pivas安全管理制度一、總則（一）目的為加強我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的安全管理，規(guī)范靜脈用藥調(diào)配工作流程，確保靜脈用藥質(zhì)量與安全，保障患者用藥安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院PIVAS全體工作人員及相關(guān)管理人員。（三）基本原則1.嚴格遵守國家法律法規(guī)、藥品管理相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，確保PIVAS工作合法、合規(guī)、有序開展。2.堅持質(zhì)量第一的原則，從藥品采購、驗收、儲存、調(diào)配到成品輸液發(fā)放的全過程，嚴格把控質(zhì)量關(guān)，防止藥品污染、變質(zhì)、錯配等情況發(fā)生。3.強化人員培訓與管理，提高工作人員的安全意識、責任意識和專業(yè)技能，確保各項操作規(guī)范、準確。4.采用先進的設備與技術(shù)，優(yōu)化工作流程，提高工作效率，降低安全風險。二、人員管理（一）人員資質(zhì)與培訓1.PIVAS工作人員應具備藥學專業(yè)知識背景，取得相應的專業(yè)技術(shù)資格證書，如藥師資格證書等。新入職人員必須經(jīng)過醫(yī)院及科室組織的崗前培訓，考核合格后方可上崗。2.定期組織在職人員參加業(yè)務培訓，內(nèi)容包括藥品知識、調(diào)配技術(shù)、質(zhì)量管理、職業(yè)安全防護等方面，培訓頻率每年不少于[X]次。鼓勵工作人員參加學術(shù)交流活動，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提高專業(yè)水平。3.對涉及特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）調(diào)配的工作人員，應進行專門的培訓，使其熟悉特殊藥品的管理規(guī)定和調(diào)配要求，經(jīng)考核合格后，方可從事相關(guān)工作。（二）人員職責1.PIVAS負責人職責全面負責PIVAS的日常管理工作，制定工作計劃和質(zhì)量控制措施，確保各項工作有序進行。組織人員培訓與考核，提高工作人員業(yè)務水平和綜合素質(zhì)。協(xié)調(diào)與醫(yī)院各臨床科室、藥學部門及其他相關(guān)部門的工作關(guān)系，保障PIVAS工作順利開展。定期對PIVAS的工作質(zhì)量、安全管理等情況進行檢查和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。2.藥師職責負責審核醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑及時與臨床醫(yī)師溝通并進行調(diào)整，確保用藥合理性。按照操作規(guī)程進行藥品調(diào)配，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度，保證調(diào)配的準確性和質(zhì)量。負責藥品的儲存與養(yǎng)護，定期檢查藥品質(zhì)量，做好溫濕度記錄，確保藥品儲存條件符合要求。協(xié)助PIVAS負責人開展質(zhì)量管理工作，參與質(zhì)量控制活動，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改建議。3.護士職責負責成品輸液的核對、包裝和發(fā)放工作，嚴格執(zhí)行查對制度，確保發(fā)放的輸液準確無誤。協(xié)助藥師進行藥品調(diào)配前的準備工作，如擺藥、貼簽等。負責PIVAS工作區(qū)域的清潔衛(wèi)生和消毒工作，保持工作環(huán)境整潔。4.工勤人員職責負責PIVAS工作區(qū)域的物資供應和設備維護，確保物資充足、設備正常運行。協(xié)助藥師和護士進行相關(guān)工作，如傳遞物品、清理垃圾等。嚴格遵守PIVAS的各項規(guī)章制度，不得擅自進入調(diào)配操作區(qū)域。（三）人員考核1.建立健全人員考核制度，定期對工作人員的工作表現(xiàn)、業(yè)務能力、服務質(zhì)量等進行考核。