老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）1

起止時間：2019年1月26日至2019年2月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字?？筛巾摚?

便秘的治療便秘是一種常見病,

極大地影響著人的生活質量。在病因研究方面,

利用排糞造影、盆底肌電圖測定、肛門直腸壓力測定等技術,

對出口梗阻性便秘的診斷已趨成熟;

結腸運輸試驗可以反映腸道功能的狀況和水平;

也有通過電鏡、放免等手段初步了解胃腸道激素以及神經遞質的變化對排便功能的影響。但在治療手段方面則相對滯后。運用外科手術的療效不甚滿意,

且老年人難以接受。鐘師以我院自制的脾約麻仁丸為主方靈活運用取得滿意效果。

脾約麻仁丸是我院

20

世紀

50

年代自制的方藥,

經過長期的臨床實踐證實,

其是一種療效顯著、藥性安全的潤腸通便的優良藥品。該藥由麻仁、大黃等藥配制而成。若屬實熱證者加清熱瀉火之山梔、黃連等;

屬氣滯腑氣不通者加厚樸、枳實、降香等;

屬脾胃虛弱、中氣下陷者加補中益氣湯或十全大補湯;

屬虛實夾雜、本虛標實者則分清緩急對癥用藥。2

慢性潰瘍性結腸炎、直腸炎的治療慢性潰瘍性結腸炎、直腸炎屬中醫“

泄瀉”“久痢”范疇,

是以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現,

以結腸黏膜炎癥及潰瘍為主要病理改變的消化道疾病。鐘師認為,

臨床常見的慢性潰瘍性結腸炎、直腸炎患者多病情遷延,

纏綿不愈,

反復發作,

采取內服與中藥灌腸相結合可取得滿意的療效。在病變的早期,

病邪以濕、熱、毒為主,

治擬疏泄導滯,

以清熱燥濕解毒、涼血止血法,

藥用黃連、黃柏清熱燥濕,

白芷消腫散結,

地榆、三七涼血止血,

防風、秦艽祛風化濕,

雙花、青黛粉清熱涼血解毒,

木香、赤白芍、甘草緩急止痛。在病變的后期或緩解期,

多以扶正溫補脾腎、固澀止血為法,

藥以黃芪為主。黃芪性甘溫升提,

以補氣見長,

可補氣益血,

托毒斂瘡;

佐以白術、茯苓、扁豆、山藥健脾益氣;

防風、紫草抗過敏;

黃芩、黃連、地錦草、地榆炭清熱利濕止血,

清除腸道炎癥。治療上以內服與灌腸相結合。灌腸采用直腸點滴法,

使藥物的作用時間有效延長,

作用部位更廣泛。在直腸點滴中,

可以加入錫類散、白及粉護膜,

云南白藥、珠黃散止血。但要注意的是,

灌腸藥的溫度應保持在

40℃以下,

一般不要超過

150ml,

滴注的速度不可太快,

保留時間約

3～4h

為宜。3

手術前后用藥鐘師指出,

手術前的主要工作是做好術前的各項檢查,

仔細斟酌和擬定手術方案。手術時根據患者的實際情況,

給予清熱解毒、涼血止血、消腫散結等術前用藥,

一般采用我院自制的解毒消腫合劑、消痔止血寧、膽黃潤腸丸等藥物。手術后以中西醫結合治療為原則,

特別要注意局部創面情況。鐘師認為,

痔科的術后換藥與手術本身同等重要。在術后的

1～3

天,

創面以炎性滲出為主,

此期換藥的原則是清潔傷口,

去除膿液與異物,

減少細菌繁殖,

保持創面引流通暢。換藥以生理鹽水、雙氧水清洗為主。中藥九一丹可在此期使用,

尤其是肛門膿腫切開引流的創面及肛瘺術后

1～2

天內。術后

5～12

天,

創面滲出逐漸減少,

肉芽組織開始填充創面,

上皮細胞開始修復,

此時換藥的原則是保護新鮮的肉芽組織,

以油膏類藥物為主,

我院自制的生肌玉紅膏油紗條正適合此期。術后

8～21

天,

創面逐漸被肉芽組織填平,

此期換藥的原則是減少創面刺激,

促進創面上皮生長,

可運用中藥黃芪、黨參、當歸、熟地等藥益氣補血以收斂生肌,

內服我院自制的黃芪口服液,

外用生肌散等藥。

簽名：年月日指導老師批閱意見（不少于100字）1)

術前向患者詳細交代病情,

包括手術名稱、麻醉方式、手術方式、手術預計切口的位置及數量,

較細致地告訴患者可能出現疼痛的幾個環節,

使患者心中有數。局麻患者術前口服

1

粒止痛藥,

對于情緒緊張的患者,

必要時肌肉注射魯米那

100mg。2)

在手術操作中盡可能做到仔細、輕盈,

以減少刺激,

忌粗暴操作,

并隨時注意患者對手術的各種反應,

及時給予適當的語言安慰或采取藥物措施。3)

術后詳細交代體位,

并囑咐家屬采用談話的方式盡可能轉移患者的注意力,

消除其緊張情緒,

盡量不用強力止痛藥。必須使用止痛藥物時先予鎮靜劑,

并配合呼吸方法放松情緒,

以減輕疼痛。同時,

注意術后的飲食清淡、易消化,

并注意睡眠的質量。

簽名：年月日老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）2起止時間：2019年2月26日至2019年3月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字?？筛巾摚?、運用枯痔釘治療痔瘡枯痔釘療法也是中醫治療痔瘡的主要外治法。

鐘師認為，枯痔釘療法的成敗關鍵在于插釘操作，若操作不夠妥當，不但不能取得應有的效果，還會導致肛門膿腫、大量出血等并發癥；枯痔釘治療內痔時，有的發生了壞死脫落，有的發生了硬化萎縮。術后發生繼發性大量出血、感染而致膿腫的病例，絕大多數發生于壞死脫落的患者。因此，對插釘操作，應該達到萎縮、不發生壞死的目的。關于插釘的部位，一般要求將藥釘以痔核的中心為重點，以齒線為下界插入內痔部分。鐘師發現，插枯痔釘后，在釘周

0.3cm

范圍內都有炎癥浸潤的表現。因而提出，應從齒線以上

0.5cm

處以上插入藥釘，這樣既有效，又能防止疼痛和肛緣水腫的發生。關于插釘深度，一般要求將藥釘插入到痔黏膜下層內，不得深達肌層，嚴禁貫穿腸壁。但在同一原則下，插入深度卻有較大的差異，如福建省中醫研究所一般以不超過1cm

