-1-浙江佳禾玩具有限公司“11.17”坍塌事故調查報告2016年11月17日16時30分，浙江佳禾玩具有限公司（公司地址：浙江云和縣白龍山街道興昌路97-1號）廠房改造過程中，發生一起坍塌事故，造成1人死亡。事故發生后，浙江佳禾玩具有限公司于當日16時45分向云和縣安監局報告，云和縣安監局立即向云和縣人民政府及上級部門作了報告。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經云和縣人民政府批準，11月24日，成立了由縣安監局副局長肖建偉任組長，縣法制辦、安監局、住建局、監察局、公安局、浙江云和工業園區管委會、總工會等單位人員參加的浙江佳禾玩具有限公司“11.17”坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查工作,同時，邀請縣檢察院派員參與,在事故調查工作過程中，邀請了縣法院、法律顧問等相關專家參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問相關人員、尸體查驗、專家分析，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施的建議。現將事故調查情況報告如下:一、基本情況（一）工程概況浙江佳禾玩具有限公司于2016年10月初從浙江巨盛采油設備有限公司購買了土地使用權面積為24222平方米，房屋建筑面積13730.72平方米的廠房。其中單層鋼結構的兩棟廠房由股東闕XX和股東張XX按照5比2分配，其余的空地及廠房屬于股東卜XX。發生事故的是單層鋼結構2號廠房，該廠房占地面積3489.06平方米，建筑面積3489.06平方米。該廠房東南角處有一間面積為72.9平方米，高為3米的管理房。該廠房需要改建成兩層的廠房，需要拆除管理房。至事故發生時，該工程無設計圖紙，尚未辦理建設施工許可證。（二）參與工程建設各方主體基本情況1.建設單位：浙江佳禾玩具有限公司，企業法定代表人闕XX，營業執照統一社會信用代碼91331125MA28J2UM8J；公司類型：有限責任公司；住所：浙江云和縣白龍山街道興昌路97-1號；注冊資本：500萬元整；成立日期：2016年3月16日；經營范圍：木制玩具、工藝品、教具加工、生產、銷售、玩具的研發與設計，及其產品進出口業務。該公司由三個股東組成，卜XX占注冊資本的51%，闕XX占注冊資本的33%，張XX占注冊資本的16%。2.施工單位：云和縣住宅建設有限公司，企業法定代表人柳XX，營業執照統一社會信用代碼913311251484893085；公司類型：有限責任公司；住所：浙江云和縣浮云街道梨園路29號；注冊資本：2315萬元整；成立日期：2001年4月28日；經營范圍：房屋建筑工程施工總承包叁級（憑資質經營）、市政公用工程施工總承包叁級（憑資質經營）（限城市道路、橋梁、給排水工程）*（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。云和縣住宅建設有限公司副經理鄒XX，負責安全生產。云和縣住宅建設有限公司安全科科長王建軍，負責安全生產。該公司承攬浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程土建泥工、電焊工及水電工部分。張XX：浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程的土建泥工現場班組長，為云和縣住宅建設有限公司該項目農民工，身份證號332523********2216，地址：浙江省云和縣云和鎮河坑村對門崗1號。4.劉XX：為該拆除項目施工作業人員，無固定工作單位。身份證號：332529********7417，身份證住址：浙江省景寧畬族自治縣鸕鶿鄉金岱村上戶1號。（三）合同簽訂情況1.工程承包合同：2016年10月17日，浙江佳禾玩具有限公司通過張XX介紹與云和縣住宅建設有限公司簽訂了工程承包合同和安全生產責任合同，工程名稱為浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程，工程地點為云和縣白龍山街道興昌路97號，合同工期:2016年10月10日至2017年4月30日，工期為180天。施工內容:土建泥工、電焊工、水電工等，工程價款為300萬元。截止事故發生之日，云和縣住宅建設有限公司已收到浙江佳禾玩具有限公司工程預付款的50000元，其中用于交工人社保費3960元，張XX領取工人工資45000元。2.