考核方式包括日常工作考核、定期考試、患者滿意度調(diào)查等。2.考核結(jié)果與績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員給予表彰和獎勵，對不符合崗位要求或違反規(guī)章制度的人員進行批評教育、警告、扣發(fā)績效獎金等處理，情節(jié)嚴重的予以辭退。三、藥品管理（一）藥品采購與驗收1.PIVAS所需藥品由醫(yī)院藥學部門統(tǒng)一采購，采購人員應嚴格按照藥品采購相關(guān)規(guī)定，選擇合法、信譽良好的藥品供應商，確保藥品質(zhì)量。2.藥品到貨后，驗收人員應按照規(guī)定進行驗收，檢查藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、質(zhì)量狀況等，核對藥品的外包裝、標簽、說明書等是否符合要求。驗收合格的藥品方可入庫，對驗收不合格的藥品應及時辦理退貨手續(xù)。3.建立藥品驗收記錄，詳細記錄藥品的驗收情況，包括驗收日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、供應商、驗收結(jié)果等，驗收記錄應保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。（二）藥品儲存1.PIVAS應設置專門的藥品儲存區(qū)域，分為常溫庫、陰涼庫、冷藏庫等，根據(jù)藥品的儲存要求分類存放。藥品儲存區(qū)域應保持清潔、通風良好，溫濕度符合規(guī)定要求。2.藥品應按照品種、規(guī)格、批號分區(qū)存放，并有明顯的標識。藥品堆碼應整齊，垛與垛之間應保持一定的距離，便于通風和檢查。3.定期對藥品進行盤點，做到賬物相符。發(fā)現(xiàn)藥品盤盈、盤虧、變質(zhì)、過期等情況時，應及時查明原因，并按照規(guī)定進行處理。4.特殊藥品應嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定進行儲存和管理，實行雙人雙鎖保管制度，專賬記錄，賬物相符。（三）藥品調(diào)配1.藥師在調(diào)配藥品前，應認真審核醫(yī)囑，包括患者姓名、性別、年齡、科室、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量等，對不合理醫(yī)囑及時與臨床醫(yī)師溝通并進行調(diào)整。2.按照藥品調(diào)配操作規(guī)程，準確稱取或量取藥品，不得隨意更改藥品劑量和用法。調(diào)配過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，防止藥品污染。3.調(diào)配好的藥品應及時貼上輸液標簽，注明患者姓名、科室、床號、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、調(diào)配日期、時間、調(diào)配人等信息，并核對無誤。4.建立藥品調(diào)配記錄，詳細記錄藥品的調(diào)配情況，包括調(diào)配日期、時間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、醫(yī)囑單號、患者信息、調(diào)配人等，調(diào)配記錄應保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。（四）成品輸液核對與發(fā)放1.護士在發(fā)放成品輸液前，應認真核對輸液標簽與醫(yī)囑信息是否一致，包括患者姓名、科室、床號、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量等。核對無誤后，在輸液標簽上簽字確認。2.對成品輸液進行外觀檢查，查看輸液袋（瓶）有無破損、滲漏，溶液有無變色、渾濁、沉淀等異常情況。如發(fā)現(xiàn)問題，應及時與調(diào)配人員溝通并進行處理。3.按照臨床科室需求，將成品輸液分類整理，及時發(fā)放至各科室。發(fā)放時應與科室護士進行交接，雙方簽字確認。4.