為度，鐘師認為不論任何類型的痔核，凡暴露于肛門外后，由于痔靜脈的回流不暢，痔核體積有一定程度的膨脹增大。在痔核回納肛內后，由于血液的回流，痔核體積隨之有一定程度的縮小。因此，插釘深度不能以痔核暴露于肛門外時的體積為標準，也不能僅以不深達肌層為限，要根據痔核脫出及腫脹的狀態進行相應的調整。以藥釘縱軸與腸壁呈

45

度方向插入，深度控制在

0.5～0.8cm

時，可以取得較滿意的療效。插釘深度至少距離肌層

0.5cm

左右，才不致誤入肌層，從而避免發生治療后大出血和感染等并發癥。關于藥釘的插入間距，一般是根據痔核的大小來規定，間距多少則無明確認識。鐘師觀察發現，藥釘插入痔核內后，在其周圍

0.3cm

范圍之內有炎癥浸潤，在插釘的孔眼部有輕度糜爛。如果用

2

根藥釘在同一處插入，其深度在

1cm

左右，則在其周圍

0.3cm

左右的痔組織出現壞死，炎癥浸潤亦隨之擴大。因而明確提出，以萎縮為目的的插釘法，深插法（以

1.5cm

計算）的釘間距在

0.5～0.6cm；淺插法（以

1cm

計算）的釘間距在

0.3～0.4cm。鐘師還提出，應用枯痔釘療法時應根據痔核的具體情況，對插釘部位、深淺度、稀密度方面進行調整。如痔核下部纖維化明顯而上部未纖維化者，應盡可能地將藥釘插在痔核的中部及上半部。由于此類痔核的體積一般較大，在痔核中部可取

0.8cm

的深度，在上半部則要求淺一些，但不少于

0.5cm，這樣可以取得比較理想的效果。2、以結扎法為主治療混合痔結扎法又稱系痔法、纏扎法，首載于《五十二病方》，宋《太平圣惠方》有“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落”的記載。

鐘師認為，結扎療法的治療原理是用藥線或絲線結扎痔核或息肉，以阻斷病變組織的血液循環，使被扎組織因缺血而壞死脫落，創面逐漸愈合。由于以線代刀，使痔組織下豐富的血管得以栓塞，克服了由于黏膜下血管豐富而易出血的缺點。結扎療法用于體大蒂小、分界清楚的痔核，操作簡便易于掌握，但對環狀混合痔若單用結扎法則難達滿意的療效。針對這個問題，鐘師在應用中醫傳統的“結扎”、“割除”手術治療的經驗基礎上，提出了以結扎療法為主的環狀混合痔的綜合療法。此法旨在既徹底切除痔核，又保持肛門外觀平整。據臨床觀察表明，一次治愈率為

100％，療程最短

11

天，最長

23

天。術后疼痛、發熱、尿潴留、水腫、出血顯著減少或減輕，無肛門狹窄、黏膜外翻等后遺癥發生。簽名：年月日

指導老師批閱意見（不少于100字）結扎療法的要點是：（1）自外痔下緣至齒線作

4～6

個放射狀切口（據痔核大?。?，切除剝離部分曲張靜脈叢和增生的結締組織。對肛管處盡量僅作切開不作切除，若必須作切除時，每個切口間必須保留肛管上皮不少于

0.8cm。這種放射狀縱形多切口、少切除的方法旨在防止術后肛管疤痕性收縮而造成的環形狹窄。（2）按分段結扎法逐一結扎內痔并剪除部分痔核，分別留結扎線于肛外。（3）除老年性肛管松弛者外，均于截石位

5

點或

7

點切斷內括約肌頭，以避免術后痙攣性疼痛。（4）所留黏膜橋區注射消痔液

2mL

左右，旨在暢通血流。（5）在外痔部分所留的皮橋下，若仍有明顯隆起的曲張靜脈，就于肛緣線部位作橫形切開，鈍性剝離曲張靜脈，橫向切除肛緣線外的多余皮瓣，并行橫向皮瓣縫合。

簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）3起止時間：2019年3月26日至2019年4月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字?？筛巾摚└刂芗膊《嘁娪谥?、肛癰、肛漏、肛門濕疹，臨床常表現為出血、腫脹、疼痛、脫出、皮膚瘙癢，對患者的生活造成了不小的困擾。**教授是國家級名老中醫、全國著名肛腸專家，他從事肛腸疾病的治療與研究已有

60

多年的歷史，具有豐富的臨床經驗。鐘老就其臨床經驗認為肛周疾病多為濕熱下注、氣滯血瘀、熱毒蘊結所致，其治則治法可概括為“清熱調血順氣”，鐘老依此法在臨床的治療中辨證選方，內外同治療效顯著，現總結如下。1

病因病機古往今來，中醫學者多認為肛周疾病致病因素可分為“氣血虧虛”、“嗜食肥甘”、“起居失宜”、

“風濕熱邪”、“氣血瘀滯”等。鐘老結合其豐富的臨床經驗，認為其病因雖為復雜，但歸納起來無外乎外因與內因兩個方面。1.

1

外因多為濕熱致病鐘老認為，外在原因最常見和最主要的致病熱邪為濕熱之邪。正如《素問·太陰陽明論》曰

“傷于濕者，下先受之”。濕性重濁，性屬陰，易趨下，人體肛周亦屬于陰，同類相求，所以更容易受到傷害。濕熱搏結，凝于肛門，阻滯經絡，氣滯血不行，熱勝肉腐，發為肛癰;

大腸濕熱，氣滯血瘀，加之痔瘡，再感濕熱之邪，熱迫血行，可引起痔核腫脹、疼痛和出血;

濕性粘滯，膠著而難去，淫于肌膚，濕與熱合，生為肛周濕瘍。1.

2

內因多為郁怒、偏嗜內因多歸于情志及飲食。情志方面，郁怒多易導致肛周疾病。怒火傷肝，肝氣郁滯，久郁化火;

木能克土，脾失條達，痰濕內生，導致氣、火、痰濕郁阻經絡，氣滯血凝，聚而成塊，發為痔瘺。在飲食方面，《素問·生氣通天論》有說:“膏粱之變，足生大丁。”嗜食膏粱肥甘，恣烈酒等辛辣之品，以致脾胃功能失調，氣血不行，阻于魄門，結而生痔;

內生濕熱之邪，下迫肛門，久而化熱，熱勝肉腐，是為肛癰;

肛癰破潰后，膿出不暢，毒出不盡，蘊阻于內，久而成漏?；蛳忍旆A賦不足，起居失常，飲食失節，脾胃已傷，內生濕熱，邪氣蘊久，傷陰耗血，血虛生風，皮色灰白，肌膚甲錯，發為肛周濕瘍。2

治則治法2.1

外治重熏洗《醫學源流論》所說:“外科之法，最重外治。”