工程補充協議：2017年2月15日，云和縣住宅建設有限公司提供了一份于2016年11月29日同浙江佳禾玩具有限公司簽訂的《關于云和縣佳禾玩具有限公司廠房改造工程的補充協議》，協議就原來的工程承包合同第一條第一款第三點進行了說明：土建泥工、電焊工及水電工等僅指土建泥工、電焊工和水電工三項工程的施工項目，其余拆除、外立面、門窗工程、內裝修工程和電梯、設備安裝等工程不在簽訂的合同承包范圍之內，由云和縣佳禾玩具有限公司自行安排人員施工，款項支付和安全責任等均由佳禾玩具有限公司自行安排和負責，與云和縣住宅建設有限公司無關。（四）事故發生現場基本情況浙江佳禾玩具有限公司位于浙江云和縣白龍山街道興昌路97-1號，坐北朝南，北面是興昌路，南面是復興路，東面是立信路，西面是浙江巨盛采油設備有限公司，事故現場位于浙江佳禾玩具有限公司2號廠房內，事故發生地點位于該廠2號廠房東南角的管理房旁。經勘查，該2號廠房為長96.25米，寬36.25米，高10米的人字形屋頂的鋼結構，最高點距地面12.80米。2號廠房距南面圍墻3.67米，距北面3號廠房18.00米。該管理房為長12.15米，寬為6.00米，高為3.00米的鋼筋混泥土結構，位于2號廠房的東南角。管理房的北面有一扇窗和一扇門，窗的中心位置距廠房東面1.98米，距廠房南面6.00米，門的中心位置距廠房東面4.70米，距廠房南面6.00米；受傷人員的位置距廠房東面9.50米，距廠房南面6.85米，傷者劉XX受傷時頭部朝北，腳朝南，面朝東,被坍塌的墻體掩蓋，傷者背下壓著一個柄長為0.80米的鐵錘，地面上有一0.67米×0.45米的血跡，鐵錘位于血跡的中心位置。二、事故發生經過和事故救援情況（一）事故發生經過11月17日下午，劉XX在2號廠房內拆除管理房，下午4時左右，浙江巨盛采油設備有限公司工人金XX在門衛室和門衛沈仙林聊天時，突然聽見2號廠房內傳來一聲巨響，金XX和沈XX跑到2號廠房內，看見劉XX被壓在倒塌的墻壁下，只露出一個后背，金XX和沈XX馬上叫了廠里的其他人來搶救，闕XX、張XX、柳XX等其他人員也先后趕到了現場，并撥打了110、120、119等電話。（二）事故救援情況事故發生后，公安、消防、救護車趕到現場，由于劉XX身上被梁壓著，消防大隊動用車間內的行車將壓在劉XX身上的梁移開，將其救出。云和縣人民醫院救護車抵達事故現場，經醫護人員搶救后送往醫院，16時55分宣布患者已死亡，患者頭部、胸部下肢多發傷，胸腹及背部部分離斷，雙側瞳孔散大固定，下肢多處畸形，血壓、脈搏、呼吸均為0，心電圖為一直線。（三）善后處理情況事故發生后，2016年11月21日由云和縣陽光人民調解委員會牽頭認真組織開展事故死亡人員家屬安撫以及理賠等工作。同日，事故雙方達成調解協議并交付賠償，善后工作得到妥善解決。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失（一）人員傷亡情況浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程墻體坍塌事故造成1人死亡。死者：劉XX，男，62歲，漢族，身份證號：332529********7417，身份證住址：浙江省景寧畬族自治縣鸕鶿鄉金岱村上戶1號。劉XX為該拆除項目施工作業人員，無固定工作單位。（二）直接經濟損失情況截止到目前，事故已造成直接經濟損失110萬元人民幣（僅事故賠償費用，不包括事故罰款）。四、事故發生的原因和事故性質（一）直接原因施工作業人員劉XX安全意識淡薄，自我防護意識較差，不了解墻體拆除操作規范和注意要點，違反安全操作規程，違章作業，致使在敲墻過程中被墻體壓傷身亡。間接原因浙江佳禾玩具有限公司對從業人員安全教育和培訓不到位，施工作業人員未經安全生產教育培訓上崗作業，未被告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。浙江佳禾玩具有限公司未落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，施工作業和施工管理無章可循。浙江佳禾玩具有限公司未健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取有效措施及時發現并消除事故隱患。（4）浙江佳禾玩具有限公司無安全施工組織設計，未落實保證施工安全的具體措施，不具備安全條件開工建設，施工組織嚴重違反建筑行業標準強制性條文規定。（5）浙江佳禾玩具有限公司未實施有效的監督檢查，施工管理義務未履行到位。（三）事故性質經調查認定，該起事故是一起從業人員冒險違章作業導致的生產安全責任事故。事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議事故調查組通過現場勘查、查閱資料、詢問相關人員、尸體查驗、咨詢縣政府法律顧問團隊等方式進行調查取證、分析、論證。