建立成品輸液發(fā)放記錄，詳細記錄發(fā)放日期、時間、科室、患者姓名、床號、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、輸液標簽號、發(fā)放人等信息，發(fā)放記錄應保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。四、環(huán)境衛(wèi)生與消毒管理（一）環(huán)境衛(wèi)生要求1.PIVAS工作區(qū)域應保持清潔衛(wèi)生，每天定時進行清掃，清除雜物和垃圾。地面應保持干凈、無污漬，墻壁、天花板應無灰塵、無蜘蛛網(wǎng)。2.工作區(qū)域內(nèi)的設備、儀器、工作臺等應定期擦拭，保持清潔光亮。設備使用后應及時清理，擺放整齊。3.保持工作區(qū)域通風良好，定期開窗通風，必要時使用空氣凈化設備，確保空氣質(zhì)量符合要求。（二）消毒管理1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)不同區(qū)域和物品的特點，選擇合適的消毒方法和消毒劑。2.每日工作結(jié)束后，對調(diào)配操作區(qū)域、潔凈工作臺、地面、墻壁、天花板等進行清潔消毒，消毒劑可選用含氯消毒劑等，按照規(guī)定的濃度和作用時間進行擦拭或噴灑消毒。3.定期對空氣進行消毒，可采用紫外線燈照射、空氣消毒機等方法，消毒時間和頻率應符合相關(guān)規(guī)定。4.對使用后的醫(yī)療器械、器具等應按照醫(yī)院感染管理要求進行清洗、消毒、滅菌處理。5.無菌物品應存放在無菌區(qū)內(nèi)，定期檢查有效期，確保無菌物品質(zhì)量安全。（三）衛(wèi)生清潔與消毒記錄建立衛(wèi)生清潔與消毒記錄，詳細記錄清潔消毒的日期、時間、區(qū)域、方法、消毒劑名稱及濃度、操作人員等信息，記錄應保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。五、設備與設施管理（一）設備與設施配備1.根據(jù)PIVAS工作需要，配備先進、適用的設備與設施，如潔凈工作臺、生物安全柜、輸液配置設備、藥品儲存設備、溫濕度監(jiān)測設備、空氣凈化設備、消毒設備等。2.設備與設施應定期進行維護、保養(yǎng)和校準，確保其性能良好、運行正常。（二）設備操作與維護1.制定設備操作規(guī)程，操作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行操作，不得擅自更改操作程序。2.定期對設備進行清潔、消毒和維護，及時更換易損部件，確保設備處于良好的運行狀態(tài)。3.設備出現(xiàn)故障時，操作人員應及時報告，并填寫設備維修記錄，詳細記錄故障發(fā)生時間、現(xiàn)象、維修情況等信息。維修人員應及時進行維修，維修后對設備進行調(diào)試和驗收，確保設備正常運行。4.建立設備檔案，記錄設備的購置日期、型號、規(guī)格、使用情況、維修記錄等信息，設備檔案應妥善保存。（三）設施管理1.對PIVAS的房屋建筑、水電設施、通風系統(tǒng)等設施進行定期檢查和維護，確保其安全可靠。2.保持設施的正常運行，如發(fā)現(xiàn)設施損壞或存在安全隱患，應及時進行維修和整改，確保工作環(huán)境安全。六、文件與記錄管理（一）文件管理1.建立健全PIVAS文件管理制度，明確文件的分類、編號、起草、審核、批準、發(fā)放、使用、修訂、廢止等流程。2.文件包括管理制度、操作規(guī)程、工作記錄、質(zhì)量標準、應急預案等，應分類存放，便于查閱和使用。3.定期對文件進行評審和修訂，確保文件的有效性和適應性。文件修訂后應及時發(fā)放至相關(guān)部門和人員，并做好記錄。（二）記錄管理1.按照本制度及相關(guān)操作規(guī)程的要求，認真做好各項工作記錄，記錄應真實、準確、完整、及時。2.記錄包括藥品采購記錄、驗收記錄、儲存記錄、調(diào)配記錄、成品輸液核對與發(fā)放記錄、衛(wèi)生清潔與消毒記錄、設備維修記錄等，記錄應妥善保存。3.記錄保存期限應符合相關(guān)規(guī)定，一般為超過藥品有效期1年，但不得少于3年。記錄保存期滿后，應按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定進行銷毀處理，并做好銷毀記錄。七、質(zhì)量管理（一）質(zhì)量方針與目標1.