基于DRG付費的炎癥性胃腸病合理用藥思考——以昆明市某三甲醫院為例崇德博學濟世篤行目錄CONTENTS研究背景優化建議思路與方法現狀分析結論與展望Part1研究背景國家提出要強化醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，在此背景下按疾病診斷相關分組付費的結算辦法順勢產生，為了適應新的支付規則，公立醫院需要合理控制成本，提高醫療服務效率，以此避免醫保費用超支以及醫療資源浪費，公立醫院應分析現階段績效管理中出現的問題，并提出相應的管理辦法。藥品費用是醫療費用的關鍵構成部分，憑借監控和控制藥占比，可有效遏制藥品費用的不合理增長，降低患者的醫療負擔，讓醫療費用更合理且可控，促進合理用藥：藥占比指標促使醫療機構和醫務人員更關注藥品的合理使用，避免過度用藥、濫用藥物以及使用高價藥品等不合理行為，提高臨床用藥的科學性、合理性與規范性。研究背景Part2思路與方法數據采集與分析路徑該項研究借助昆明某三甲醫院的臨床病例數據庫展開，運用雙盲回溯法對炎癥性胃腸病的臨床特征以及治療成本差異給予對比，在2024年的觀測周期當中，將克羅恩病以及潰瘍性結腸炎當作主要的研究對象，進行分析。病例選取依照如下原則展開：選取主要診斷編碼和DRG分組相匹配的成年病例，把有腸道穿孔、重癥感染等并發癥的復雜病例排除，經過數據清洗之后形成了123例有效樣本，其中克羅恩病組占比63.4%，潰瘍性結腸炎組占比36.6%，這充分呈現出了該地區炎癥性胃腸病住院治療的典型特征。對藥占比的精細化核算。藥占比的計算方式為，將西藥費用與中成藥費用相加的總和，除以住院總費用，再乘以百分之百。通過研究藥占比較高案例和藥占比較低案例的影響因素，績效管理中的合理用藥角度，對醫院的管理提出改進的建議，發揮DRG支付效能的同時，提高醫療收入，優化醫院醫療費用的合理性和科學性。研究方法Part3現狀分析現狀分析昆明市DRG支付體系針對炎癥性胃腸病組采用了差異化定價機制，其中克羅恩病和潰瘍性結腸炎同屬一個DRG組，克羅恩病因為生物制劑使用率較高，年均費用達到6.8萬元/例，其費率基準，居民醫保是11690元。然而實際結算數據說明，克羅恩病組按照DRG標準支付時，結余率可達到3.2%，比如有病例結余118.17元。表1

昆明市某三甲醫院炎癥性胃腸病組DRG支付指標克羅恩病（K50.900）潰瘍性結腸炎（K51.900）原支付標準（元）4773.00-5075.174773.00-5075.17費率基準（元）1169011690DRG標準支付結余率3.2%-0.7%談判藥品費用（元/例）6826.764980生物制劑支付占比80.1%76.5%科室藥占比91.5%~93.7%87.5%在克羅恩病與潰瘍性結腸炎DRG支付的對比中，克羅恩病談判藥品每例費用高于潰瘍性結腸炎，高費用的談判藥使用率使克羅恩病在DRG支付中，DRG標準支付結余率比潰瘍性結腸炎高。因此談判藥使用率在治療過程中的占比可能會對DRG支付結余和醫療收入產生影響?，F狀分析（二）結算方式對比：合理用藥對結算方式結余的影響不同的醫療費用結算模式在成本控制方面呈現出不一樣的特征，就拿克羅恩病治療來說，在DRG預付費制下，每例的標準支付額度是3700.32元，要是醫療機構把支付費用降低到3530.48元，那么就能產生118.17元的運營盈余，這樣的模式會推動醫院強化藥品耗材管理以及優化臨床路徑。相比之下，按服務項目付費會受到醫保報銷比例的限制，當單病例藥品費用達到6826.76元的時候，會造成費用超支，這種付費機制也許會產生經濟效益和臨床規范之間的矛盾。依靠數據分析可發現，項目付費病例的收益波動幅度要比DRG模式高出許多，之會出現這種差異，是源于兩種機制不同的成本傳導路徑：DRG模式借助總額控制達成風險前移，項目付費則是把成本壓力后置到費用發生階段，醫療機構在開展結算工作時，要全面考量病種特征、資源調配能力以及風險承受水平，像在對生物制劑使用率較高的克羅恩病進行治療時，DRG模式可更有效地控制可變成本，不過也許會對新療法的臨床應用產生抑制作用8。