風心病患者護理查房腎三科

1查房目的

一、是我們共同提高我們護理人員對風濕性心臟疾病的理論知識；二、是共同學習該疾病的常規護理措施和措施；三、是共同探討該病護理過程中的注意事項。2主要內容有關知識學習病史匯報護理問題及護理措施重點問題討論3心臟的生理解剖我們都懂得心臟如同一種動力泵，推進著血液反復循環，為全身臟器提供氧氣和營養成分。心臟分為四個腔，位于上方的稱為心房，下方的稱為心室，心腔之間有瓣膜相隔。正常的心臟有四個瓣膜----二尖瓣、三尖瓣、積極脈瓣和肺動脈瓣。這些瓣膜如同“單向閥門”，在該打開的時候能打開足夠的大小，該關閉時能關的嚴實，保證血液循環向著固定方向，這就好比我們給自行車充氣時使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運動，在活門的作用下，氣體只能充進，這些“活門”就是心臟瓣膜。4心臟瓣膜正常解剖房室瓣：連接心房和心室二尖瓣：連接左房與左室，左房與左室之間的通道三尖瓣：連接右房與右室，右房與右室之間的通道5心臟瓣膜正常解剖動脈瓣：連接心室與大血管積極脈瓣：連接左室與積極脈，左室出口肺動脈瓣：連接右室與肺動脈，右室出口6全身血液循環示意圖7知識學習定義：風濕性心臟病(rheumaticheartdisease)簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而導致的心臟病變。體現為二尖瓣、三尖瓣、積極脈瓣中有一種或幾種瓣膜狹窄和(或)關閉不全。本病多發于冬春季節，寒冷、潮濕和擁擠環境下，初發年齡多在5—15歲，復發多在初發后3—5年內。據研究成果表明：其中單純二尖瓣病變46.7%，為比例最高，然后依次為二尖瓣合并積極脈瓣，單純積極脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣。病變重要是瓣膜的邊緣和基底部發生水腫、滲出，并逐漸擴大到瓣膜所有，甚至累及腱索和乳頭肌，使瓣膜交界區的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化、僵硬、卷曲與鈣化，從而導致瓣膜開口狹窄或關閉不全等。8知識學習瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全開放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動。瓣膜關閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。9知識學習病因：風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態反應的一部分體現它在心臟部位的病理變化重要發生在心臟瓣膜部位病理過程有如下三期：1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染使心臟的瓣膜出現炎性反應瓣膜腫脹變性那么其活動就會受到一定程度的影響。2)增殖期：由于瓣膜長期處在充血水腫狀態瓣膜血液循環不良瓣膜會纖維樣變性壞死結締組織增生這種結締組織會成為瓣膜上的累贅由于它并不具有正常心肌細胞的功能此期引起瓣膜增厚變形失去彈性。10知識學習病因3)瘢痕形成期：由于原纖膠維等增生，損傷處機化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能感染反復發作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一種部位一般發生重疊的病理變化臨床上常見的心臟瓣膜病變有：二尖瓣狹窄或關閉不全、積極脈狹窄或關閉不全、三尖瓣狹窄或關閉不全、聯合瓣膜病變(多種瓣膜受損)等。由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運送血液的過程中出現問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了吸入和射出足夠多血液，心臟則愈加費力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強度加大，效率減少，心臟易疲勞，久而久之導致心臟肥大，如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高，形成肺淤血。11風心病胸片12知識學習臨床上常見的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關閉不全。

