醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)面清單（試行）一、收費(fèi)類1.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反省、市制定的醫(yī)療保險的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，超出標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)行為的；2.重復(fù)收費(fèi)。違反省、市制定的醫(yī)療保險的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療操作規(guī)范，在同一治療過程中，同種或同類收費(fèi)項(xiàng)目，進(jìn)行多次、重復(fù)收費(fèi)的；3.分解收費(fèi)。將醫(yī)保目錄內(nèi)的一個收費(fèi)項(xiàng)目分解為兩個及以上不同項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的；4.自立項(xiàng)目收費(fèi)。未通過主管部門的批準(zhǔn)或者有關(guān)部門核定，自設(shè)項(xiàng)目收費(fèi)的的；5.套用項(xiàng)目收費(fèi)。用低標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目套用高標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目，或用無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目套用相近相似的可醫(yī)保報銷收費(fèi)項(xiàng)目的；6.虛記（多記）費(fèi)用。參保患者病歷中記錄的醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用與患者實(shí)際治療發(fā)生的費(fèi)用不相符的。二、報銷類7.串換。（1）將醫(yī)保不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行報銷的；（2）將醫(yī)保目錄內(nèi)低價的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等換成醫(yī)保目錄內(nèi)相近相似的高價的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等進(jìn)行報銷的；（3）將自立的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行報銷的。8.虛構(gòu)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)。（1）利用參保人卡、證，采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；（2）偽造、變造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)憑證或結(jié)算數(shù)據(jù)等行為的；（3）利用參保人卡、證，采取其他方式套取醫(yī)保基金行為的。三、住院類9.掛床住院。（1）未在24小時內(nèi)按要求上傳參保患者相關(guān)住院信息至醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)的；（2）住院病區(qū)加床率超過10%，病區(qū)住院病人不在床率超過10%的（院內(nèi)檢查、治療情況除外）；（3）未嚴(yán)格執(zhí)行住院入、出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，將可在門診治療的患者收治住院的。10.分解住院。（1）將不符合出院條件的參保人員先辦理出院再收治入院；（因突發(fā)危急重癥入院、或相應(yīng)疾病指南有具體規(guī)定的除外）；（2）為降低住院次均費(fèi)用，故意將病人在住院期間轉(zhuǎn)科室辦理多次住院手續(xù)；11.虛假住院。（1）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符；（2）偽造病歷內(nèi)容；（3）病歷中疾病名稱及治療記錄與藥品、護(hù)理記錄不相符；（4）病歷書寫嚴(yán)重違反《病歷書寫規(guī)范》的行為；（5）利用參保人身份信息辦理住院，而參保人未患病住院的；12.人證不符（冒名頂替）住院。使用他人參保相關(guān)證明住院；四、診療類13.過度治療。（1）未遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，未嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查的適應(yīng)癥，住院患者無明顯用藥指征，不合理或超范圍、超劑量用藥，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意使用高價藥品；（2）不合理或超常規(guī)使用一次性耗材，或違反高值耗材使用管理制度，有意使用高值耗材；（3）違反手術(shù)分級和安全核查制度，放寬或降低手術(shù)指征實(shí)施手術(shù)治療或頻繁進(jìn)行同一種醫(yī)療技術(shù)。（靜點(diǎn)或肌注藥物、搶救、血?dú)夥治觥⒊槿》e液等特殊操作除外）14.違規(guī)用藥和使用高值耗材。（1）超醫(yī)保使用范圍、規(guī)定、規(guī)范、權(quán)限使用藥品和高值耗材，使用與疾病無關(guān)的藥品和高值耗材等；（2）過渡期結(jié)束后，未按規(guī)定使用帶量采購藥品和高值耗材的。15.重復(fù)檢查。參保患者在治療期間，無明顯指征，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行同一項(xiàng)目或類似項(xiàng)目多次檢查；同一患者短期內(nèi)多次住院且接受重復(fù)或類似檢查的。16.過度檢查。進(jìn)行與疾病診斷無關(guān)且非常規(guī)的輔助檢查，或能夠一次確診卻重復(fù)使用各種設(shè)備檢查同種疾病，或有意選擇費(fèi)用高的輔助檢查。17.套餐式檢查。擅自組合項(xiàng)目、將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢驗(yàn)。五、記賬類18.為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算等。為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的。六、管理類19.未建立健全醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度的。20.未配備專（兼）職醫(yī)保管理人員的。21.未按照要求參加醫(yī)保部門召開的醫(yī)保會議或組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，未開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳活動的。22.未在營業(yè)場所內(nèi)的醒目位置公布監(jiān)督舉報電話的。23.改變機(jī)構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法人代表、股權(quán)等未按規(guī)定備案的。24.超執(zhí)業(yè)范圍。超出本院或本科室執(zhí)業(yè)許可范圍開展治療或檢查，并納入醫(yī)保結(jié)算的。25.未保障參保人員知情同意權(quán)，不及時向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的。26.未建立完善的藥品、耗材進(jìn)、銷、存管理制度并實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，發(fā)票未按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椋峁┑馁Y料不真實(shí)性、不準(zhǔn)確性、不完整等的。27.未向參保人宣傳醫(yī)保政策、社會保障卡使用結(jié)算流程等的。28.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的。29.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的。30.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。31.經(jīng)檢查或評估不符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條