李宗高魯山縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛辦公室主任聯(lián)系郵箱：lushanlizonggao@163今日論題醫(yī)療損害責(zé)任立法幾大特點法律適用二元化向一元化的回歸舉證責(zé)任倒置在立法層面淡化但在實施中可能維持現(xiàn)狀強化了病歷在訴訟中的功能和作用規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的情形規(guī)定了4種責(zé)任方式第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第六十條患者有損害，因以下情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：〔一〕患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療標(biāo)準(zhǔn)的診療；〔二〕醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；〔三〕限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。第六十三條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療標(biāo)準(zhǔn)實施不必要的檢查。過度醫(yī)療問題涉及不當(dāng)?shù)美蛘哓敭a(chǎn)賠償責(zé)任第六十四條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險概述護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險的定義是指護理執(zhí)業(yè)過程中存在的因醫(yī)療護理工作或與醫(yī)療護理工作相關(guān)的對患者的身體傷害或者財產(chǎn)損失的可能性護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險的特點大多數(shù)醫(yī)療糾紛或多或少都與護理工作有一定的關(guān)系單獨發(fā)生的護理醫(yī)療事故少護理醫(yī)療事故一旦發(fā)生往往造成嚴(yán)重后果(產(chǎn)科2021.12.24胎死腹中事件)護理醫(yī)療糾紛處理上非常麻煩(產(chǎn)科于雨林出生后阿氏評分10分，給訴訟帶來很大的障礙。)護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范策略加強護患溝通履行護理風(fēng)險告知執(zhí)行護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任〔見圖〕強化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛心內(nèi)科一周姓患者以高血壓、冠心病入院，既往有腦梗病史，住院第二天ＭＲＩ查出有腦出血，在查出腦出血之前給予鎮(zhèn)腦寧等藥物治療，掩蓋病情，延誤治療，經(jīng)過深入溝通患者最后放棄索賠。馬樓鄉(xiāng)一煙農(nóng)烤煙時不慎觸電，我院１２０到達(dá)后給予相應(yīng)搶救治療。自訴此時患者意識清醒，沒有按要求進(jìn)行相應(yīng)檢查及注射腎上腺素等藥物，違反原水電部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的禁止觸電患者打強心針的要求和觸電搶救規(guī)程。護理告知護理告知－知情同意護士與患者之間，權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系護理告知－護患溝通有交叉，但不能互相替代，二者仍有區(qū)別護理告知護患溝通法定性法律要求護理技巧范圍，內(nèi)容特定護理事項護理、生活等多方面對象先患者，后家屬隨機性質(zhì)護理工作一部分與護理工作有關(guān)護理告知告知的主體護士告知的對象首先是患者，其次是患者家屬告知的內(nèi)容與治療、護理相關(guān)的內(nèi)容告知的方式口頭、公示為主。護理告知告知的意義和作用履行法定職責(zé)增強患者及其家屬對治療、護理的了解，化解不必要的糾紛增強護理效果預(yù)防醫(yī)療事故、護理事故護理文書標(biāo)準(zhǔn)書寫的根本要求文書格式應(yīng)當(dāng)符合標(biāo)準(zhǔn)性文件的要求文書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合標(biāo)準(zhǔn)性文件的要求文書書寫主體應(yīng)當(dāng)具有獨立的護理職業(yè)資格注意文書書寫的時間(婦科產(chǎn)婦轉(zhuǎn)院事件)注意文書修改的方法護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險的具體內(nèi)容護士執(zhí)業(yè)義務(wù)風(fēng)險護理操作風(fēng)險護理平安管理風(fēng)險護士執(zhí)業(yè)義務(wù)風(fēng)險依法執(zhí)業(yè)義務(wù)緊急處置義務(wù)問題醫(yī)囑報告義務(wù)尊重關(guān)愛患者保護患者隱私的義務(wù)服從國家調(diào)遣的義務(wù)依法執(zhí)業(yè)的義務(wù)緊急處置的義務(wù)條例第17條第1款護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)領(lǐng)先行實施必要的緊急救護。〔腦外五官科外傷死亡事件〕條例規(guī)定給護理人員留下的風(fēng)險正確理解和執(zhí)行要求問題醫(yī)囑告知義務(wù)尊重關(guān)愛患者保護患者隱私的義務(wù)條例第18條護士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、保護患者，保護患者的隱私。