制定PIVAS質(zhì)量方針，明確質(zhì)量目標，如確保靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量符合國家相關(guān)標準和醫(yī)院要求，患者滿意度達到[X]%以上等。2.質(zhì)量方針和目標應傳達至全體工作人員，并定期進行回顧和評估，確保其持續(xù)有效。（二）質(zhì)量控制措施1.建立質(zhì)量控制小組，定期對PIVAS的工作質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.加強對藥品質(zhì)量的控制，從藥品采購、驗收、儲存、調(diào)配到成品輸液發(fā)放的全過程，嚴格把控質(zhì)量關(guān)，定期對藥品進行質(zhì)量抽檢。3.強化對調(diào)配過程的質(zhì)量控制，嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度，對調(diào)配過程進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。4.定期對成品輸液進行質(zhì)量檢查，包括外觀、澄明度、裝量等方面的檢查，確保成品輸液質(zhì)量合格。5.收集和分析患者反饋信息，對患者提出的意見和建議及時進行處理，不斷改進工作質(zhì)量。（三）質(zhì)量改進1.定期對PIVAS的質(zhì)量管理工作進行總結(jié)和分析，針對存在的問題制定改進措施，并組織實施。2.鼓勵工作人員積極參與質(zhì)量管理活動，提出合理化建議，對質(zhì)量改進工作做出貢獻的人員給予表彰和獎勵。3.關(guān)注行業(yè)內(nèi)質(zhì)量管理的最新動態(tài)和先進經(jīng)驗，不斷學習和借鑒，持續(xù)提高PIVAS的質(zhì)量管理水平。八、安全管理（一）安全制度與教育1.建立健全PIVAS安全管理制度，明確安全責任，制定安全操作規(guī)程，確保工作人員嚴格遵守。2.定期組織工作人員參加安全培訓和教育活動，內(nèi)容包括消防安全、職業(yè)安全防護、藥品安全等方面，提高工作人員的安全意識和應急處理能力。3.新入職人員必須經(jīng)過安全培訓，考核合格后方可上崗。對涉及特殊操作或危險崗位的人員，應進行專門的安全培訓。（二）消防安全1.PIVAS應配備必要的消防設施和器材，如滅火器、消火栓、自動噴水滅火系統(tǒng)、火災報警裝置等，并定期進行檢查和維護，確保其性能良好、正常使用。2.保持消防通道暢通無阻，嚴禁在消防通道內(nèi)堆放雜物。3.組織工作人員進行消防安全演練，每年不少于[X]次，使工作人員熟悉火災報警程序、滅火方法和逃生技巧，提高應對火災的能力。（三）職業(yè)安全防護1.為工作人員提供必要的職業(yè)安全防護用品，如工作服、口罩、手套、護目鏡等，并指導工作人員正確佩戴和使用。2.加強對工作人員的職業(yè)健康管理，定期組織體檢，建立職業(yè)健康檔案，對接觸有毒有害藥品的工作人員采取有效的防護措施，預防職業(yè)危害。3.對發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員，應及時進行緊急處理，并按照醫(yī)院職業(yè)暴露處理流程進行報告和后續(xù)處理。（四）藥品安全1.嚴格按照藥品管理規(guī)定進行藥品采購、驗收、儲存、調(diào)配和使用，防止藥品污染、變質(zhì)、錯配等情況發(fā)生。2.加強對特殊藥品的管理，嚴格執(zhí)行雙人雙鎖保管制度，專賬記錄，防止特殊藥品丟失、被盜、濫用等情況發(fā)生。3.對過期、變質(zhì)、失效的藥品應及時進行清理和銷毀，嚴禁使用過期、變質(zhì)、失效的藥品。（五）信息安全1.加強對PIVAS信息系統(tǒng)的管理，設置不同的用戶權(quán)限，確保信息的安全性和保密性。2.定期對信息系統(tǒng)進行維護和備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.工作人員應妥善保管個人賬號和密碼，不得隨意透露給他人。嚴禁在信息系統(tǒng)中進行違規(guī)操作，如篡改數(shù)據(jù)、泄露患者信息等。九、應急管理（一）應急預案制定1.制定PIVAS應急預案，包括火災應急預案、藥品調(diào)