護理質量與安全管理制度一、總則（一）目的為加強護理質量管理，保障護理安全，提高護理服務水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有護理人員及護理相關工作。（三）基本原則1.以患者為中心，提供優質、安全、高效的護理服務。2.全員參與，持續改進護理質量與安全。3.依據相關法律法規、護理規范和標準，規范護理行為。二、護理質量管理組織與職責（一）護理質量管理委員會1.組成由護理部主任擔任主任，各科室護士長為成員。2.職責制定和修訂護理質量管理制度、標準和目標。定期召開會議，分析護理質量狀況，研究解決護理工作中的重大問題。對護理質量進行全面監控和評估，提出改進措施并督促實施。組織護理質量相關培訓和教育活動。（二）科室護理質量管理小組1.組成由科室護士長擔任組長，科室護理骨干為成員。2.職責負責本科室護理質量的日常管理和監控。落實護理質量管理委員會制定的各項制度和措施。定期對本科室護理質量進行自查，分析存在的問題，提出改進意見并組織實施。組織本科室護理人員開展質量改進活動。（三）護理部1.職責負責全院護理質量管理工作的組織、協調和指導。制定護理質量考核標準和方法，定期對各科室護理質量進行檢查和評估。對護理質量問題進行調查分析，提出整改意見并跟蹤落實。組織護理人員進行業務培訓和技能考核，提高護理人員素質。收集、整理和分析護理質量相關數據，為質量管理決策提供依據。（四）護士長1.職責負責本科室護理質量管理工作的具體實施。組織本科室護理人員學習和執行護理質量管理制度和標準。每日檢查本科室護理工作質量，及時發現和解決問題。定期組織本科室護理質量分析會，總結經驗教訓，持續改進護理質量。對本科室護理人員的工作質量進行考核評價，與績效掛鉤。（五）護理人員1.職責嚴格遵守護理質量管理制度和操作規程，履行崗位職責。積極參與護理質量改進活動，提出合理化建議。主動接受護理質量考核，對存在的問題及時整改。三、護理質量標準（一）基礎護理質量標準1.護理人員具備扎實的基礎護理知識和技能，操作規范、熟練。2.患者的生活護理得到落實，如口腔護理、皮膚護理、飲食護理、排泄護理等，做到清潔、舒適、無并發癥。3.患者的臥位正確、舒適，符合病情需要，定期協助患者翻身、拍背，預防壓瘡等并發癥。4.保持病房整潔、安靜、安全，物品擺放有序，環境溫度、濕度適宜。（二）專科護理質量標準1.各專科護理操作符合專科護理規范和標準，技術熟練，并發癥發生率低。2.對專科患者的病情觀察及時、準確，護理措施得當，能有效預防和處理專科并發癥。3.專科護理記錄完整、準確、及時，能反映患者病情變化和護理過程。4.專科護理設備和儀器使用規范，定期維護、保養，性能良好。（三）護理文書書寫質量標準1.護理文書書寫符合相關法律法規和護理文書書寫規范的要求。2.記錄及時、準確、客觀、完整，字跡清晰，無錯別字、涂改。3.體溫單、醫囑單、護理記錄單等護理文書之間的記錄一致，能體現護理工作的連續性和動態性。4.護理文書能反映患者的病情變化、治療護理措施及效果評價。（四）急救護理質量標準1.急救設備和藥品齊全、完好，處于備用狀態，定期檢查、維護。2.護理人員熟悉急救知識和技能，能熟練使用急救設備和藥品，對急危重癥患者能迅速進行有效的搶救。3.急救護理流程規范、快捷，搶救記錄及時、準確、完整。4.與醫生配合默契，能及時、準確地執行醫囑，保障急救工作的順利進行。（五）病房管理質量標準1.病房布局合理，設施齊全，符合醫院感染管理要求。2.病房環境整潔、舒適、安靜、安全，通風良好，溫濕度適宜。3.病房物品擺放有序，標識清晰，便于使用和管理。4.