。臨床類比推理是很常用的，我們常說“像某病〞，這個“像〞字就是類比。但類比推理所得出的結論是概然性的。要提高類比的可靠性，必須詳盡地了解對象，揭示其本質屬性。6/25/202555如果僅僅根據一些次要的、非本質的、非特異性的、無鑒別意義的病癥體征的類似，而提出診斷假說，這種非本質的機械類比那么極易造成誤診。

文獻報道約占誤診病例的23.5%。例如：一頭痛、發熱的患兒，就診前服四環素及解熱藥后出現嘔吐和皮膚瘀點，就診時已無發熱，被誤診為“藥物過敏〞，給予脫敏治療。第2天復診時出現嚴重休克，最后診斷為流行性腦膜炎。6/25/2025564.缺乏科學分析的簡單歸納

歸納推理是以某類思維對象中的一局部或全局部子(或小類)對象具有或不具有某屬性為前提，推出該類全部對象也具有或不具有某屬性為結論的推理。它是從眾多個別事實中概括出一般結論的推理形式，是以事物的共性與個性對立統一為客觀根底的。6/25/202557由于作為歸納的前提，人們占有的事實總是有限的，尤其在臨床診斷時，無法占有患者的全部資料。所以歸納推理它的結論具有概然性。如在歸納過程中囿于所見所聞之經驗，把在某些病例上見到的東西，歸納為一類疾病的特異性病癥，進而把這種經驗到處套用，也會造成誤診。6/25/2025586/25/202559其誤診原因就是病初僅根據胸骨后劇痛、心電圖ST段抬高，在臨床資料還不夠全面的根底上就進行歸納推理，所得的結論其概然性是顯而易見的。而急性心肌梗死的診斷僅僅是最初事實歸納概括的可能性結論。如果不以有心包積液這個事實，而以概括形式的心肌梗死為前提進一步歸納推理，往往因概括本身的概然性而導致推出結論的更大概然性。本例患者后來進一步被誤診為“梗死后綜合征〞即是一個例證。6/25/2025605.假說的誤用

診斷假說只是一種推測，不是業已確立的最后結論。它的提出并不是診斷思維的終結，還需要臨床醫生進一步觀察、檢查尋找更有力的依據，以驗證假說，或使之成立，或使之否認。6/25/202561

例如把概然性的診斷當成實然性、必然性的診斷等，都是導致錯誤診斷的常見原因。6/25/2025626/25/202563四、運用邏輯規律方面的錯誤普通邏輯根本規律是關于思維形式的規律。它包括同一律、矛盾律和排中律。如果違反普通邏輯根本規律，思維就會出現混亂，人們就不能正確地認識事物和準確地表達思想。6/25/2025641.違反同一律的邏輯錯誤

同一律是關于思維確定性的規律，它要求在“三同一〞(指同一時間、同一關系、同一思維對象)思維過程中，思想要有確定的內容，不能亦此亦彼。在運用概念、作出判斷、進行推理或論證的過程中，如果違反了同一律的要求，就要犯邏輯錯誤。具體表現為偷換或混淆概念以及偷換或混淆論題(或轉移論題)。6/25/202565繼發性心肌病可以有許多病因造成，如果僅從病癥、體征及實驗室資料方面判斷其心肌病的存在，而不追溯其病因，就不會把酒精性心肌病、圍生期心肌病、藥物性心肌病、克山病等區別開來，診斷出來。臨床上某些疾病之所以發生誤診，常常是由于沒有判明引起疾病的真正病因。6/25/2025662.違反矛盾律的邏輯錯誤

在同一思維過程中，每一思想及其否認不能同真，其中必有一假，這就是矛盾律。簡言之，就是要保持思維的前后一貫性。在運用概念、作出判斷、進行推理或論證的過程中，如果違反了矛盾律的要求，就會出現邏輯錯誤，而造成“自相矛盾〞，或“邏輯矛盾〞。具體表現為：對關于同一思維對象的兩個具有矛盾關系或反對關系的概念，判斷同時予以肯定，造成概念自毀或判斷邏輯矛盾。6/25/202567概念自毀是指兩個相互矛盾或相互反對的概念組合成一個實質上不能成立的新概念，用以指稱同一思維對象。

例如，“甲狀腺血管瘤是良性癌癥〞，這就在同一個概念中包含了兩個相互否認的思想。甲狀腺血管瘤是一種疾病，它是一種良性腫瘤，而癌癥是指惡性腫瘤。對這樣兩個相互否認的思想全部給予肯定，概念的使用者就犯了“自相矛盾〞的邏輯錯誤。6/25/2025683.違反排中律的邏輯錯誤

排中律就是在同一思維過程中，兩個相互矛盾的思想不能同時都假，必有一真。這就要求思維時對