靜脈輸血的護理目錄CONTENT04輸血的護理要點0302血制品種類01輸血目的及適應(yīng)癥05多種血制品輸注速度控制及注意事項輸血前的準備工作06常見輸血反應(yīng)的癥狀、原因、防止及處理輸血目的及適應(yīng)癥01補充血容量，增長有效循環(huán)血量補充血紅蛋白，糾正貧血補充血小板和多種凝血因子，防止和控制出血補充血漿蛋白，減少組織液滲出和減輕水腫，改善營養(yǎng)補充抗體、補體，增強機體抵御力

輸血的目的

輸血的適應(yīng)癥出血貧血，低蛋白血癥嚴重感染凝血功能障礙CO中毒、苯酚等化學物質(zhì)中毒溶血性輸血反應(yīng)，重癥新生兒溶血

輸血的適應(yīng)癥出血貧血，低蛋白血癥嚴重感染凝血功能障礙CO中毒、苯酚等化學物質(zhì)中毒溶血性輸血反應(yīng)，重癥新生兒溶血

血制品種類02血液制品種類

新鮮血全血庫血自體血

血液制品血漿成分血紅細胞白細胞濃縮懸液血小板濃縮懸液其他血液制品血漿一般血漿冰凍血漿干燥血漿血漿蛋白成分分新鮮血漿和保留血漿－20℃～－30℃低溫下保留四年保留時間為5年白蛋白球蛋白凝血因子等洗滌紅細胞濃縮紅細胞懸浮紅細胞冰凍紅細胞紅細胞輸血前的準備工作03輸血前準備（1）充足理解患者的健康狀況及本次輸血的目的。（2）充足評估輸血中也許發(fā)生的潛在危險性。（3）對輸血患者做好心理護理。（4）保證輸入血與患者無相斥性。在輸血操作前，必須嚴格執(zhí)行各項查對制度，掌握輸血原則，杜絕一切意外事故的發(fā)生。評估：