嚴格執行消毒隔離制度，預防醫院感染的發生。5.病房秩序良好，患者及家屬遵守醫院規章制度，無違規行為。四、護理質量控制與監測（一）質量控制方法1.定期檢查護理部、科室護士長定期對護理質量進行全面檢查，包括基礎護理、專科護理、護理文書書寫、急救護理、病房管理等方面。檢查方式可采用實地查看、查閱資料、現場提問等。2.不定期抽查護理部不定期對各科室護理工作進行抽查，及時發現問題并督促整改。3.專項檢查針對護理工作中的重點、難點問題或薄弱環節，開展專項質量檢查，如壓瘡預防、靜脈輸液安全、輸血安全等。4.患者滿意度調查定期開展患者滿意度調查，了解患者對護理服務的意見和建議，作為護理質量評價的重要依據。（二）質量監測指標1.基礎護理合格率2.專科護理合格率3.護理文書書寫合格率4.急救物品完好率5.消毒隔離合格率6.患者滿意度7.護理差錯事故發生率8.壓瘡發生率9.跌倒、墜床發生率10.靜脈炎發生率等（三）質量數據收集與分析1.護理人員應及時、準確地記錄護理質量相關數據，如護理操作執行情況、患者病情變化、護理文書書寫內容等。2.科室護士長定期對本科室護理質量數據進行收集、整理和分析，找出存在的問題及原因，制定改進措施并組織實施。3.護理部每月對全院護理質量數據進行匯總、分析，繪制質量控制圖表，直觀展示護理質量變化趨勢。針對分析結果，提出全院性的護理質量改進措施和建議，反饋給各科室并督促落實。五、護理安全管理（一）護理安全風險評估1.入院時，責任護士應對患者進行全面的護理安全風險評估，包括患者的病情、意識狀態、自理能力、心理狀態、跌倒/墜床風險、壓瘡風險、管路滑脫風險等。2.根據評估結果，制定個性化的護理安全防范措施，并在護理記錄中詳細記錄。3.對存在高風險的患者，應加強重點監護，增加巡視次數，采取有效的防范措施，確保患者安全。（二）患者身份識別1.嚴格執行患者身份識別制度，在進行各項護理操作前，必須使用兩種以上方法確認患者身份，如姓名、床號、住院號、腕帶等。2.腕帶是患者身份識別的重要標識，應準確填寫患者信息，佩戴在患者手腕上，松緊適宜，確保患者活動時不脫落。3.護理人員在為患者進行治療、護理、給藥等操作時，要認真核對患者身份，避免差錯事故的發生。（三）護理操作安全1.護理人員應嚴格遵守護理操作規程，規范操作流程，確保操作安全。2.在進行高危護理操作時，如靜脈輸液、輸血、注射、手術配合等，必須有兩人以上核對，操作前向患者或家屬解釋操作目的、方法及注意事項，取得患者配合。3.加強對護理操作中潛在風險的識別和防范，如防止針刺傷、燙傷、藥物過敏等。使用后的銳器應及時放入銳器盒，避免二次傷害。（四）用藥安全1.嚴格執行醫囑制度，護理人員應認真核對醫囑，對有疑問的醫囑及時與醫生溝通，確認無誤后方可執行。2.加強對藥品的管理，嚴格執行藥品管理制度，確保藥品質量安全。藥品應分類存放，標識清晰，定期檢查藥品有效期，防止過期、變質藥品流入臨床。3.用藥前，護理人員應認真評估患者的病情、用藥史、過敏史等，嚴格掌握用藥適應證、禁忌證和劑量。用藥過程中，密切觀察患者的反應，如出現不良反應及時報告醫生并處理。4.規范用藥流程，做到三查七對一注意，即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法；注意用藥后的反應。（五）跌倒、墜床防范1.對易發生跌倒、墜床的患者，如老年人、兒童、意識不清、行動不便、視力聽力障礙等患者，應懸掛警示標識，采取有效的防范措施，如加床檔、安裝扶手、地面防滑等。2.加強對患者及家屬的安全教育，告知患者及家屬預防跌倒、墜床的重要性及注意事項，提高其安全意識。3.