在肛周疾病的治療中，鐘老也提倡內外同治，以外治為主。除了常規的手術等有損性治療，鐘老一直研究一種簡、便、效、廉的治療方法來適應面大量廣的肛周疾病患者。東漢時期，張仲景在《金匱要略》中描述了使用熏蒸治療肛周疾病，充分發揮了其簡潔、低成本、有效的特點。如“狐惑病蝕于下部則咽干，用苦參湯外洗;

蝕于肛者，用雄黃外熏。”《外科正宗》中也提到“坐浴可疏通氣血、敞瘀化滯、解毒脫腐、消腫止痛”。《外科啟玄·明瘡瘍宜浴法論》提及“凡治瘡腫，初起一二日間，宜煎湯洗浴熏蒸，不過取其開通腠理，血脈調和，使無凝滯之意，免其痛苦，亦清毒耳”。中藥熏洗是以合適的中藥配方加水煮沸或用散劑沖泡，對肛周先熏蒸后泡洗，藥物蒸氣在一定溫度下作用于肛周局部?，F代生理表明肛周局部體表組織如汗腺、皮膚等具有分泌與排泄、滲透與吸收的功能，并且直腸粘膜也具有較強的吸收功能。中藥熏洗增加了局部有效藥物濃度，可有效緩解肛門局部病患，促進淋巴循環和血液循環，同時擴張皮下血管，具有活血疏通、消炎止痛等功效，其理法方藥與內治療法一致。這種治法可直接對肛周疾病起作用，避免了藥物對肝臟、腎臟等器官造成不必要的損害，并減輕了藥物的副作用。在治療上，朱秉宜教授緊扣病因病機，以“清熱利濕，消腫止痛止癢”為基本治則，研制出“痔瘺熏洗方”。方中以

30g

荔枝草為君，清熱消腫止痛，臣以魚腥草

30g，大黃

15g

加強清熱解毒、消腫的功效，佐以五倍子

15g

收斂止血，苦參

30g

清熱燥濕止癢。每劑煎

2000mL，每日

2

次，每次熏洗

15～20

分鐘，溫水坐浴。其中荔枝草歸肺、胃經，有清熱解毒，散淤消腫的功效。魚腥草入肺經，可清熱解毒，消腫療瘡。肺與大腸相表里，此

2

藥入肺經，可有效清肛周局部濕熱，消散瘀結。大黃歸胃、大腸、肝經，有瀉除熱毒，破除積滯，消散淤血之功。苦參歸心、肝、胃、大腸、膀胱經，用于治療肛周濕疹、皮膚瘙癢等癥極為有效。五倍子歸肺、大腸、腎經，可止血，收濕斂瘡。5

藥合用共奏清熱利濕，消腫止痛止癢之功。同時現代藥理表明，荔枝草、魚腥草、苦參、大黃所含化學成分均有抗炎抗菌作用，均可抑制和殺傷大腸桿菌和沙門氏菌、金葡菌等多種細菌和真菌，廣譜抗菌作用較強，在消腫止痛同時也有效減少了預防性使用抗生素總量。此外，苦參、五倍子能夠明顯降低皮膚腫脹程度;

五倍子中的鞣質，可使傷口組織的蛋白沉淀并凝固，從而達到止血的功效;

大黃成分沒食子酸和單體

d－兒茶素能促進血小板在受傷局部的黏附和聚集，增加了血小板數及纖維蛋白原含量，降低了抗凝血酶

III

的活性，縮短凝血時間，促進凝血。荔枝草提取物對熱傳導及化學刺激引起的擬痛反應有明顯的鎮痛作用。臨床上，此方適用于各種肛門病，特別是內痔嵌頓，外痔腫脹疼痛，血栓性外痔初發，痔瘡術后肛緣水腫，術后創面清洗，肛門濕疹等，療效顯著。肛周局部灼熱疼痛明顯者加龍膽草15g、生石膏30g、大青葉15g

清熱瀉火;

分泌物多者加敗醬草15g、蒲公英15g

清熱排膿解毒;

肛門濕疹糜爛、瘙癢甚者，可加地膚子

15g、土荊皮

15g、白鮮皮

15g

等滲濕止癢。臨床上熏洗一般要求水溫較高，很多患者因一時圖快，熏完坐浴的水溫依舊很高，朱秉宜教授指出，這種方法不僅不能減輕病情，還會促使局部滲出、毛細血管充血，刺激肛周皮膚及組織，使癥狀加重，使病情遷延難愈。經過多年臨床觀察與研究發現，坐浴時水溫保持在膚溫最佳。有研究表明把水溫維持在

33～40℃

最佳。一方面，由于該溫度為人體正常體溫，從而避免了由于水溫過高而加速局部血液循環，刺激肛周;

另一方面，此溫度不會影響藥液本身作用的發揮。另外，痔術后肛門腫脹疼痛，可用此方在排便后熏洗坐浴，熏洗前應揭去敷料，清洗創面，再行換藥;

注意了解病情尤為重要，孕婦及經期患者禁用坐浴，以防宮內感染等意外的發生。2.2

內治重辨證

鐘老在肛周疾病的治療中，也不曾忽視內治法，辨證選方，以“清熱調血順氣”為要。朱丹溪也曾曰:“治法總要，大抵以解熱順氣先之。蓋熱則血傷，血傷則經滯，經滯則氣不行，氣與血俱滯，乘虛而墜入大腸。”

鐘老憑借其多年臨床經驗，認為常見的肛周疾病可分為以下七種證型:(1)

血熱妄行證:

如痔瘡等出現大便帶血，拭紙帶血、點滴而出或呈噴射狀伴舌紅苔黃，脈數等熱象者，治以清熱涼血，方用自擬三黃涼血湯

(

黃芩

10g、黃柏

10g、生大黃(

后下)5g、赤芍

15g、丹皮

10g、生地黃

15g、炒槐花

15g、地榆炭

10g、大薊

15g、枳殼

10g、甘草

3g)

加減。(2)

熱毒熾盛證:

如肛癰等病癥見肛周局部腫痛，膚溫高伴惡寒發熱、口渴、小便赤、大便難解、苔黃燥、脈弦數者，治以祛熱解毒，方擬用黃連解毒湯、仙方活命飲加減。(3)

濕熱下注證:

如肛漏、肛門濕疹等病癥見肛門部疼痛瘙癢，皮膚焮紅，潮濕滋水，分泌物較多，身熱體倦、納差、渴不喜飲，大便臭穢，苔黃膩、脈滑數者，治以清熱利濕，方用萆薢勝濕湯加減。(4)

外感風熱證:

如血栓性外痔、炎性外痔、肛門濕疹、皮炎等病，癥見肛門突起腫痛，或瘙癢游走不定，丘疹時隱時現，癢痛滋水，苔薄黃，脈浮數。痛者，用止痛如神湯加減，癢者，用消風散加減。(5)

氣血瘀滯證:

如外痔腫痛，肛癰初起、肛周術后腫痛等癥見局部捫及腫塊或硬索、疼痛，色青紫或紅，治以行氣活血，方擬血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。(6)

氣虛失攝證:

如肛門松弛、痔核脫出墜脹、無法回納，舌淡、苔白、脈細弱，治以補中益氣，方擬補中益氣湯加減。

(7)

正虛邪陷證:

癥見局部腫塊平塌、根盤散漫、難潰難腐、或潰后膿水稀少，治以托里透膿，方用托里消毒散，透膿散、薏苡附子敗醬散加減。

簽名：年月日指導老師批閱意見（不少于100字）患者平素恣口腹之欲，嗜食肥甘烈酒，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內濁臟腑，下注腸道，氣血瘀滯，阻于魄門，結而生痔。痔瘡術后肛周氣傷濕聚，濕熱搏結，故肛周出現局部水腫，分泌物增多及瘙癢之癥;

濕熱搏結，阻礙氣機，出現身熱，腹脹，納食不香;

濕熱蘊于下焦，膀胱氣機不利，出現小便澀滯不暢;

《素問·陰陽應象大論》曰:“氣傷痛，形傷腫”。手術損傷氣機，局部氣血運行不暢，經絡阻滯，不通則痛;

又因手術患者經絡血脈已傷，加之排便怒責，血不循經，溢于脈外，出現大便帶血。鐘老辨證后以自擬三黃涼血湯為主方，以黃芩、黃柏清熱瀉火解毒，生大黃清熱瀉火，使熱毒從下而去，共為君藥;

赤芍、丹皮、丹參清熱涼血，滋陰化瘀，防止血熱瘀滯，共為臣藥;

佐以炒槐花清腸涼血止血;

枳殼行氣導滯，以防寒涼藥太過凝滯氣機;

陳皮、焦山楂、焦谷麥芽理氣健脾，調和脾胃;

赤苓、澤瀉行利濕之功;

使以甘草調和藥性，防藥物過于寒涼猛烈。外用以痔瘺熏洗方為主方，加用虎杖、防風勝濕止痛、祛風止癢;

黃連清熱燥濕、瀉火解毒;

黃柏長于清下焦濕熱、解毒療瘡;

茜草涼血止血、活血祛瘀。

簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）4起止時間：2019年4月26日至2019年5月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字。可附頁）1

認識疾病數據顯示，我國痔瘡的發病率約為

45%

，部分地區成人發病率高達70%。嵌頓痔作為一種急性痔病，患者常以疼痛難忍的形式就醫，越來越受到臨床醫師的重視。祖國傳統醫學對于痔的認識歷史悠久。嵌頓痔屬于中醫學“翻花痔”范疇，清代醫家祁坤言:“痔有三不醫，為翻花痔、鎖肛痔、臟癰痔也”，可見當時本病的治療就相當棘手。目前臨床上稱其為內痔急性發作、血栓性脫出性痔、絞榨性痔，29

～

50

歲左右人群是高發對象，男性發病人數明顯高于女性。平素有或無內痔脫出的患者，易在排便時努掙、腹瀉、勞累、體質虛弱等情況下誘發。因此，本病發病人群較廣、易反復發作，治療上應重視及時解除痔體的嵌頓和減輕患者的疼痛癥狀。當前治療方法傾向于以手術治療為主，雖然手術具有起效快、療程短等優點，但效果不甚理想，創傷性較大，并發癥發生率較高，且臨床中存在部分患者懼怕手術，以及由于高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎疾病的年老患者不能耐受手術的情況。然而手法復位配合中藥熏洗治療不同，其操作方便，療效明顯，價格低廉，中藥有效成分可直達病灶。鐘師認為保守治療對本病療效顯著，尤其是中藥熏洗治療，可有效緩解患者肛門疼痛、減輕對肛門括約肌的損傷，安全性較高、不良反應較少。2

手法復位治療方法及優勢2.1

手法復位的治療方法患者取左側臥位，先用硫酸鎂濕敷患處10min，然后在嵌頓痔的周圍及其表面涂滿清涼膏(

本院自制制劑)

。無需麻醉，囑其張口作深呼吸，放松肛門。醫師佩戴手套，用右手示指和中指輕柔按摩水腫的痔核，待部分痔核萎縮后，再選擇腫脹最輕最小的痔核，輕柔地、緩慢地向肛門內推送，將其回納入肛門，動作忌粗暴。依據由小到大的順序，依次回納其他部分的痔核，直至嵌頓的痔核全部送回肛門內，再以一示指伸入肛內作按摩和擴肛，將內痔部分上推復位，肛門外觀恢復平整?？紤]老年患者痔核反復脫出，肛門括約肌松弛，當咳嗽、久站時腹壓增大，回納的嵌頓痔核易再次脫出，可用凡士林油紗填入肛內，輔助固定。最后用多層無菌紗布壓迫，“十”字繃帶固定。囑患者盡量臥床休息，減少活動，避免久站久坐久蹲。如遇排便或外洗等情況導致痔核再次脫出，可再次按上法復位。2.2

治療優勢鐘師認為，嵌頓痔的發病機制主要是由于痔核受到括約肌痙攣夾持，血液淋巴液回流受阻。本病起病急，發展快，病情重，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，即首先應用手法復位回納脫出的痔體，輕輕按摩痔核可在一定程度上減輕水腫，肛緣恢復平整可使經絡通暢、水腫消散、疼痛緩解。在解決上述問題、緩解癥狀之后，可進一步恢復肛墊功能。硫酸鎂屬于高滲溶液，研究認為具有消炎、去腫、收斂、促進愈合的作用，在嵌頓水腫的痔體表面濕敷能減輕或解除括約肌痙攣，減輕疼痛，改善局部微循環。有報道稱，44%

硫酸鎂甘油濕敷后，痔體水腫明顯消除，同時疼痛程度減輕，住院時間縮短。黃連素軟膏是我科自行研發的院內制劑，涂于患處，可以進一步改善局部水腫情況，緩解疼痛。鐘師不建議采用保守治療時常規在麻醉下給患者復位，手法復位多在無麻醉狀態下進行。雖然在麻醉狀態下肛門括約肌松弛，復位相對容易，患者的疼痛也明顯減輕，但是同時也導致復位的痔體易再次脫出，故無需麻醉即可進行手法復位。