配血和輸血的準備1.執(zhí)行配血醫(yī)囑時（1）先把輸血申請單與貼好標簽的試管各項內(nèi)容進行查對。（2）準備靜脈注射盤，內(nèi)加置配血試管（已貼標簽），一次性注射器或采血針頭，輸血申請單。（3）抽取配血時，由兩名護士到床邊進行查對，規(guī)定輸血申請單、試管、病人身份一致后方可抽取血標本。（4）抽血后在輸血申請單背面簽上兩位護士的全名，連同血標本送血庫作血型鑒定及交叉配合試驗。2、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時（1）先將醫(yī)囑與病歷（輸血知情同意書、血型匯報單）的各項內(nèi)容進行查對后方可去領(lǐng)血（有條件的帶血液運送保留設(shè)備）。（2）取、發(fā)雙方嚴格執(zhí)行“三查八對”及“八不接”，信息精確無誤后，共同在發(fā)血單上簽名。（3）取出的血液不能劇烈震蕩。（3）取血后，需由兩名護士根據(jù)病歷、血型鑒定單、交叉配血試驗單、血袋、輸血器等先后在治療室、床邊進行三查八對，完全符合后才進行輸注。（4）對特殊狀況臨時不能輸注的血液，可臨時寄存在血庫，最長時限不超過24h。“三查八對”查對制度內(nèi)容三查：查血液質(zhì)量血袋包裝標簽及有效期八對：患者姓名、住院號、床號、血庫的貯存號、血型、成分種類、血量、配血成果“八不接”1、標簽破損、字跡不清2、血袋有破損、漏血3、血液中有明顯凝塊4、血漿呈乳糜狀或暗灰色5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血7、紅細胞層呈紫紅色8、過期或其他須查證的狀況輸血的護理要點04輸血的護理要點1、嚴格遵守一次只能為一位病人抽取配血或輸血的原則。2、配血血樣需直接從靜脈中抽取，不得從已補液的靜脈中抽取。3、抽取血樣的動作要輕而穩(wěn)。血袋不適宜、震蕩，只能旋轉(zhuǎn)式輕輕搖勻，防止導致紅細胞大量破壞引起溶血或凝血因子活性的消耗。4、嚴格執(zhí)行查對制度操作規(guī)程和無菌操作。5、更換每袋血液也必須堅持兩人查對。6、除白蛋白，輸注其他血液和血制品一律用一次性帶過濾的輸血器。輸血的護理要點7、持續(xù)輸血時，兩袋血間用生理鹽水沖管，持續(xù)使用4小時或每輸2U血液需更換輸血器，以防細菌生長或濾網(wǎng)堵塞。8、為了防止輸血引起的變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)在輸血前半小時使用抗過敏藥物。9、特殊血型病人輸血時，嚴密觀測，到結(jié)束。10、輸血過程中應(yīng)聽取病人主訴并親密觀測有無局部疼痛、輸血反應(yīng)，一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)，立即終止輸血，告知醫(yī)生，及時處理。輸血的護理要點11、同步需要輸注多品種的血液時，輸注次序為：血小板紅細胞血漿特殊狀況遵醫(yī)囑12.假如發(fā)生輸血反應(yīng)，及時在輸血的對側(cè)肢體和血袋分別采集血液樣本做細菌培養(yǎng)，并保留輸血器及余血，以備查明原因。13.及時完畢《輸血安全護理單》。多種血制品輸注速度控制及注意事項05懸浮紅細胞取回的血液應(yīng)在30min內(nèi)開始輸注；輸血起始速度宜慢，一般3ml/min或20滴/min；輸血開始后15~20min內(nèi)親密觀測患者狀況。若患者無不適，可根據(jù)病情、年齡調(diào)整輸血速度，一般成人40~60滴/min，休克患者可根據(jù)醫(yī)囑合適加迅速度，年老體弱、嬰幼兒及心功能不全者速度宜慢；每袋血液（200ml）輸注時限不得超過4h；5.嚴禁向血袋內(nèi)加入任何藥物和高滲或低滲溶液，以免變化血液中的PH值、離子濃度或滲透壓，引起溶血。某些藥物會與血液發(fā)生凝集反應(yīng)，如葡萄糖酸鈣，而導致整袋血凝集，危及患者的生命。冰凍血漿1.融化后30min內(nèi)輸上；2.結(jié)合患者的狀況掌握輸注速度，一般為5～10ml/min（約40～60滴/min），年老體弱、嬰幼兒及心功能不全者速度宜慢，以免循環(huán)超負荷；3.若血漿每袋100ml，正常狀況下輸注速度不得超過30min。血小板1.取回后立即輸上；2.輸注速率以患者可以耐受為準（嬰幼兒除外）。一般1U血小板在20min內(nèi)輸完（80～100滴/min）；3.輸注過程中護理人員不得離開病房，注意觀測患者生命體征及有無不良反應(yīng)。冷沉淀1.融化后30min內(nèi)輸上；2.以患者可以耐受的最大劑量迅速輸注；3.一般應(yīng)在30min內(nèi)輸注完畢，以免凝血因子在常溫下迅速失去活性。人血白蛋白1.恢復室溫即可輸注；2.滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2ml為宜，但在開始15分鐘內(nèi)，應(yīng)尤其注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。3.輸注前需簽訂《自備藥物使用申明書》，并附上闡明書。血液成分種類開始輸注時間輸注速度輸注全程時間紅細胞取血30分鐘內(nèi)起始20滴/分之后40-60滴/分1單位（200ml）4小時以內(nèi)血小板立即80-100滴/分1單位20分鐘內(nèi)血漿融化后30分鐘內(nèi)5-10ml/分約40-60滴/分每200ml40分鐘以內(nèi)冷沉淀融化后30分鐘內(nèi)可耐受的最快速度1單位30分鐘以內(nèi)人血白蛋白恢復常溫即可起始緩慢之后不超過2ml/分1小時內(nèi)（50ml）成分血輸注時間限制表常見輸血反應(yīng)的癥狀、原因、防止及處理06（一）發(fā)熱反應(yīng)（二）過敏反應(yīng)（三）溶血反應(yīng)（四）大量輸血后反應(yīng)（五）其他反應(yīng)0403020105輸血反應(yīng):03注意事項血液保養(yǎng)液貯血器或輸血器被致熱原污染，違反無菌技術(shù)操作原則，造成血液污染，受血者血液中產(chǎn)生抗體所致的免疫反應(yīng)。一般發(fā)生在輸血后的1～2h內(nèi)，有畏寒或寒戰(zhàn)、高熱，體溫達38～41℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐和肌肉酸痛等癥狀。減慢輸血滴速或停止輸血，維持靜脈通路對癥處理保暖、降溫，觀察生命體征的變化遵醫(yī)囑用退熱、抗過敏藥或腎上腺皮質(zhì)激素輸血器貯血袋及剩余血液送血庫進行檢驗發(fā)熱反應(yīng):原因癥狀護理措施防防止嚴格管理血液保養(yǎng)液和輸血用品輸血過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染03注意事項病人為過敏體質(zhì)，對某些物質(zhì)易引起過敏反應(yīng)輸入血液中含有使病人致敏的蛋白質(zhì)或藥物,多次輸血，病人體內(nèi)產(chǎn)生了過敏性抗體供血者的變態(tài)反應(yīng)性抗體傳給受血者所致

輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹中度血管神經(jīng)性水腫重度因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難,兩肺可聞及哮鳴音甚至發(fā)生過敏性休克

輕者減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，密切觀察病情重者立即停止輸血，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素或地塞米松等抗過敏藥物呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開；循環(huán)衰竭者給予抗休克治療，如發(fā)生過敏性休克，配合搶救

過敏反應(yīng):原因癥狀護理措施防止防止勿選用有過敏史的獻血員的血液獻血員在采血前4h內(nèi)不適宜吃高蛋白和高脂肪食物，宜用清淡飲食或飲糖水對有過敏史的病人在輸血前予以抗過敏的藥物溶血反應(yīng):（1）輸入異型血由于ABO血型不相容引起，供血者與受血者血型不符而導致，反應(yīng)發(fā)生快，后果嚴重。（2）輸入變質(zhì)血輸血前紅細胞已經(jīng)變質(zhì)溶解，如血液儲存過久、保留溫度過高或過低、血液受細菌污染輸血前血液加溫或劇烈震蕩、血液內(nèi)加入高滲、低滲溶液或加入能影響血液pH值的藥物等，致使紅細胞大量破壞所致。（3）輸入Rh因子不一樣的血,人類紅細胞除具有A、B凝集原外，尚有另一種凝集原即Rh因子。原因

第一階段頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇痛、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀。第二階段黃疸和血紅蛋白尿，同步伴有寒戰(zhàn)、高熱呼吸困難、血壓下降等癥狀。第三階段少尿或無尿，尿內(nèi)出現(xiàn)蛋白和管型，尿素氮滯留，高血鉀癥和酸中毒，嚴重者可導致死亡。因溶血反應(yīng)發(fā)生，紅細胞被破壞釋放凝血物質(zhì)，消耗了血小板和凝血因子，故還可引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），病人體現(xiàn)出血傾向。癥狀

溶血反應(yīng):（1）立即停止輸血，維持靜脈輸液通道告知醫(yī)生予以緊急處理。（2）保護腎臟，雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)以解除腎小管痙攣。（3）遵醫(yī)囑用藥，靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液。（4）親密觀測生命體征和尿量，做好病情記錄。（5）出現(xiàn)休克癥狀，立即配合急救。（6）保留余血和血標本送血庫重新鑒定。護理措施（1）認真做好血型鑒定和交叉配血試驗（2）輸血前認真查對，杜絕差錯（3）嚴格執(zhí)行血液保留制度，不使用變質(zhì)血液防止溶血反應(yīng):癥狀短時間內(nèi)輸入過多血液，輸血速度過快使循環(huán)血容量急劇增加心臟負荷過重引起

原因急性肺水腫病人突然出現(xiàn)氣促、咳嗽、呼吸困難出冷汗、咯粉紅色泡沫樣痰嚴重時痰液自口鼻涌出兩肺聽診布滿濕啰音

癥狀大量輸血后反應(yīng)癥狀（1）立即停止輸血，通知醫(yī)生，病人取端坐位，雙腿下垂（2）給予高流量氧氣吸入，用20%～30%乙醇濕化氧氣（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、強心劑、利尿劑和擴血管藥物（4）必要時用止血帶或血壓計袖帶輪流適當加壓四肢護理措施急性肺水腫嚴格控制輸血速度和輸血量對心肺功能不良、老年人、兒童輸血時更要慎重

預(yù)防大量輸血后反應(yīng)原因癥狀

護理措施

防止隨輸血輸入大量枸櫞酸鈉使血鈣下降病人手足抽搐、出血血壓下降心率緩慢心室纖維顫動、甚至出現(xiàn)心跳驟停嚴密觀測病人反應(yīng)，及時告知醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑給藥，配合醫(yī)生采用治療輸庫存血1000ml以上時，遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml枸櫞酸鈉中毒

大量輸血后反應(yīng)原因

癥狀

護理措施

防止長期反復輸血或短