這種制度性選擇困境在慢性病管理中表現得格外突出，有必要構建動態評估模型來平衡控費目標與診療質量之間的關系。指標DRG標準支付按項目支付支付金額（元）3700.32-3875.63332.49-6826.76實際費用（元）3530.48-3938.734849.84-7569.60單例結余（元）-2323.94--+118.17-2366.74---4.31談判藥品費用占比0%-64.3%84.3%-90.2%結余波動標準差（元）±89.2（n=3）±326.5（n=5）藥占比42.3%-91.5%85.6%-93.7%現狀分析（六）對克羅恩病典型案例里高藥占比以及低藥占比的費用明細展開比較，以此找出可對藥占比產生影響的各類因素?？肆_恩病低藥占比費用明細單價費用總額收費項目等級醫藥機構目錄名稱醫療收費項目類別48.0096.00乙類硫酸鎂鈉鉀口服用濃溶液西藥費0.570.57甲類維生素C西藥費2.702.70甲類葡萄糖氯化鈉西藥費1.201.20甲類氯化鉀西藥費23.7723.77乙類達克羅寧西藥費25.1025.10甲類咪達唑侖西藥費2.482.48甲類氯化鈉西藥費9.869.86乙類丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液西藥費克羅恩病高藥占比費用明細單價費用總額收費項目等級醫藥機構目錄名稱醫療收費項目類別16.2016.20乙類復方聚乙二醇電解質Ⅳ西藥費25.1025.10甲類咪達唑侖西藥費4.654.65乙類滅菌注射用水西藥費23.7723.77乙類達克羅寧西藥費9.869.86乙類丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液西藥費141.87141.87甲類碘帕醇注射液西藥費1.121.12甲類氯化鈉西藥費16.5016.50甲類地塞米松磷酸鈉注射液西藥費0.112.20乙類滅菌注射用水西藥費2006.808027.20乙類注射用英夫利西單抗西藥費2.482.48甲類氯化鈉西藥費

依靠對同一病種不同費用明細展開分析以及進行對比之后，可發現注射用英夫利西單抗這一藥品，此藥品在使用期間單價處于較高水平，其使用情況乃是影響該病種藥占比的一個關鍵因素。Part4優化建議優化建議：基于合理用藥的績效管理策略12在藥物支出管控領域，要構建智能化的監管體系，需設定差異化的藥物支出警戒值，把生物制劑治療病例的標準進行調整，傳統療法則維持25%的基準，一旦單病例藥物支出超出設定范圍，醫院信息系統會自動開啟處方審查程序，依據疾病診斷相關組特征構建用藥模型，針對特定高價藥物施行雙重審批制度。追溯性研究說明，該體系與醫保審核平臺對接后，可形成從處方開具到費用結算的全鏈條監管，切實遏制非必要用藥情況的發生。在跨科室協同機制建設領域，著手構建三級聯動體系，搭建消化系統慢病管理平臺，達成與內分泌科以及心血管科的數據共享，減少重復檢查情況，制定聯合診療考核標準，把會診響應時間控制在2小時之內，協作治療方案的占比不低于40%，并且將執行質量與10%的績效獎金相掛鉤。實施主診科室與協作科室雙重成本核算之后，復雜病例的管理成本降低，超聲設備的使用時長提升，單次藥物支出減少，此種協同模式切實解決了平均伴發多種并發癥病例的診療難題，為多病種管理提供了新的范式。Part5結論與展望本研究針對炎癥性腸病病組展開深入剖析，揭示出在DRG支付改革進程中，合理用藥對于醫院績效管理所有的三重核心作用機制，其一藥占比調控發揮著財務平衡的作用：消化內科病例的藥占比高達91.5%，老年消化的藥占比為42.29%，二者存在較大差異，這清晰說明合理用藥會對DRG結余空間產生直接影響。當談判藥品費用占比超過65%時，比如某病例達到6826元，此時DRG結余率處于-5.2%至-23.6%之間，然而依靠對支付標準進行調整，像談判藥品按80%支付，就能使結余率提升18.7個百分點，其二臨床路徑優化帶來質量提升的效應：在實施分階段治療方案之后，黏膜愈合率提升，30天再住院率下降了9個百分點，這充分印證了《醫療機構藥學服務規范》所強調的治療價值導向14。其三績效激勵有結構重塑的功能：把藥