簽名：年月日

指導老師批閱意見（不少于100字）目前公認的治痔原則是:“解除癥狀而不是消滅痔體?！奔纫ＷC治療的效果，提高患者的生活質量，又要將對患者肛門功能的損害控制到最小，減少并發癥的發生?？紤]到嵌頓痔已屬于Ⅳ期痔，肛墊組織較痔瘡階段有進一步的病理性改變。有研究發現，保守治療雖然有明顯療效，但復發率較高。因此，在選擇嵌頓痔治療方案時，不可盲目手術切除，亦不可固定思維保守治療，須權衡利弊，采用個體化方案，充分考慮患者肛門括約肌功能、疼痛程度、健康狀況、治療意愿、經濟條件及術者經驗等因素，才能達到最佳的治療效果。

簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）5起止時間：2019年5月26日至2019年6月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字?？筛巾摚└丿浭歉亻T直腸瘺的簡稱，是指肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性病理性管道，主要與肛腺感染有關，常于肛周膿腫破潰或切開引流后形成。治療肛瘺方法較多，但手術是主要的手段，原則為：去除病灶、引流通暢，減少括約肌損傷，保護肛門功能。導師**教授在前輩最早提出的隧道法基礎上，在肛瘺內口呈“區域性片狀砂眼”理論指導下，結合多年臨床實踐經驗，提出了“徹底切除肛瘺原發病灶（感染的肛竇、肛腺和肛腺導管），高位肛瘺剝離切除呈隧道狀入路的方法”即為隧道法。治療方法：麻醉（鞍麻）滿意后，常規取膀胱截石位，消毒鋪巾，安爾碘Ⅲ型棉球消毒肛內三次。術者先以一軟質球頭探針自肛瘺外口探入，沿瘺管走行緩慢進行，順利從內口探出，并將探針留置于瘺管內。以外口為中心做一長

2-3cm

的放射狀梭形切口，仔細銳鈍性分離與管壁粘連的括約肌組織，完整切除瘺管。此時處理肛瘺內口成為關鍵，若內口位于肛管直腸環以上，則將瘺管分離至距內口（腸壁）0.5cm

處結扎切除。注意切至內口創面不宜太大，充分結扎止血，所有結扎縫合線均留長線尾至肛外，以便于觀察線頭的脫落。如瘺管大于二條則予以分別處理。術畢以油紗條填塞，塔形包扎壓迫止血，丁字帶固定。術后第

2

天排便后予以中藥熏洗坐浴、九華膏?？茡Q藥。術后注意飲食調護，宜多食高纖維食物，忌酒、辣椒等辛辣刺激之品及羊肉、桂圓等大熱之品，保持大便規律、通暢。隧道法治療高位肛瘺優勢明顯，主要表現在以下方面：

①不損傷括約肌。完整切除瘺管而保留了括約肌等正常組織，剝離切除形成的隧道狀創面作為向外的引流創面，開放式創面引流通暢，利于創面愈合，保護了肛門括約功能。②防止高位肛瘺術后常見并發癥。由于肛管直腸環上方直腸壁保持完整，防止了術后肛門變形移位、漏液、漏氣等。③高位肛瘺應用隧道法切除，不用傳統的掛線療法，避免了掛線鈍性切割瘺管的疼痛，而且肛內創面小，患者排便時不良刺激小，術后換藥方便，疼痛輕，患者依從性好，傷口愈合較快。綜上所述，在微創理念日益普及的今天，應用隧道法切除術治療高位肛瘺較其他術式來說，優勢明顯，創面小，肛門的正常形態得以保持，從而有效地保護了肛門功能，療效確切，是肛瘺微創治療的可靠方法。以上歸納總結的**教授治療肛腸科常見病、多發病——肛瘺的臨床經驗，療效顯著，值得臨床推廣應用。

簽名：年月日

指導老師批閱意見（不少于100字）高位肛瘺手術治療的要點如下:

①術前充分準備，明確病變范圍;

②術中仔細操作，完全清除病灶;

③術后認真換藥，促進傷口愈合。尤其是通過對現有治療肛瘺術式進行改進，創新性地應用“肛腺切除并橋式引流術”治療高位肛瘺。此術式較傳統掛緊線相比是掛浮線，不用緊線，患者痛苦小，與單純剔除瘺管曠置傷口等術式相比，不僅在內外口之間做橋式引流，使引流通暢，而且特意清除了內口感染組織和瘺管。經多年臨床觀察，此法具有復發率低，對肛門功能無影響，患者術后痛苦小、愈合快等優點，希望供同仁借鑒。

簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）6起止時間：2019年6月26日至2019年7月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字?？筛巾摚┲滩∈侵父亻T直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團塊。常反復發作，給患者日常生活帶來嚴重不便。據國內有關文獻報道，痔瘡患者約占受檢人群的

46．3%

，且隨著現代社會競爭的日趨激烈以及不良生活習慣的影響，發病率逐年增高。**教授通過多年臨床觀察，結合微觀辨證，認為瘀熱搏結是痔病發生及發展纏綿的主要原因，在臨床治療中重視活血化瘀、清熱解毒，提出分階段治療，并善于結合微觀辨證，積累了豐富的經驗，筆者有幸跟師學習，特總結如下，以饗同道。瘀熱搏結之理論依據瘀熱一詞首見于《傷寒論》，即“太陽病六、七日……所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。”認為瘀熱為病，其病位在里而不在表;

《溫疫論·蓄血》云:“熱不更泄，搏血為瘀……

熱不干血分，不致蓄血?！泵鞔_提出了“熱搏血為瘀”的論點?；馃岫拘盎蚣鎶A痰濕壅于血分，搏血為瘀，瘀血內停，阻滯氣機，久則蘊而化熱，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結、相合為患，導致病勢纏綿，正如《溫熱逢源》所云:“因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱則愈形凝固?！?*教授認為瘀熱搏結為病的理論同樣適用于痔病，且古代文獻早有記載，《素問

·氣厥論》云:“小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉痔?！薄堆C論》曰:“魂門之病……有濕熱下注者，有由肺經遺熱，傳于大腸者;

有由肝經血熱，滲漏魄門者?！本J為大腸熱盛肉腐是痔瘡發病的根本;

《素問·生氣通天論》曰:“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔?！笔紫忍岢鲋淌且蜓艹诰?，血液瘀滯?！锻饪普凇芬嘣?“氣血縱橫，經脈交錯

……濁氣瘀血。流注肛門，俱能發痔?！闭纭锻饪茊⑿诽岢龅摹爸陶邷病?，均認為氣血不暢，血脈瘀阻是痔病的基本病機。鐘老師在“血證氣盛火旺者，十居八九”，“血受熱則煎熬成塊”的理論指導下，創造性的將瘀熱搏結的理論應用于痔病的治療，認為現代社會人們喜食辛辣，慣于飲酒，多心浮氣躁，以具備火熱之基;