以人為本的護理執(zhí)業(yè)倫理要求問題：患者是疾病載體，患者是化學(xué)反響器保護患者隱私的執(zhí)業(yè)根本理念什么是隱私護理中患者隱私的范疇糾紛情況產(chǎn)婦的家庭住址、被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV〔＋〕〞引發(fā)的訴訟服從國家調(diào)遣的義務(wù)條例第19條護士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應(yīng)當(dāng)服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護。強調(diào)“服從〞汶川大地震期間，重慶某醫(yī)院一醫(yī)師擅自前往汶川災(zāi)區(qū)引發(fā)的爭議接待患者入院的潛在風(fēng)險患者入院處理重視入院程序的制定和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定內(nèi)容，護士應(yīng)當(dāng)不折不扣地用到每個病人的接診上，不要遺漏工程〔婦科邢性患者事件，護理記錄單記錄時間準(zhǔn)確及時〔08:45〕，否認(rèn)了醫(yī)生沒有修改入院時間〔08:00〕的錯誤，縮短了患者在我院停留時間。入院須知的制作及注意要點?入院須知?是重要的入院文件內(nèi)容：授權(quán)簽字人、貴重物品、外出、餐食等患者陪護相關(guān)風(fēng)險什么樣的病人可以設(shè)立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人〔未滿十周歲〕老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護的病人注意處理好陪護人員之間的關(guān)系，協(xié)調(diào)矛盾與陪護效勞公司的關(guān)系有的律師會利用醫(yī)院提供兩位以上陪護人員來作為索賠的依據(jù)?陪護風(fēng)險告知書?病人設(shè)立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責(zé)——具體內(nèi)容可參見?護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范指南?患者日常生活存在的風(fēng)險患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含蓋護士長要發(fā)揮“管家婆〞的角色比方：科室內(nèi)的清潔工作衛(wèi)生時不注意在濕滑地面出立“小心地滑〞的提示牌患者吃家屬從外面小攤上購置的可疑不潔的食物，應(yīng)提示病人食物中毒的危險多病人同室的病房，注意協(xié)調(diào)和處理打鼾聲音較大的患者對其他病人的影響患者外出檢查存在的風(fēng)險患者不得擅自外出允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會診注意安排陪同人員〔醫(yī)護人員或者家屬〕，護理人員應(yīng)當(dāng)過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者為患者提供交通工具在預(yù)計患者應(yīng)當(dāng)回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何患者擅自外出的風(fēng)險風(fēng)險表現(xiàn)潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡患者實施其他不當(dāng)行為的風(fēng)險處理措施不能同意患者請假患者擅自外出時要予以記錄錯誤記錄：病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄：病人要求外出，值班護士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××?xí)r返回。〔要和護理級別對照〕患者財物被盜風(fēng)險患者財物被盜的主要責(zé)任人往往會認(rèn)定護理有一定的責(zé)任醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的考察要素是否告知患方不得帶貴重物品、大量現(xiàn)金到病房醫(yī)院范圍內(nèi)是否必要的平安保障措施患方證明帶入病房的財物及被盜竊的事實?患者財物被盜應(yīng)急處理預(yù)案?協(xié)助患者查找協(xié)助患者報案護士擅自給熟人注射、輸液風(fēng)險湖北案例存在問題手續(xù)不全沒有病歷文書無法舉證風(fēng)險表現(xiàn)一旦患者出現(xiàn)過敏性休克發(fā)生不良后果，醫(yī)方難以舉證而面臨承擔(dān)法律責(zé)任醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全?條例?第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的本卷須知三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄〔非常重要，善意提醒〕用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄封存病歷記錄書寫本卷須知封存病歷程序啟動的條件嚴(yán)格依據(jù)?條例?第16條的規(guī)定封存筆錄書寫本卷須知約定封存的期限,1年為限？逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫本卷須知主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機構(gòu)，尤其是基層，更是如此。