呼吸系統常見急癥主講崔艷第一頁，共三十五頁。教學目標描述大咯血、ARDS和哮喘持續狀態的概念表達大咯血、ARDS的臨床特征列出大咯血、ARDS和哮喘持續狀態的急救措施正確運用護理程序對ARDS病人進行護理認讀有關英語詞匯第二頁，共三十五頁。第一節大咯血〔majorhemoptysis)第三頁，共三十五頁。定義：咯血指喉部以下呼吸器官的出血，經咳嗽動作從口腔排出。通常大咯血指一次咯血量超過200ml,或24小時內咯血量超過400ml,或持續咯血而需輸液以維持血容量的情況。第四頁，共三十五頁。一、病因：1.支擴〔占50%〕2.支氣管癌〔癌腫侵蝕大血管導致〕3.肺結核〔空洞內假性動脈瘤破裂導致〕4.其他原因〔血液病、外傷、醫源性〕第五頁，共三十五頁。二、診斷：〔一〕臨床表現特點1．具有突然性；2．前驅病癥為刺激性咳嗽，可有胸部不適感；3．大量鮮紅或暗紅色血液由呼吸道咳出，可帶泡沫；4．有窒息危險。第六頁，共三十五頁。〔二〕實驗室檢查及器械檢查1．血常規，痰液的性狀及痰液細胞學、細菌、真菌檢查。2．X片。3．纖維支氣管鏡檢查。第七頁，共三十五頁。〔三〕鑒別診斷1．咯血與口腔、鼻腔、咽部出血鑒別。

2．咯血與嘔血的鑒別。(病史、前驅病癥、出血方式、血液性質、反響、演變〕第八頁，共三十五頁。三、急診處理：〔一〕一般處理1．絕對臥床休息，不宜搬動，平臥位，假設出血部位明確，應患側臥位。2．對癥處理：鎮咳藥禁用嗎啡第九頁，共三十五頁。〔二〕藥物止血1．首選垂體后葉素。〔強烈的血管收縮作用〕

2．普魯卡因。〔擴張血管，降低肺循環壓力〕

3．酚妥拉明，安洛血，止血敏等。〔三〕經纖維支氣管鏡止血

第十頁，共三十五頁。〔四〕手術治療☆手術適應癥：1．24h咯血量超過600ml。2．咯血有引起窒息和休克可能者。3．一側或一葉肺有慢性病變，而對側肺功能正常或病情穩定者。☆禁忌癥：心肺功能不全者，肺癌引起的咯血。第十一頁，共三十五頁。〔五〕大咯血窒息的搶救方法1．祛除阻塞〔1〕體位引流：將病人頭低俯臥位，上半身倒置使軀干與床呈45-90度，拍擊背部幫助排除氣管內積血。〔2〕取出口內血塊，行氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡取出。第十二頁，共三十五頁。2.高流量吸氧。3．治療休克。4.抗生素預防感染。5．對無肺水腫及心律失常者可注射呼吸中樞興奮劑。第十三頁，共三十五頁。四、監護措施1．監測咯血量及咳嗽力量。2．監測并維持循環狀態穩定。

3.加強氧氣吸入，防止缺氧。

第十四頁，共三十五頁。4.防止窒息，作好體位引流。5．心理護理。6．觀察治療效果：藥效，控制輸液滴數。

第十五頁，共三十五頁。第二節急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS〕第十六頁，共三十五頁。ARDS是各種疾病或病理因素導致肺毛細血管損傷和通透性增高，從而引發的急性而嚴重的肺結構改變和肺功能衰竭的臨床表現。(最顯著的特點是頑固性低氧血癥，是呼吸機應用治療的指征。)