而部分職業通常又需要人們長時間保持坐或者站立姿勢，導致肛門直腸靜脈回流困難，又易于形成瘀血的病理基礎，肛門位于骨盆底部，其周圍結締組織松弛、張力低、缺乏彈力纖維支持。瘀熱相搏，合而為患，傷及腸絡，導致血敗肉腐，發為痔病，故鐘教授提出瘀熱不除，腸絡難安，痔瘡不去?，F代藥理研究亦表明:

活血化瘀之品可改善痔瘡局部血管滲透性，加強局部血液循環，擴張血管，增加纖維蛋白的溶解，從而使腫消瘀散。有研究表明清熱解毒之品可延長小鼠的痛覺反應時間，減輕疼痛，可降低毛細血管通透性，減少滲出及水腫，對預防創面感染和膿腫形成均有明顯療效。

簽名：年月日

指導老師批閱意見（不少于100字）急性發作期的治療應宗“急則治其標”之旨，目的在于迅速截斷病程，驅邪以安正，臨床以手術治療為主，在術前可配合中醫辨證論治，此期的特點為熱重于瘀，主要表現為濕熱下注，臨床常見便血色鮮，量較多，肛內腫，物外脫，可自行回縮，肛門灼熱，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數。治療應遵劉完素之觀點:“當瀉三焦，火熱退……痔有愈矣”，多采用清熱解毒法，方選臟連丸加味方，尤其重用黃柏、倒扣草、白花蛇舌草等藥物。研究表明此類藥物除可加強腸管局部運動外，還可表現有明顯的抗菌、抗炎作用。

簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）7起止時間：2019年7月26日至2019年8月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字。可附頁）內痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變和移位，主要臨床表現是出血和脫出，可并發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難，根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為

4

度。

Ⅰ、Ⅱ度內痔以保守治療為主，Ⅲ、Ⅳ度內痔多采用手術治療。**教授認為Ⅰ、Ⅱ度內痔的便血雖也有少部分患者隨便血的大量丟失可兼見氣血兩虛之證，然其本質上不同于Ⅲ、Ⅳ度的內痔便血，多由于濕熱下注、熱盛迫血妄行引起，擬采用涼血清熱利濕為主治療本病，可取得滿意的效果。1

病因病機《臨證指南醫案》云“痔瘡下血，濕熱居多”；清·陳士鐸《洞天奧旨》卷九云“痔瘡生于谷道肛門之邊，乃五臟七腑受濕熱之毒而生者也……雖痔之形狀甚多，而犯濕熱則一也”。陸師認為Ⅰ、Ⅱ度內痔便血多因患者飲食不節，恣食生冷、肥甘，傷及脾胃而滋生內濕，濕熱交融，下注肛門，致使肛門部氣血縱橫、經絡交錯而生內痔；熱盛則迫血妄行，血不循經，則血下溢而便血。正如《瘍醫大全》所云“過傷生冷，有耽于醇酒者；有好嗜辛辣煎炒炙煿者，腸胃受傷，以致有濕熱濁氣瘀血流注肛門”；《外科正宗》所云“夫痔者乃素積濕熱，過食炙煿，因久坐而血脈不行，又因七情而過食生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經脈交錯，又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血，俱能發痔”。2

辨證論治2.1

臨床表現患者便血色鮮紅、量較多，肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水，便干或溏，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈浮數。2.2

治療方法自擬方藥：生地黃

15g，赤芍

15g，牡丹皮

15g，蒼術

15g，黃柏

12g，川牛膝

12g，生地榆

30g，生槐花

12g，生蒲黃

12g，側柏葉

30g，藕節炭

30g，仙鶴草

30g，旱蓮草

15g，生甘草

9g。2.3

用藥特點治療以涼血清熱利濕為主，鐘師認為Ⅰ、

Ⅱ度內痔便血多由于濕熱下注、熱盛迫血妄行引起，采用涼血清熱利濕為主治療，藥用生地黃、赤芍、牡丹皮、蒼術、黃柏、川牛膝、生地榆、生槐花、生蒲黃、側柏葉，效果滿意。正如《東垣十書》所云“治痔漏大法，以瀉火、涼血、除濕、潤燥為主”；朱丹溪《丹溪心法·痔瘡》所云“痔瘡專以涼血為主”。

簽名：年月日

指導老師批閱意見（不少于100字）“氣為血之帥，血為氣之母”，患者出血較多，損傷氣血，可酌情加用仙鶴草、旱蓮草益氣攝血，體現了氣能生血、氣能攝血之意。正如《不居集》所云“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環不已”，因血為氣之母，血能生氣，所以血盛則氣旺，血衰則氣少；《血證論》云“血之所以不安者，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。

簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）8起止時間：2019年8月26日至2019年9月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字。可附頁）“痔”不等同于

“痔病”的概念痔的概念在中國古代被描述為

“大澤中有小山突出為痔。人體九竅中，凡有小肉突出皆曰痔，不獨于肛門邊生也”。中醫將其稱為痔核，西醫將其稱為肛墊。**教授認為痔是人體的一個正常的組織結構，人人都有。痔位于人體直腸末端，其主要組織結構是動脈、靜脈、動靜脈吻合支、黏膜、Treitz

肌、結締組織等。其功能不僅是人體消化道排出口的重要輔助結構，通過其血液的量的調整，參與肛門的節制功能，起到肛門密閉不溢漏的作用;

更重要的是它還有一套非常重要的感覺裝置，能準確辨別出某一時間內人體直腸內容物的性質，比如固體糞便、液體糞便以及氣體等，從而將信息反饋給中樞神經系統，使人體做出相應反應。所以這個結構是人體與生俱來，是生命中不可或缺的裝置，其重要性如同水龍頭連接處的橡皮墊圈，正是由此水龍頭才不至漏水。痔病是當痔核因各種原因導致損傷而使人體出現一系列不適癥狀時對該疾病的稱謂。此是近

10

年來西醫專家提出的概念，認為痔核發生病變就發展為痔病，而在我國幾千年以來，一直稱其為

“痔瘡”，沒有發生病變的痔稱為痔核，當出現癥狀時稱為痔瘡。尤如各種原因導致水龍頭連接處的墊圈損壞而出現滴水、漏水現象一樣，痔病或痔瘡的發生也是在諸如過食辛辣厚味、不講究清潔衛生、排便粗暴用力等誘因作用下使痔核組織結構受損害從而引起人體出現各種不適癥狀，最終痔核發展為痔病或痔瘡。**教授認為，痔病的出血特點是早期輕型痔病易出血，中、晚期痔病很少出血，但中、晚期痔病一旦出血則為大量出血，表現為便時滴血、噴射狀出血，這種出血的本質和早期完全不同，早期出血是炎癥導致黏膜糜爛滲血，晚期出血是因為損傷導致血管破裂而出血，其出血量大，甚至很快使人體血紅蛋白下降引起重度貧血。在醫學界對于痔病的發病機理至今沒有得到完整的解釋。但**教授認為痔病是直腸末端組織的一種退行性改變，即衰老退變。綜合歸納起來，退變學說主要包括:(1)