患者出院存在的潛在風(fēng)險門診、急診護理常見風(fēng)險患者自帶藥問題風(fēng)險衛(wèi)生部要求，醫(yī)療機構(gòu)不得禁止患者自購藥品建議：既要堅持原那么性，有要講究靈活性允許患者帶藥的范圍患者不得自帶藥的范圍患者自帶藥，需要護理人員執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)告知患方自帶藥風(fēng)險，?患方自帶藥風(fēng)險告知書?檢查藥品包裝、批號、日期、藥品外觀質(zhì)量記錄相關(guān)信息住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險環(huán)節(jié)病歷保管舉證責(zé)任倒置制度的實施，誘導(dǎo)了醫(yī)院病歷喪失現(xiàn)象的嚴(yán)重化護士站的病歷管理成為當(dāng)前醫(yī)院病歷管理的薄弱環(huán)節(jié)〔普外科李某案例〕建議：改造現(xiàn)有病案柜，提高風(fēng)險防范意識嚴(yán)格病歷使用、查看制度及時歸還只有與患者診療相關(guān)的醫(yī)護人員、醫(yī)療質(zhì)控人員可以看病歷住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險抽血注意履行抽血檢查前的告知程序〔口頭告知〕，但要注意告知的對象注意幾類特殊的患者小孩〔兒科段某案例〕老人慢性虛弱病人惡性腫瘤患者〔謹(jǐn)防偷梁換柱〕送標(biāo)本的問題，盡可能不要讓患者或其家屬送住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險注射·輸血·輸液護理糾紛最多藥物反響、輸血反響液體滲漏，周圍皮膚、組織壞死〔免疫科案例〕糾紛情況：輸液扎針時捆的橡皮膠帶忘記松開，導(dǎo)致患者肢體壞死截肢輸液換液時查對不認(rèn)真，輸錯液體〔兒科案例〕輸錯血，患者AB血型，用A型、B型血混合給病人輸〔血庫案例〕?未成年病人靜脈輸液風(fēng)險告知書?未成年病人生理特殊性決定靜脈輸液的難度，有時不得不選擇頭皮靜脈輸液未成年病人容易出現(xiàn)不配合液體滲漏可能帶來的風(fēng)險住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險服藥注意告知藥物反響和毒副作用注意查對有關(guān)信息遇有疑問及時核對或者通知醫(yī)師，切不可自作主張敦促患者及時服藥和正確服藥住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險褥瘡防范一般情況下，患者出現(xiàn)褥瘡，都?xì)w結(jié)于護理上的問題，或者是事故或者是過失〔腦外科重癥監(jiān)護室尿管脫落事件〕向陪護人員交待翻身的頻率和方法要有記載，尤其要交待翻身的重要性患者家屬或者陪同人員代為翻身的，護理人員要定期檢查只有患者因傷、病不宜翻身，一旦翻身可能發(fā)生生命危險的，這種情況下患者出現(xiàn)褥瘡可以免責(zé)。但是事前也應(yīng)領(lǐng)先將此情況告知患者家屬，最好簽書面知情文件。〔多發(fā)骨折急性期、配備氣墊床〕褥瘡患者的法律風(fēng)險簽署?褥瘡防范風(fēng)險告知書?建立?褥瘡病人翻身、潔體、整理卡?住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風(fēng)險診療計費與結(jié)帳醫(yī)療收費已經(jīng)成為患方、媒體乃至整個社會關(guān)注的焦點醫(yī)療費用糾紛在增加糾紛情況鄭州闌尾炎5訴案的關(guān)鍵就是第2訴——收費之訴涉法治療往往有擴大治療爭議患者可以單就收費問題提起訴訟護理平安保障環(huán)節(jié)病房平安制度的制定和落實醫(yī)療器具和用品的擺放與維護藥品管理消毒隔離無菌及一次性物品管理病房平安制度的制定和落實病房平安制度就是保證患者醫(yī)療平安的病房平安管理的一切制度，它包括病房平安管理的方方面面。醫(yī)院要加強這方面規(guī)章制度的建立，保障相關(guān)制度落實到位，而不是徒有虛名、應(yīng)付檢查的擺設(shè)品。日常的催促、檢查是關(guān)鍵，而不是到了質(zhì)量檢查時才來應(yīng)付。醫(yī)療器具和用品的擺放與維護保證有關(guān)的醫(yī)療器具處于可正常使用的狀態(tài)計量器材要定期校正，如血壓計急救、搶救器材要經(jīng)常檢查和檢修糾紛情況支擴病人大咯血后窒息，搶救設(shè)備不能正常使用，貽誤搶救時機，導(dǎo)致患者死亡眼科李性患者案例，實施搶救流程要根據(jù)即時情況設(shè)定合理，節(jié)奏要快藥品管理藥品有效期一般藥品、急救藥品、毒性藥品要分開放，設(shè)有顯著標(biāo)識，麻醉藥品要特殊保管某醫(yī)院新生兒病房，實習(xí)護士兌奶粉時錯誤使用某種粉末狀有毒藥品，結(jié)果導(dǎo)致5名嬰兒中毒，3名死亡的慘劇消毒隔離無菌及一次性物品管理突發(fā)事件的應(yīng)急處理環(huán)節(jié)搶救及特殊事件報告處理制度住院患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序患者輸液時出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)急處理輸血反響的應(yīng)急處理藥物反響〔過敏〕的應(yīng)急處理患者出現(xiàn)其他情況的應(yīng)急處理非醫(yī)院的異常情況〔陪護吵架等請況〕患者輸液時出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)急處理輸液反響的應(yīng)急處理〔見word文件〕漏液的應(yīng)急處理靜脈空氣栓塞的處理肺水腫的處理化療藥物外滲的處理輸血反響的應(yīng)急處理患者發(fā)生輸血反響時，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。報告醫(yī)生及病房護士長，并保存未輸完的血袋，以備檢驗。病情