第十七頁，共三十五頁。一、病因

病因：嚴重創傷、出血、感染、休克等重癥病人。

發病機理：肺泡毛細血管膜通透性改變，形成非心源性肺水腫。第十八頁，共三十五頁。二、臨床表現ARDS典型表現：1.突發性急性呼吸困難。2.吸氣費力〔三凹征〕。3.呼吸頻率>20次/分,進行性加快。4.出現缺氧病癥，且不因吸氧而改變。5.兩肺遍布干濕羅音。第十九頁，共三十五頁。血氣分析是ARDS重要檢查工程。〔1〕PaO2降低，PaCO2升高。〔2〕肺泡－動脈氧分壓差，即P(A-a)O2顯著增高。〔正常<30mmHg〕〔3〕呼吸性酸中毒。第二十頁，共三十五頁。ARDS診斷標準(1995年全國危重急救醫學學術會議通過)

原發病RPaO2PaO2/FiO2P(A-a)O2胸片次/分mmHgmmHgmmHg先兆期有20－25≥60≥30025~50正常〔吸純氧〕早期有≥2850～60100~200100~200肺泡無實變PaCO2<35〔吸純氧〕或≤1/2視野

晚期有≥28≤50≤200200肺泡無實變PaCO2>45〔吸純氧〕或≥1/2視野

第二十一頁，共三十五頁。三、預防性治療措施1、迅速糾正休克及低心輸出量。2、及時糾正酸堿度及水、電解質平衡。3、輸新鮮血。4、盡量縮短大手術時體外循環的時間。第二十二頁，共三十五頁。5、對多發性骨折病人應盡早制動，減少脂肪栓塞的可能。6、外傷病人盡早清創，合理選擇抗生素，預防感染。7、防止長時間高濃度吸氧。8、防止醫源性氣管、支氣管污染。9、預防性機械通氣治療，防止肺泡萎陷。第二十三頁，共三十五頁。四、主要護理診斷與措施〔一〕氣體交換障礙與呼衰，肺泡氣體彌散障礙有關。預防性氧療效果好。第二十四頁，共三十五頁。〔二〕有組織灌注異常的危險與肺間質水腫，采用機械通氣，影響回心血量，使中心靜脈壓下降有關。1．使用呼吸機前測血壓、CVP、心率、心輸出量并記錄，觀察周圍血管充盈情況。2．使用呼吸機前行體液灌注，防止正壓通氣后造成循環障礙。3．記錄24小時液量及電解質出入量。第二十五頁，共三十五頁。〔三〕自我照顧能力減退與病人臥床，應用機械通氣有關。1．每日按時晨晚間護理。2．提高工作主動性，隨時解決病人需要。3．學會與“不能〞講話的病人交流，作好詳細記錄并進行床邊交接班。第二十六頁，共三十五頁。〔四〕有皮膚完整性受損的可能與機體缺氧、臥床、營養不良有關。1．保障有效氧療，改善組織缺氧。2．預防褥瘡。3．保證營養支持。第二十七頁，共三十五頁。第三節哮喘持續狀態第二十八頁，共三十五頁。哮喘持續狀態哮喘嚴重發作持續達24小時以上，經一般治療無效者稱為哮喘持續狀態。第二十九頁，共三十五頁。一、診斷與鑒別

有反復發作的支氣管哮喘史哮喘嚴重發作持續達24小時以上，經一般治療無效胸部評估有哮鳴音鑒別心源性哮喘、慢性喘息性支氣管炎、支氣管肺癌病情危重表現：(1)～(8)第三十頁，共三十五頁。病情危重表現〔1〕意識障礙〔2〕全身衰竭狀態〔3〕呼吸困難及紫紺加重〔4〕心率>130次/分，心律失常，血壓下降〔5〕并發縱隔氣腫、氣胸或肺不張〔6〕PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg〔7〕心電軸右偏，P波高尖〔8〕1秒鐘最大通氣量<0.5L或肺活量<1L。第三十一頁，共三十五頁。二、急救措施緊急救治〔1〕迅速氣霧吸入受體興奮劑，舒張支氣管〔2〕靜脈滴注氨茶堿，解除氣管痙攣〔3〕激素治療〔4〕氣管插管和機械通氣指征為：深昏迷或意識障礙；呼吸停止；心率超過140次/分，哮喘發作持續3h以上