2、積極脈瓣狹窄或關閉不全。3、三尖瓣狹窄或關閉不全。

4、聯合瓣膜病變(多種瓣膜受損)等。最常見13癥狀體征臨床上根據病情進展程度，重要有如下重要體現：1.活動后心悸、氣促，甚至出現呼吸困難、端坐呼吸、夜間不能平臥;2.輕微活動或勞累后就出現咳嗽、咳痰帶血絲，很輕易受涼感冒;3.食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血也許消化不好，出現肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。4.大部分患者出現兩顴及口唇呈紫紅色，即"二尖瓣面容"。5.心悸常常由于房顫或心率失常所致，迅速房顫導致患者自覺不適，甚至呼吸困難或使之加重，從而促使患者就醫。房顫也是導致患者出現心房血拴甚至出現腦卒中的重要原因。6.胸痛，單純瓣膜病導致的胸痛一般使用硝酸甘油無效141516心電圖1718并發癥常見并發癥風心病患者輕易出現呼吸道感染，體現為抵御力下降，輕易出現感冒癥狀。重要是在肺淤血的基礎上，很輕易合并細菌感染，并加重心衰。同步風心病患者可出現勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生活質量明顯受影響。同步，有如下重要危害：1.心律失常：即我們常說的“心臟亂跳”，最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風心病中最常見的心律失常，發生率50%以上，有時為首發病癥，也可為初次呼吸困難發作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導致心功能差，令病人感覺不舒適，最重要的是也許導致心房內血栓形成。2.血栓栓塞：巨大左房合并房顫輕易導致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導致肺動脈栓塞。3.感染性心內膜炎：發生在瓣膜病的初期，細菌附著在瓣葉表面，匯集形成贅生物，感染的細菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發生感染性心內膜炎，就可以加重心衰。同步贅生物脫落導致栓塞。4.心力衰竭：為晚期并發癥，是風濕性心臟病的重要致死原因，發生率占50—70%。重要體現為心源性惡液質，多臟器功能障礙。19病歷匯報

入院時間：.02.18主訴：間斷性胸悶、氣短雙下肢水腫1年加重3個月，伴咳嗽、咳痰1周現病史：患者39床***女性，61歲，住院號：1001683現病史：患者于前勞累后出現胸悶、氣短，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，就診于當地縣醫院，查心電圖：心肌缺血。腎功能：血肌酐60umol/L（余檢查成果不詳），未予診斷，予以“丹參片”治療（詳細劑量不詳），癥狀好轉。期間未予檢查。前患者再次出現胸悶、氣短，活動后加重，伴雙下肢水腫，就診于巴州人民醫院，測血壓120/80mmHg，做心電圖示“心律不齊心房纖顫”，查尿常規：尿蛋白-，尿潛血-，腎功能示：血肌酐60umol/L，尿素氮6.6mmol/L，尿酸410umol/L，心臟彩超示：風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全，（余檢查成果不詳），診斷“風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全心律不齊心房纖顫慢性心力衰(心功能III級)”，予以“強心、利尿、擴血管”治療，住院7天胸悶、氣短好轉，雙下肢水腫消失出院。來間斷出現胸悶，氣短，雙下肢水腫，自行口服“呋塞米片”（詳細劑量使用方法不詳）雙下肢水腫好轉，胸悶、氣短消失。1年前患者因“上呼吸道感染”出現雙下肢水腫加重，就診于雙豐林業局職工醫院，查尿常規：尿蛋白+，尿潛血+，腎功能：血肌酐190umol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸608umol/L，雙腎彩超示：右腎大小78×45mm，左腎大小83×47mm，雙腎體積小，包膜欠光滑，實質回聲增強，未予治療，今為求深入診治而收入我院。20病例匯報入院查體：T:36.2cP:96次/分R:18次/分BP:130/90mmhg，神志清，精神軟，呼吸稍促，端坐位休息，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音，心界明顯向左下擴大，心律不齊，心音強弱不一，二尖瓣區聞及明顯病理性雜音腹平軟，無壓痛，雙下肢重度浮腫。

既往史：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全；心房顫動，心功能III-Ⅳ級21病例匯報輔助檢查：本院心臟彩超示：二尖瓣中度返流，二尖瓣重度狹窄、三尖瓣中度返流，肺動脈高壓（輕度），左右心房、左心室增大，心包少許積液。初步診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關閉不全；心律不齊，心房纖顫，慢性心力衰竭，心功能III級診斷計劃：1：檢查計劃血常規+C反應蛋白+腦鈉肽測定尿常規生化24項心肌標志物心電圖。2：治療計劃抗炎、平喘化痰，營養心肌，改善循環，抗凝，克制血管緊張素醛固酮系統異常激活，強心利尿等對癥治療。病情變化調整改療方案。22病例匯報入院予一級護理，吸氧、心電監護，心電動態監測，指導臥床休息，減少活動，低鹽低脂飲食，指導有效咳嗽，勿屏氣，少許多餐，保持大便暢通，防止受涼，觀測咳嗽咳痰狀況：予以霧化吸入并協助拍背。觀測病人水腫狀況：精確記錄出入量。皮膚護理：患者長期端臥位，骶尾部受壓防止壓瘡發生，保持衣物整潔、干燥。24小時床邊留陪。23目前治療方案心內科常規護理；動態心電監測；口服地高辛0.125mg一天一次；氫氯噻嗪25mg一天二次；螺內酯片20mg一天二次；氯沙坦鉀片50mg一天一次；低鈣5000IU皮下注射Q12h，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4靜點日一次。目前予以抗炎，止咳、化痰，控制心功能，抗凝防止栓塞等對癥處理。24針對本患者該患者存在那些護理問題？針對護理問題采用哪些護理措施？25護理問題及措施1.心輸出量減少：與二尖瓣關閉不全有關2.活動無耐力：與氧的供需失衡有關3.氣體互換受損：與肺循環淤血體循環血流量減少有關4.有血栓脫落的危險5.潛在并發癥：出血6.知識缺乏:與職業文化程度生活習慣有關7.恐驚與焦急：緊張疾病預后26一、心輸出量減少診斷根據：心臟彩超二尖瓣中度返流，二尖瓣重度狹窄、三尖瓣中度返流，肺動脈高壓（輕度），左右心房、左心室增大，心包少許積液。護理目的：血壓在正常范圍，心率齊，皮膚溫暖干燥，尿量正常護理措施：1.病情觀測2.減少機體耗氧量減輕心臟承擔3.控制鈉鹽的攝入4.藥物護理:洋地黃02月27日護理評價：血壓在正常范圍，皮膚溫暖干燥，尿量正常2728二、活動無耐力