血管的改變:

直腸動脈血供豐富，這種豐富的動脈血供是先天性的，從始至終都是一致的，而靜脈回流相對不足，人體的靜脈回流血管在生命過程中可能因各種原因逐漸處于松弛狀態，所以雖然動脈血液的供應沒有發生變化，但靜脈回流不足，從而在直腸下端形成了迂曲、擴張的靜脈團，從而形成痔病。

(2)

組織的退行性改變:

直腸的部分肌肉、結締組織、黏膜發生變性、斷裂而出現從上到下的脫垂，這種退行性改變，不僅僅局限在直腸末端，而是直腸從上到下的一個整體改變，所以表現為整個直腸黏膜與黏膜下層組織的粘連與固定的分離。綜合歸納起來，痔病的發生是直腸組織器官的一種退行性改變，這種改變猶如人在年老時面部出現皺紋。探究肛門直腸三大敏感性，指導肛腸疾病診治肛門直腸是人體非常特殊的結構，鐘教授在長期的臨床工作中，總結提出了肛門直腸的三大特征:(1)

神經分部非常豐富，所以感覺、痛覺非常敏感;(2)

肛門直腸的生理反應非常強烈，所以在心理上非常敏感;(3)

肛門直腸的功能非常精細，稍有小恙，即使米粒大小的病灶，均會影響它行使正常的功能。肛門直腸特有這種敏感性是人體其它任何部位均無法與之相提并論的，所以當肛門直腸發生疾病時，不當的治療會給患者帶來極大的痛苦和折磨。

簽名：年月日

指導老師批閱意見（不少于100字）痔瘡是完全可以預防的。只要方法得當，人可以終生不患痔瘡。痔病發生的根本原因是直腸肛門的反復炎癥發作，導致靜脈壁發炎，使靜脈彈性降低而淤血，同時導致肌肉和結締組織等支撐結構退變，而且每次炎癥發作都會導致這種改變的積累，使痔核成為痔病。所以痔病的預防主要是預防感染，具體方法是:(1)

排便后會陰部用水清洗，防止糞渣及腸道分泌物污染;(2)

排便過程要短暫且溫順，溫是指輕柔，順是指順利。無便不入廁，有便不慌張努掙;(3)

但是生活中不可避免的要遭受肛門直腸發炎，如飲酒、過食辛辣、過度勞累，以及久坐少動，局部血液循環障礙，降低了抵抗力，均可導致直腸肛門的炎癥發作，炎癥發作的表現不外乎局部燒灼感、疼痛、潮濕、瘙癢、便血、墜脹等，一旦出現這些癥狀，就應及時使用?？扑幬?，往往用藥

1

～

2

次即可將炎癥消除。簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）9起止時間：2019年9月26日至2019年10月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字。可附頁）嬰幼兒肛周膿腫指發生于3歲以下患兒肛管直腸周圍軟組織(常見)及周圍間隙(極少)內的急性化膿性感染所形成的膿腫。嬰幼兒肛瘺多見于嬰幼兒肛周膿腫后形成的肛瘺。嬰幼兒肛周膿腫、肛瘺均屬于嬰幼兒肛周感染疾病。1

病因認識1.1

中醫病因病機鐘教授認為嬰幼兒肛癰發病多與“胎火胎毒、脾常不足、濕留熱注”相關。明代萬全《幼科發揮》曰：“兒之初生,有病多屬胎毒?！鼻宕咤\庭《瘍科心得集》闡述了胎毒的成因及嬰幼兒發病的多樣性，“發有遲速，有數月而即發者，有數歲而始發者，更有十余歲而后發者”“先天受毒，致產后，或月內，或月余，其毒驟發。”脾為后天之本，氣血生成之源泉，嬰幼兒素有

“肝常有余，肺脾腎常不足”的特點，因肺與大腸的表里關系，外邪侵犯易發腸病，因此患兒發病前多有泄瀉、便秘病史。肝經火盛，火熱易生瘡瘍，《瘍科心得集》曰：“熱邪所勝，肉腐膿腥”，故易發為肛癰病。1.2

西醫發病原因嬰幼兒肛周膿腫的發病以

6

個月內嬰兒最常見，男女患病比約為

5∶1。其成因目前較為認同的主要有

2

方面：1)在

Parks1961

年提出的“肛門隱窩腺感染學說”的基礎上形成。2)日本醫生高月晉

1985

年提出的“性激素學說”的基礎上建立，其提出嬰幼兒肛周膿腫患病性別差異，男女比可達

9∶1，后國內學者對嬰幼兒男性患兒血清睪酮水平及相關免疫功能進行研究，目前認為男性嬰幼兒的免疫功能異常與其發病有密切聯系。鐘教授認為新生兒及

6

個月以內的嬰兒生命抵抗力較弱，生理機能尚不成熟，易受腹瀉、發熱等多種非特異性因素影響，或先天肛腺發育異常，易發生肛門腺堵塞、感染，形成肛門腺膿腫并向周圍組織進一步蔓延侵染而發病。2

治療經驗2.1

手術方式鐘教授認為嬰幼兒肛周膿腫、肛瘺的發病主要因其肛內肛腺的感染，繼發形成膿腫及瘺管，肛腺為該病的主要病灶，清除感染肛腺是手術的關鍵。嬰幼兒年齡尚小，發病病程較成人短，多數患兒為低位簡單型，故推薦使用以清除感染肛腺為關鍵步驟的根治術。指出年齡在

0～6

個月的肛周感染患兒首選保守治療，必要時切開排膿；6

個月至

3

歲的患兒應盡早采用根治術治療。鐘教授經過多年的臨床經驗發現

6

個月后的患兒其逐漸完善的生理機能已經符合手術條件，且趁其病情尚輕，病程尚短，膿腫、瘺管較為表淺、簡單，此時應盡早開展根治手術治療，以免感染病灶長期刺激肛門，損傷肛門功能而貽誤病情。2.

