絕經(jīng)綜合征

(menopausalsyndrome,MPS)

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

朱瑾第一頁，共四十四頁。定義：絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理病癥。

第二頁，共四十四頁。幾個(gè)容易混淆的概念圍絕經(jīng)期〔perimenopause〕40歲以后，從任何時(shí)候開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的臨床表現(xiàn)直到絕經(jīng)后一年絕經(jīng)前期〔premenopause〕絕經(jīng)前整個(gè)生殖期絕經(jīng)后期〔postmenopause〕絕經(jīng)后的時(shí)期，其終點(diǎn)無明確規(guī)定絕經(jīng)過渡期〔menopausetransition〕即絕經(jīng)前的一段月經(jīng)紊亂時(shí)期，直到絕經(jīng)絕經(jīng)〔menopause〕40歲以上的婦女停經(jīng)一年以上，且FSH＞30IU/L,E2＜30pg/ml第三頁，共四十四頁。分類(Types)1、自然絕經(jīng)(naturalmenopause)：卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致卵泡對GnRH喪失反響2、人工絕經(jīng)(inducedmenopause)雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療

第四頁，共四十四頁。女性一生卵泡消耗過程出生時(shí)有952,000個(gè)卵泡，51±1(SE〕歲時(shí)剩大約1000個(gè)卵泡〔絕經(jīng)閾值數(shù)〕51±1(SE〕歲是西方人絕經(jīng)年齡中位數(shù)〔Gosden,1985〕一生中初40年，卵泡數(shù)量呈穩(wěn)定下降37.5±1.2歲時(shí)卵泡數(shù)25,000個(gè)〔臨界值〕此后至絕經(jīng)，卵泡耗損率升高2倍以上。第五頁，共四十四頁。生殖內(nèi)分泌變化(EndocrineFactors)雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH敏感性降低,FSH水平升高絕經(jīng)過渡早期雌激素水平波動(dòng)很大〔E240－400Pg/ml〕,FSH升高對卵泡過渡刺激可至E2過多分泌。卵泡生長發(fā)育停止時(shí)E2↓第六頁，共四十四頁。絕經(jīng)后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml芳香化酶腎上腺皮質(zhì)卵巢→雄烯二酮－－→雌酮→雌二醇脂肪〔肝、腎、腦〕E1/E2>1E2下降----絕經(jīng)的信號第七頁，共四十四頁。2、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過渡期：卵泡期延長，黃體功能不全孕酮水平下降絕經(jīng)后：喪失排卵功能時(shí)，無孕酮分泌第八頁，共四十四頁。

3、雄激素(Androgen)

絕經(jīng)后期主要來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮↓1/2,主要來源腎上腺卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高的LH對卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高第九頁，共四十四頁。4、促性腺激素GnH絕經(jīng)過渡期FSH/LH＜1FSH波動(dòng),LH正常絕經(jīng)后期FSH/LH>15、促性腺激素釋放激素GnRH

第十頁，共四十四頁。6、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制素↓→FSH↑抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標(biāo)

卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號第十一頁，共四十四頁。“圍絕經(jīng)期應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)〞KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年齡的變化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)圍絕經(jīng)期雌二醇絕經(jīng)后期FSH雌酮第十二頁，共四十四頁。絕經(jīng)前后激素水平的比照BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

FSHLH雌二醇雌酮孕酮絕經(jīng)前絕經(jīng)后第十三頁，共四十四頁。癥狀（早期）40潮熱失眠易激惹心境不穩(wěn)軀體變化（中期）50陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮疾病（晚期）60骨質(zhì)疏松癥心血管疾病Alzheimer癡呆圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期的可能病癥腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道骨質(zhì)第十四頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)〔clinicalcaracteristics)月經(jīng)紊亂絕經(jīng)類型1)漸進(jìn)2)突然3)絕經(jīng)過渡期功血血管舒縮病癥(vasomotorsymptoms)潮熱、心悸、眩暈、耳鳴等持續(xù)1－5年或更長手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)精神神經(jīng)病癥(psychosomaticmanifestations)煩燥、焦慮、抑郁；記憶力減退及注意力不集中泌尿生殖道萎縮病癥(UrogenitalAtrophy)性生活困難、陰道及尿路感染、尿失禁第十五頁，共四十四頁。

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)

骨痛、駝背、骨折絕經(jīng)后骨礦含量喪失3％－5％/年持續(xù)10－15年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化→骨質(zhì)疏松癥→骨折

第十六頁，共四十四頁。100%35骨密度(%)男性女性骨量峰值男性和女性骨喪失的模式(年齡)絕經(jīng)的影響第十七頁，共四十四頁。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨喪失第十八頁，共四十四頁。常見骨折部位圖示第十九頁，共四十四頁。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)調(diào)查約1/3的50歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松;約1/3的50歲以上的女性一生可遭受一次或更屢次椎體骨折。如發(fā)生髖部骨折那么有約30％的患者可能因并發(fā)癥如靜脈栓塞、感染等原因死亡;約30％的患者可能致殘。Hoetal.Maturitas1999:32;171-8LiNHetal,ChinMedJ2002;115〔5〕:773-5

