復雜腹腔感染的診治體會

第一頁，共七十二頁。第二頁，共七十二頁。社區獲得性感染化膿性闌尾炎、闌尾膿腫消化道穿孔并腹膜炎醫院獲得性感染術后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染手術部位感染通氣相關肺炎導管相關感染第三頁，共七十二頁。4定義狹義的腹腔感染：腹膜炎和腹腔膿腫；廣義的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；復雜性腹腔感染：屬于繼發性腹腔感染范疇，指感染致病菌超越原發受累的器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫.Complicatedintra-abdominalinfectionextendsbeyondthehollowviscusoforiginintotheperitonealspaceandisassociatedwitheitherabscessformationorperitonitis處理原發病灶的局部處理；抗感染藥物的使用；復蘇及臟器功能支持。Johnetal.SurgClinNAm89.2022:421–437第四頁，共七十二頁。復雜腹腔感染彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔〔24h未手術者〕外傷性小腸結腸穿孔〔12h未手術者〕非外傷性小腸結腸穿孔腹腔膿腫和腹膜后膿腫腹部手術后腹腔內感染術后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染第五頁，共七十二頁。復雜腹腔感染的臨床表現繼發性腹膜炎或腹腔膿腫膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒癥休克多器官功能不全或衰竭第六頁，共七十二頁。SIAI的常見病因〔一〕吻合口瘺黃家駟外科學(第六版)第七頁，共七十二頁。嚴重腹腔感染概念嚴重腹腔感染(SIAI)是指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染。嚴重腹腔感染多發生于重癥胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘺所繼發的腹膜炎，也可出現在原發與繼發性腹膜炎治療失敗后的復發性或持續性腹膜炎，即第三型腹膜炎。第八頁，共七十二頁。SepsisSIRSplusDocumentedInfectionSevereSepsisSepsisplusorganfailureSepticshockSeveresepsisandhypotension

DespiteadequateressucitationSIRS-

atleast2ofthefollowings：T>38°or<37°CP>90beats/minRR>20breaths/minWBC>12,000cells/ml,<4,000cells/mlor>10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992第九頁，共七十二頁。第三型腹膜炎定義：指原發和繼發性腹膜炎經手術和抗生素治療后,腹腔感染仍持續或復發。由Rotstein提出,亦稱為復發性或持續性腹膜炎。特點：發生于重危病人，多伴有臟器功能衰竭，免疫功能下降，持續的全身感染伴隨著反復發作的腹腔感染。第十頁，共七十二頁。SIAI的臨床特點進行性臟器功能障礙持續性腹腔或腹膜后廣泛感染大多起病急、開展快、變化多、病情重死亡率高達5%-50%常表現為彌漫性腹膜炎、多發性腹腔或腹膜后膿腫，如：重癥胰腺炎合并腹腔感染空腔臟器穿孔/破裂與吻合口瘺合并感染*克氏外科學〔17版〕.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed第十一頁，共七十二頁。第十二頁，共七十二頁。第十三頁，共七十二頁。第十四頁，共七十二頁。腹腔感染的發病率在增加第十五頁，共七十二頁。彌漫化膿性腹膜炎第十六頁，共七十二頁。第十七頁，共七十二頁。闌尾周圍膿腫第十八頁，共七十二頁。第十九頁，共七十二頁。第二十頁，共七十二頁。復雜腹腔感染診治指南第二十一頁，共七十二頁。嚴重膿毒癥與膿毒癥休克指南第二十二頁，共七十二頁。第二十三頁，共七十二頁。第二十四頁，共七十二頁。第二十五頁，共七十二頁。感染源控制