診斷根據：活動時胸悶，氣促、心悸不適護理目的:病人能做自己力所能及的事情護理措施：1.評估患者過去和目前的活動形態2.鼓勵病人在床上進行積極或者被被動的肢體活動3.與病人及家眷制定活動目的和計劃4.如病人在活動中或者活動后出現心悸，心前區不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現象時應停止活動并休息5.在病人活動耐力可及的范圍內，鼓勵病人盡量自理02月27日護理評價：患者輕度活動時，未出現胸悶，氣促2930三、氣體互換受損診斷根據:患者入院時主訴胸悶不適，聽診雙肺呼吸音粗護理目的：缺氧癥狀得到改善護理措施：1.使用正性肌力的藥物增長心排出量2.減少氧耗3.深呼吸功能鍛煉02月27日護理評價：胸悶氣促較前明顯好轉31四、有血栓形成及脫落的危險診斷根據：患者為風心病，心電圖示迅速房顫護理目的：防止血栓形成，盡量減少血栓脫落的誘發原因護理措施：1.病情觀測2.休息與活動3.遵醫囑用藥：抗心律失常藥、抗血小板匯集藥、02月27日護理評價:病人準時服藥，病情觀測無血栓形成癥狀32五、有出血的危險

診斷根據：D-D0.70mg/L↑護理目的：患者無皮下及臟器出血護理措施：1.休息與活動:盡量減少活動，多臥床休息2.飲食護理:禁食過硬或過粗糙的食物3.定期復查凝血六項4.防止皮膚損傷，減少穿刺次數5.遵醫囑停用抗凝劑6.觀測患者皮膚有無皮下出血點02月25日護理評價：患者未出現皮下及臟器出血33六、知識缺乏診斷根據：患者獲取疾病有關知識的信息來源護理目的：懂得疾病的有關知識以及自我監測藥物不良反應的措施護理措施:1.告知患者有關二尖瓣狹窄的病因以及發病機制、臨床體現2.告知患者對的服用口服藥，并對藥物的副作用學會自我監測3.指導患者配合各項檢查及治療4.告知患者絕對臥床的原因以及必要性02月26日護理評價：患者理解疾病的有關知識及注意事項3435七、恐驚與焦急診斷根據：缺乏對疾病的理解認識及有關知識飲食睡眠差，精神差護理目的:增長患者對疾病的認知，消除其顧慮，使其積極積極配合治療護理措施：1.鼓勵患者說出自己的感受及原因2.轉移患者的注意力，讓家眷多陪伴，及時理解患者的心理動態3.對患者提出的問題給與及時的解答4.簡介同類病友，互相交流5.及時告訴患者各類檢查成果，樹立對抗疾病的信心02月27日護理評價:患者能積極地配合治療36健康教育及出院指導對于風心病患者，藥物或者是手術治療，病人在家療養要保持生活規律，精神快樂，心情舒暢，冷暖合適；嚴防感冒，防止勞累，防止受傷、感染和傳染性疾病。飲食須粗細葷素搭配。病人出院時，我們要從如下五個方面做出院指導：1.飲食：指導患者進低鹽低脂飲食，少食多餐，忌飽食，每日食鹽量控制在6g；戒煙酒及濃茶咖啡。2.藥物：準時按量服用口服藥，不可隨意停藥或更改劑量。3.活動：注意休息，適量活動，防止重體力活動，有心慌、胸悶不適時立即停止活動。4.防止：防止感冒或用力排便等誘發原因。5.如有不適，及時就診。37剛剛大家都說了諸多，再補充幾點：（一）飲食方面尚有幾種值得注意的問題1、低鹽飲食：風濕性心臟病患者很輕易發生水腫，因此必須要嚴格的限制食鹽的攝入量，防止患者水腫加重，也防止患者心臟的承擔加重，同步患者還要少吃含鈉豐富的食物，例如香蕉等.低脂肪飲食：由于高脂肪的飲食不利于消化，還會增長心臟的承擔，以及誘發心律失常等。2、防止飲水過多：假如患者大量的飲水、茶、果汁或者其他飲料，會迅速增長血容量，進而增長心臟的承擔。因此不要喝太多飲料，最佳一次不超過500毫升。假如需要多喝水的話，要提成多次喝，每次喝少一點，且相隔時間也要長某些。