第二十頁，共四十四頁。

阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源性雌激素水平下降有關(guān)第二十一頁，共四十四頁。心臟病是絕經(jīng)后婦女死亡的重要原因KramarowEetal.HealthandAgingChartbook.Health,UnitedStates1999.NationalCenterforHealthStatistics,1999心臟病乳腺癌髖骨骨折年齡（歲）死亡數(shù)/100，000第二十二頁，共四十四頁。心血管疾病的發(fā)生Menopauseandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.AnnInternMed1978;89:157(R)61第二十三頁，共四十四頁。

心血管疾病(cardiovasculardisease)

絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān)雌激素對脂代謝良性作用抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成

第二十四頁，共四十四頁。診斷〔diagnosis)病史臨床表現(xiàn)輔助檢查除外相關(guān)病癥的器質(zhì)性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢

第二十五頁，共四十四頁。診斷〔diagnosis)卵巢功能評價(jià)試驗(yàn)1、FSH、E2測定絕經(jīng)過渡期FSH>10U/L，提示卵巢儲藏功能下降閉經(jīng)FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬興奮試驗(yàn)氯米芬50mg/dX5d,停藥第1天FSH>12U/L,提示卵巢儲藏功能下降第二十六頁，共四十四頁。治療〔Management)

一般治療積極樂觀心態(tài)，良好生活方式睡眠障礙：安定、谷維素潮熱、情緒：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑骨松防治運(yùn)動(dòng)、日曬、蛋白質(zhì)、鈣劑：輔助或根底用藥1000mg/d--1500mg/d>65歲1500mg/d維生素D400IU—500IU/日第二十七頁，共四十四頁。性激素治療〔hormonetherapy,HT〕1、適應(yīng)證2、禁忌證3、藥物制劑4、用藥途徑及方案5、用藥時(shí)間6、副作用與風(fēng)險(xiǎn)

第二十八頁，共四十四頁。性激素治療適應(yīng)證(indication):

絕經(jīng)相關(guān)病癥、泌尿生殖萎縮、低骨量與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

第二十九頁，共四十四頁。禁忌證(Contraindication)：絕對禁忌證(1)能看出或疑心患有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌(2)能看出或疑心有性激素相關(guān)的惡性腫瘤(3)原因不明的生殖道異常出血(4)6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙(6)腦膜瘤禁用孕激素第三十頁，共四十四頁。

相對禁忌證

(1)子宮肌瘤(2)子宮內(nèi)膜異位癥(3)尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓(4)血栓栓塞史或血栓形成傾向(5)膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高PRL血癥(6)乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史第三十一頁，共四十四頁。藥物制劑(drug)雌激素微粒化17β－雌二醇或戊酸雌二醇(estradiolvalerate)1-2mg/d孕馬雌酮〔結(jié)合雌激素)(conjugatedestrogen)0.3-0.625mg/d17β－雌二醇皮貼1-2次/w尼爾雌醇〔nylestriol〕1-2mg/2w

第三十二頁，共四十四頁。

藥物制劑(drug)

孕激素天然孕酮微粒化孕酮(micronizedprogesterone)100-300mg/d17－羥孕酮衍生物醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesteroneacetate)2-6mg/d19－去甲基睪酮衍生物如炔諾酮

第三十三頁，共四十四頁。

藥物制劑(drug)

組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑(SelectiveTissueEstrogenicActivityRegulators)(STEAR)

7－甲基異炔諾酮

替勃龍(tibolone)1.5-2.5mg/d3種代謝產(chǎn)物,3種激素活性第三十四頁，共四十四頁。

用藥途徑(Route)

口服用藥簡便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過效應(yīng)對脂代謝呈有利影響、可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子第三十五頁，共四十四頁。用藥途徑(Route)胃腸道外途徑防止肝臟首過效應(yīng),對血脂影響較小經(jīng)皮途徑貼膜E2釋放量25μg－50μg/日涂膠E2凝膠經(jīng)陰道給藥倍美力軟膏E2硅膠環(huán)E3軟膏普羅雌醚第三十六頁，共四十四頁。

用藥方案(scheme)方案單用雌激素雌、孕激素周期序貫法雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法第三十七頁，共四十四頁。HT方案選擇單用雌激素〔無子宮〕E雌+孕周期續(xù)貫〔過渡期和絕經(jīng)早期〕EP雌+孕連續(xù)聯(lián)合〔絕經(jīng)后期〕EP第三十八頁，共四十四頁。用藥時(shí)間與劑量

最小有效劑量,