2

手術操作方法

0～6

個月患兒因有自愈的可能性且身體各機能發育尚不完善，易并發多種疾患，故先采取保守治療，必要時切開排膿處理；6個月至

3

歲的患兒選擇根治術是最佳方法。因肛周膿腫和肛瘺同屬于一個病的兩個不同階段，肛周膿腫失治誤治可導致肛瘺的發生，原發病灶肛腺的反復感染會促使嬰幼兒肛門部形成膿腫和肛瘺的惡性循環，低位單純性肛瘺也會泛發為高位復雜性肛瘺，可造成巨大的手術創面，給患兒及其家屬造成不可估量的身心痛苦和經濟負擔。

簽名：年月日

指導老師批閱意見（不少于100字）對于半歲以內患兒，若是急性肛周膿腫者，應行肛周膿腫局部切開排膿處理，若肛門局部反復紅腫，可待病情穩定、患兒具有一定抵抗力可耐受手術者，再行根治手術?；純耗挲g大于半歲者，可根據情況行根治手術治療，但一旦瘺管形成，應盡早行根治術?；純阂坏┋浌苄纬?，其病情發展就會趨向于位置變深、瘺管增多，病情復雜，甚至需要根治聯合掛線療法治療，從而延誤了最佳治療時間。因此，半歲后患兒應盡早行根治手術，以減少肛瘺的形成。目前，嬰幼兒肛周膿腫、肛瘺的診治仍是臨床重點、難點問題，據相關報道嬰幼兒肛周膿腫的不及時正確處理可導致約54%的患兒伴有肛瘺，新生兒和嬰幼兒的肛周膿腫復發率為

6%～85%，并反復感染，嚴重影響肛門功能。

簽名：年月日

老中醫藥專家學術經驗繼承工作每月心得（痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘）10起止時間：2019年10月26日至2019年11月25日繼承人姓名**指導老師姓名**本月跟師臨證（實踐）主要病種（內容）痔病、肛漏、肛癰、腸癖、便秘本月跟師心得體會（要求理論聯系實際，不少于1000字?？筛巾摚└呶缓篑R蹄形肛瘺因病變位置高、管道曲折，多環繞肛門后側形成馬蹄形，屬于高位復雜性肛瘺，臨床上手術治療是唯一治愈的手段，其中切開掛線法因其療效明確，仍是當前的主流術式，也是鐘教授常用的治療高位后馬蹄形肛瘺（不包括非腺源性肛瘺）的方法，現將其臨床經驗略作總結分析如下。1?

完善輔助檢查，明確病因術前需要通過仔細詢問患者的既往病史，進行詳細的專科查體及完善實驗室輔助檢查，以明確病因。臨床上大部分肛瘺雖然多為肛腺感染引起，但還需注意鑒別診斷，排除相關疾病，包括：克羅恩病、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎、肺外結核、血液病、惡性腫瘤、性病等，這些患者僅通過肛瘺手術不能解決其主要問題，甚至可能加重病情，造成不可預估的后果。對于肛腺感染引起的肛瘺，為了明確瘺管走形及其與括約肌之間的關系，以及顯示復發肛瘺的膿腫位置，需完善相關影像學檢查，包括

CT

檢查、盆腔磁共振成像、彩色三維腔內

B

超、瘺管造影。2?

外科治療2.1

充分剖析解剖結構高位后馬蹄形肛瘺多圍繞肛管后側形成半馬蹄形，兩側的感染可由坐骨直腸間隙向上蔓延穿過肛提肌至骨盆直腸間隙，后側可由肛管后間隙深入至直腸后深間隙，故成功治療高位后馬蹄形肛瘺的關鍵是明確肛管直腸的解剖，尤其是肛管直腸間隙的解剖。肛周間隙位于肛門邊緣周圍，其向肛管的下方延伸至兩側坐骨直腸窩，并和括約肌間隙相通。坐骨直腸間隙從肛提肌延伸到會陰，內側緣是外括約肌和肛提肌，閉孔內筋膜形成其外側緣。括約肌間隙位于內外括約肌間，下方和肛周間隙相連，上方是直腸壁。骨盆直腸間隙上邊界是腹膜，側壁是骨盆壁，內側是直腸壁，下邊界是肛提肌。肛管后深間隙位于肛提肌和肛尾韌帶之間，處于尾骨尖的前側。在深入了解肛周解剖的基礎上，才能設計出巧妙的切口及創面，使術后創面得以引流通暢、肉芽生長新鮮及術后肛門形態能得到維護。2.2

設計切口及創面根據明確的解剖結構，對于高位后馬蹄形肛瘺的手術切口設計，多選擇從肛管后三角區，自括約肌外入路，是由于此處肌肉組織相對較少，切開的絕大部分是脂肪組織，因此，可以在保證肛門功能的同時最大限度地維護肛門形態。王教授強調，術中切口多不選擇在后正中，主要是為了維護肛尾韌帶而避免肛門變形。此外，由于

6

點和

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點的膀胱截石位不僅在排便時所受壓力最大，而且血供較差，所以術中損傷該部位的組織對術后創面的恢復影響較差。2.3

準確定位并有效處理內口大多數高位后馬蹄形肛瘺的患者，不僅病變范圍廣而深，還存在有反復手術的特點，人為的干預使病情更為復雜，增加手術難度，因此找準并且正確有效地處理內口是手術成功的關鍵。鐘教授指出初始的原發內口位置的確定，可歸納為“一摸、二看、三探查”，其指出對于高位后馬蹄形肛瘺，大多數只是瘺管位置高，而原發性內口位置并不高，極個別直腸壁可觸及破潰口，但那多為瘺管內壓力過高向直腸內突破形成的繼發性內口，原發性內口的位置大部分在齒線附近，并且多位于肛管后側

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點位附近的肛竇，所以觸摸指診時往往可以感覺到相應位置有凹陷或突起的硬結；其次，在指診了解肛管、直腸通過無困難后，用肛門鏡觀察可以看到齒線附近有發炎的肛隱窩或是突起的乳頭，伴有充血、水腫，此時若擠壓壁管，有時可見瘺口內有膿液溢入腸腔；最后，可從外口用探針探入以探查瘺管的走向，多數情況下可從內口處探出，高位后馬蹄形肛瘺的瘺管多彎曲復雜，探查時動作宜輕柔，用另一手指在肛內感受內口的位置，并且應該在多個方向上進行試探，不可使用蠻力，否則易穿破瘺管形成造成假道或假內口，而遺漏真正的內口。

簽名：年月日指導老師批閱意見（不少于100字）高位后馬蹄形肛瘺的診治仍是臨床肛腸科醫生的難題，每個環節都有不同的難點，在術前只有在鑒別相關疾病，明確病因，通過輔助檢查了解瘺管走形后方可考慮手術。而手術中仍存在不少難題，如清創徹底與保護肛門功能的難題，內口位置如何準確定位并有效處理的難題，對內口位置的定