383、戒刺激性食飲和興奮性藥物：像辣椒、生姜、煙酒和大量飲濃茶以及興奮藥，這些都會使血壓升高，使患者神經系統的興奮性增強，從而會導致心率加緊，甚至誘發心律紊亂，加重了心臟的承擔，還會使心肌瓣膜功能受到損害。4、加強營養，重要是補充蛋白質和多種維生素。服用華法林抗凝時不適宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。39討論下面請哪位護士說說心衰的分級以及左心衰和右心衰的臨床區別？40I級：（活動不受限）一般體力活動不受限制，平?；顒訜o癥狀；心功能代償期。Ⅱ級：輕度，（活動稍受限）一般體力活動后會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時無癥狀，感覺敞舒適。Ⅲ級：中度（體力活動明顯受限），一般輕度平?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀，休息好轉。Ⅳ級：重度（體力完全喪失）不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，輕微體力活動后加重。41左心衰和右心衰的臨床區別

左心衰竭重要體現為疲憊乏力，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變為休息時呼吸困難，只能端坐呼吸。陣發性呼吸困難是左心衰竭的經典體現，多于熟睡之中發作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，尤其嚴重的可演變為急性肺水腫而體現劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦急和咳吐含泡沫的粘液痰(經典為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部淤血癥狀。左心衰竭多因左心受到損害，負荷過度，阻力增長;左心衰竭的重要診斷根據，是在一般可引起左側心力衰竭的心臟病基礎上發現上述肺阻性充血的特殊癥狀和征象。胸部X線檢查以及功能的測定均有助于診斷。右心衰竭重要體現為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，惡心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現象等。重要體征是肺底濕性羅音或全肺濕性羅音，肺動脈瓣第二音亢進，奔馬律與交替脈，肝腫大，肝頸回流陽性，X線檢查以左心室或左心房增大為主。右心衰竭最常見的發病原因是左心衰竭時所產生的肺阻性充血和肺動脈高壓。右心衰竭較少單獨出現。42討論二尖瓣狹窄的臨床體現及并發癥？43風濕性心瓣膜病多發于20-40歲，女性多于男性。二尖瓣狹窄是風濕性心瓣膜病中最常見的病變。二尖瓣從初次風濕病變到狹窄形成，一般需時2年左右。約1/3病人無明顯風濕史。臨床體現：（一）癥狀：代償期無癥狀或僅有輕微癥狀，失代償期可有勞累后呼吸困難、咳嗽、咯血、聲嘶等癥狀，右心受累期可體現食欲下降、惡心、腹脹、少尿、水腫等。（二）體征：二尖瓣面容，心尖部可觸及舒張期震顫，聽診心尖瓣第一心音亢進，可聞舒張期隆隆樣雜音。并發癥有充血性心力衰竭，心律失常，血栓栓塞，亞急性感染性心內膜炎，肺部感染，急性肺水腫。44討論地高辛中毒的臨床體現及防止？45地高辛中毒的臨床體現地高辛是臨床常用的強心藥，該藥有效治療的安全范圍狹窄，治療量與中毒量非常靠近，個體差異亦較大，若服用不妥，極易發生中毒反應，常見有：消化道反應，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等；視覺障礙，如黃視、綠視、視力模糊、畏光等;神經系統癥狀，如眩暈、頭痛、失眠、譫妄、精神