責任護士應加強對高危患者的巡視，及時發現并消除安全隱患。如患者有跌倒、墜床傾向，應及時報告醫生，采取相應的護理措施，必要時專人守護。（六）壓瘡預防1.對長期臥床、大小便失禁、營養不良、水腫等易發生壓瘡的患者，應進行壓瘡風險評估，根據評估結果采取相應的預防措施。2.保持患者皮膚清潔、干燥，定期協助患者翻身、更換體位，避免局部皮膚長期受壓。3.對受壓部位皮膚進行按摩，促進血液循環。使用減壓床墊、氣墊床等減壓設備，保護骨隆突處皮膚。4.加強營養支持，根據患者病情給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強患者機體抵抗力。（七）管路安全1.加強對各種管路的管理，如胃管、尿管、氣管插管、中心靜脈導管等，妥善固定，保持通暢，防止扭曲、受壓、脫落。2.護理人員應掌握各類管路的護理要點，定期觀察管路情況，如引流液的顏色、性質、量等，發現異常及時報告醫生并處理。3.嚴格執行管路維護制度，按照規定的時間和方法進行管路更換、沖洗、消毒等操作，預防感染。4.對帶有管路的患者，應告知患者及家屬管路的重要性及注意事項，防止意外拔管。（八）護理差錯事故管理1.建立護理差錯事故報告制度，發生護理差錯事故后，當事人應立即報告護士長，護士長應及時組織調查、分析原因，采取有效的補救措施，減少對患者的損害。2.對發生的護理差錯事故，應在24小時內填寫《護理差錯事故報告表》，上報護理部。護理部接到報告后，應組織相關人員進行調查、分析，提出處理意見，并在全院范圍內進行通報，以起到警示作用。3.定期對護理差錯事故進行分析總結，查找原因，制定防范措施，持續改進護理工作，防止類似事件再次發生。六、護理質量持續改進（一）質量改進計劃1.護理質量管理委員會每年根據護理質量檢查和監測結果，分析護理質量存在的問題和薄弱環節，制定年度護理質量改進計劃。2.年度護理質量改進計劃應明確改進目標、措施、責任人、時間節點等，確保計劃具有可操作性和實效性。3.各科室根據全院護理質量改進計劃，結合本科室實際情況，制定本科室的護理質量改進計劃，并組織實施。（二）質量改進措施實施1.護理人員應積極參與護理質量改進活動，按照改進計劃和措施認真落實各項工作。2.科室護士長負責對本科室護理質量改進措施的實施情況進行監督和指導，及時發現問題并協調解決。3.護理部定期對各科室護理質量改進措施的實施效果進行檢查和評估，對實施效果顯著的科室和個人進行表彰和獎勵，對未達到預期目標的科室進行督促整改。（三）效果評價與反饋1.定期對護理質量改進措施的效果進行評價，可采用對比分析、統計分析等方法，比較改進前后護理質量指標的變化情況，評估改進措施的有效性。2.根據效果評價結果，及時總結經驗教訓，對有效的改進措施進行固化，形成標準操作規程；對效果不佳的改進措施，分析原因，調整改進策略，重新組織實施。3.將護理質量改進的效果及時反饋給全體護理人員，讓大家了解改進工作的進展和成效，增強護理人員參與質量改進的積極性和主動性。七、護理質量考核與獎懲（一）考核內容1.護理質量考核內容包括基礎護理質量、專科護理質量、護理文書書寫質量、急救護理質量、病房管理質量、護理安全管理等方面。2.具體考核指標和標準按照本制度第四章“護理質量標準”執行。（二）考核方法1.護理部采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式，對各科室護理質量進行考核評價。2.科室護士長負責對本科室護理人員的日常工作質量進行考核，考核結果與績效掛鉤。3.考核可采用現場查看、查閱資料、患者滿意度調查、護理人員自評與互評等多種形