sourcecontrol第二十六頁，共七十二頁。第二十七頁，共七十二頁。復蘇可以很成功臟器功能支持水平可能很高但作用有限因為病因治療〔感染源控制〕是決定性的腹腔感染的感染源控制壞死性筋膜炎的治療第二十八頁，共七十二頁。復蘇與器官功能支持的目的促進病人的直接恢復大手術、創傷術后、感染源控制手術后或暫時恢復，贏得病因治療的時機腹腔感染皮膚軟組織感染有方案屢次剖腹術第二十九頁，共七十二頁。SIRS期：體溫、心率、WBC、呼吸率CARS期〔代償性抗炎癥反響〕：HLA-DR表達持續降低CD8>CD4,TH1TH2MARS期〔混合性拮抗物反響綜合征〕:復蘇支持的極限第三十頁，共七十二頁。感染源控制措施第三十一頁，共七十二頁。IAI感染源控制原那么盡早介入的原那么損傷控制的原那么控制、去除感染源引流、更換引流適度清創腹腔沖洗：再次剖腹或經原引流管確定性手術第三十二頁，共七十二頁。第三十三頁，共七十二頁。感染源控制措施第三十四頁，共七十二頁。腹腔沖洗100ml/kg-200ml/kg物理減菌減少壞死組織和種種炎性介質廣泛腹腔沖洗，不會導致感染的擴散抗休克作用第三十五頁，共七十二頁。腹腔沖洗的作用獲得肯定，但一次腹腔沖洗無法去除干凈壞死組織但反復手術和屢次腹腔沖洗對循環、呼吸功能較大，需要機械通氣、床旁血液透析組織愈合與營養支持？第三十六頁，共七十二頁。引流方式的改進引流部位合理：在腹腔固有的潛在間隙及感染源處放置引流被動引流主動引流主動引流也要注意引流管的選擇滴水雙腔負壓吸收管----〔黎氏〕雙套管第三十七頁，共七十二頁。微創的理念:〔PAD〕前提：B超、CT的出現使得PAD成為可能適用：單發膿腫、高危人群限制：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫缺乏：腹膜后膿腫，引流不完全，剩余膿腫,篩選出耐藥菌株對策：PAD+合理抗菌藥物使用第三十八頁，共七十二頁。開放引流減輕腹腔內壓力，防止腹腔間隙綜合征,防治MOD便于去除感染壞死組織徹底及時止血及時發現腸外瘺等并發癥創傷大、并發癥相對多第三十九頁，共七十二頁。微創引流損傷控制原那么途徑：腔鏡/超聲/CT引導/內鏡/介入/腔道可反復實施適用：單發膿腫、高危人群限制：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫缺乏：腹膜后膿腫，引流不完全，剩余膿腫,篩選出耐藥菌株、復發率高對策：PAD+合理抗菌藥物使用第四十頁，共七十二頁。第四十一頁，共七十二頁。WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常見腹腔感染類型的微生物學第四十二頁，共七十二頁。原那么與演變抗生素不能代替引流非手術療法不能代替手術引流不能代替合理的抗生素使用手術不能代替合理的非手術療法復蘇抗感染藥物的合理使用臟器功能支持免疫營養第四十三頁，共七十二頁。抗生素在腹腔感染中的作用去除腹腔剩余細菌，減少毒素吸收殺滅進入血循環的細菌，防止細菌播散防止第三類型腹膜炎發生降低死亡率第四十四頁，共七十二頁。目前外科感染抗生素應用的缺乏經驗用藥缺乏依據:缺乏本醫院本科室細菌流行病學和細菌耐藥資料個別醫院或幾所大醫院的細菌學資料難以參考缺少外科標本的資料目標用藥：由于傳統細菌培養方法較慢,外科醫生對目標性用藥尚未形成習慣標本的采集、運送環節存在缺陷第四十五頁，共七十二頁。選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)感染部位的常見病原學(possiblepathogensonsiteofinfection)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/平安性/費用考慮藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(physiologicandpathophysiology)高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)殺菌和抑菌/單藥和聯合/靜脈和口服/療程(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)經驗性抗感染治療－藥物選擇的考慮

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

第四十六頁，共七十二頁。抗菌譜(coverage)-適宜！組織穿透性(tissuepenetration)-良好！-抗菌藥物的特性(abxitself〕/脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)-組織特性〔血運/炎癥〕(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)-急性感染/慢性感染(acutevschronicifx)/細胞內病原體(intravsextracellullarpathogen)-體內特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等耐藥性(resistance,specificallylocalresistance)-充分評估！-參考代表性資料/依靠當地資料/個體化用藥平安性(safetyprofile)-藥物本身/制劑/工藝/雜質費用/效益(cost/effectiveness)－失敗或副作用致再治療費用更高