綜合相關證據和結論，縣政府法律顧問團隊傾向性意見認為：“管理房拆除屬于業主佳禾公司委托張XX找劉XX（死者）施工,本案中佳禾公司與劉XX(死者)存在雇用關系。因此管理房拆除不屬于《工程施工合同》的施工范圍。”故事故調查組認為該事故的責任單位為浙江佳禾玩具有限公司。（1）作業人員劉XX安全意識淡薄，自我防護意識較差，不了解墻體拆除操作規范和注意要點，違反安全操作規程，在未做好安全防護措施的情況下冒險進行敲墻工作，致使在敲墻過程中被墻體壓傷身亡,是事故發生的直接原因，對事故的發生負直接責任。鑒于本人已在本起事故中死亡，建議不予追究相關責任。（2）浙江佳禾玩具有限公司在未經規劃許可、建設工程規劃許可和建設施工許可的情況下，擅自開工建設本工程，并雇傭無資質的社會人員劉XX對其公司的管理房進行拆除，未依法履行建設單位安全管理責任，導致本起事故發生，對事故發生負有責任，建議云和縣安監局依法實施行政處罰。在事故調查過程中，調查組發現浙江佳禾玩具有限公司在廠房改造過程中的行為涉嫌違反了《中華人民共和國建筑法》等法律法規的相關規定，建議云和縣住房和城鄉建設管理局另案依法查處。（3）云和縣住宅建設有限公司作為施工單位，承攬的廠房改造土建泥工、電焊工及水電工部分，在未辦理施工許可證的情況下，擅自施工。在事故調查過程中，調查組發現該公司存在允許個人使用本企業的資質證書、營業執照，以本企業的名義承攬工程的行為。以上行為涉嫌違反了《中華人民共和國建筑法》等法律法規的相關規定，建議云和縣住房和城鄉建設局另案依法查處。（4）浙江佳禾玩具有限公司負責人闕XX作為建設單位負責人，對該工程的安全生產管理不夠重視，責任心不強，未建立、健全本單位安全生產責任制，未健全本單位安全生產規章制度和安全操作規程，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產安全事故隱患。在無安全施工組織設計，未落實保證施工安全的具體措施，不具備安全條件的情況下開工建設，施工組織嚴重違反建筑行業標準強制性條文規定，導致事故發生。對此起事故的發生負有領導責任，尚不夠刑事處罰。建議云和縣安監局依法實施行政處罰。六、事故防范和整改措施（1）浙江佳禾玩具有限公司及其主要負責人要認真吸取事故教訓，針對該起事故中暴露出來的各種問題，深刻反思，要全面依法履行企業安全管理主體責任，建立、健全本單位安全生產責任制，健全本單位安全生產規章制度和安全操作規程，完善敲墻操作規程，在有較大危險因素的生產經營場所設置明顯的安全警示標志，加強對從業人員的安全生產教育和培訓，督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，定期組織人員開展生產安全事故應急救援演練，提高職工的安全生產意識及自我防護能力。健全生產安全事故隱患排查治理制度，深入開展隱患排查治理，發現事故隱患要及時消除，要加強對施工班組的統一協調和管理，確保現場管理人員在職在崗，對無視安全生產、不按施工計劃施工的行為要堅決予以糾正和處理，對存在的違章作業和事故隱患要堅決予以糾正和排除，防止類似事故再次發生。同時，必須嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，嚴禁未取得施工許可證或者開工報告未經批準擅自施工，嚴禁不提供安全施工措施所需的費用，嚴禁將工程發包給不具有相應資質等級的單位和個人，或者將建筑工程肢解發包。要及時落實事故調查報告提出的處理建議，并將整改情況書面報告云和縣安監局及主管部門。（2）云和縣住宅建設有限公司在以后的工程承攬過程中，嚴禁轉讓、出借資質證書或者以其他方式允許他人以本企業的名義承攬工程，嚴禁將承包的工程轉包或者違法進行分包，嚴禁對建筑安全事故隱患不采取措施予以消除，嚴禁施工管理人員違章指揮、強令工人冒險作業，嚴禁在施工中偷工減料、使用不合格的建筑材料、建筑構配件和設備，嚴禁無證上崗作業行為。嚴格依法履行合同義務，加強安全生產教育培訓，保證安全施工所需資金投入，依法編制安全技術措施方案，依法編制、論證和審查工程等危險性較大的分部分項工程專項施工方案。（3）云和縣住房和城鄉建設局在監督管理過程中，要按照“三個必須”的要求，嚴格施工資質等審批許可制度，堅持“誰主管、誰負責”，“誰許可、誰負責”，“誰發證、誰負責”的原則，嚴格審查、嚴格把關、嚴格監管，嚴厲打擊未取得施工許可證或者開工報告未經批準擅自施工等各種非法違法行為。監督所有建設工程嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，嚴格落實工程建設各方主體的安全責任，嚴格履行施工許可、竣工驗收等手續。在全縣建筑