經驗性抗感染治療－藥物選擇恰當的抗感染藥物的要素第四十七頁，共七十二頁。提高生存率的抗生素治療關鍵

EurRespirRev2007;16:103,33–39致病菌的覆蓋正確的劑量及時的起始用藥正確的給藥途徑提高生存率第四十八頁，共七十二頁。醫院獲得性腹腔感染細菌學特點病灶隱匿、散在，很難局限，漿液性滲出液。積液細菌培養多為醫院〔ICU〕內常居菌、致病力弱、多重耐藥的致病菌。表達ESBL的腸桿菌科細菌真菌，主要是白色念珠菌表皮葡萄球菌銅綠假單胞菌與鮑曼氏不動桿菌腸球菌這些致病菌可能與第三類腹膜炎互為因果。第四十九頁，共七十二頁。1980~2000年代G+菌十分猖獗葡萄球菌（金葡）鏈球菌1960~1970年代1920~1960年代G－菌開始棘手銅綠假單胞菌G+菌+G－菌MRSAVREPRPESBLsIBMDRPRP:耐青霉素肺炎鏈球菌；IB:誘導性B-內酰胺酶〔G-〕第五十頁，共七十二頁。抗生素干預策略三代頭孢菌素克雷伯菌屬大腸艾希菌(產ESBLs)亞胺培南過度使用三代頭孢菌素不覆蓋真菌腸球菌屬耐藥萬古霉素選擇耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕不動桿菌屬過多應用抗生素干預策略Bernsteinetal,Chest1995第五十一頁，共七十二頁。針對細菌耐藥的抗生素應用方案抗生素干預策略降階梯治療策略性輪換使用抗生素抗生素＋酶抑制劑研制新型抗菌藥物第五十二頁，共七十二頁。降階梯治療:起始充分治療53早期足夠抗菌覆蓋面，盡快轉針對性用藥對危及生命的感染：直接使用強力抗生素廣覆蓋－碳青酶烯類(亞胺培南/西斯他丁鈉鹽,美羅培南)第五十三頁，共七十二頁。65%大腸桿菌產ESBL的比例已經從2002年的20%上升至2022年的65%Q.Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2022;36:507–512.第五十四頁，共七十二頁。腸桿菌是腹腔感染最常見的病原菌Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2022:585–588數據來自2022年SMART中國監測試驗n=19703第五十五頁，共七十二頁。針對腹腔感染病原學特點推薦抗生素致病菌種復雜包括革蘭陽性、陰性及厭氧菌↓要求抗生素有效覆蓋面廣產EBSL菌檢出率高↓要求產EBSL菌敏感的抗生素最主要病原體為腸桿菌屬↓要求對腸桿菌屬細菌具有高度殺菌活性1上消化道以腸桿菌科細菌為主，大腸埃希菌最常見，銅綠假單胞菌和不動桿菌較少，厭氧菌的參與并不突出；下消化道穿孔或破裂，厭氧菌參與時機大。2產超廣譜β-內酰胺酶〔ESBL〕細菌檢出率高。腹腔感染病原學特點Guan.ChineseJournalofPracticalInternalMedicine2022No.7:609第五十六頁，共七十二頁。Q.Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2022;36:507–512.大腸桿菌對不同藥物的敏感率第五十七頁，共七十二頁。Josephetal.ClinicalInfectiousDiseases2022;50:133–164*由于大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥持續上升，需要結合當地耐藥情況，如果可以，參考別離病原菌的藥敏結果。2009年美國SIS/IDSA成人及兒童復雜性腹腔感染診治指南第五十八頁，共七十二頁。2010年加拿大AMMI腹腔感染經驗性診治指南輕到中度社區獲得性腹腔感染〔APACHEⅡ評分＜15〕經驗性治療推薦藥物AnthonyWChowetal.CanJInfectDisMedMicrobiol.2022.Vol21:11-37第五十九頁，共七十二頁。2006年亞洲國際化療協會復雜性腹腔感染經驗治療指南Hsuehetal.IntJAntimicrobAgents.2007.30(2):129-133.第六十頁，共七十二頁。MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引自：7.ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother2003;52:538–542;8.ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother2004;54:557–562;9.MoutonJWetalClinPharmacokinet2000;39:185–201.第六十一頁，共七十二頁。Hammond.JAntimicrobChemother2004;53(supplS2):ii7–ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-β-甲基減緩腎臟代謝率，可作為單藥使用碳青霉烯類獨有的反式羥乙基，有助于β-內酰胺酶穩定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白結合度，延長半衰期，允許每天用藥一次以上特點使患者用藥負荷減少，依從性提高第六十二頁，共七十二頁。一項為期6周的隨機、雙盲、多中心的臨床試驗〔研究納入633名確診腹腔感染并需要外科手術的男性和女性患者年齡>18歲〕方案：隨機分配接受以接受厄他培南1克/天治療〔n=323〕，哌拉西林/他唑巴坦3.375g，每6小時用藥一次治療〔n=310〕目的：比較厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦在治療復雜性腹腔感染上的臨床療效及平安性。

主要終點：治療完成4～6周后對微生物學可評估患者進行療效固化評估〔testofcure〕，其中臨床反響率及微生物學反響率良好的患者占所有患者的比例。Solomkinetal.AnnS