重癥患者的凝血功能紊亂

益陽市人民醫院重癥醫學科高建輝第一頁，共四十九頁。膿毒癥〔Sepsis〕普遍存在凝血功能紊亂微血管內存在微血栓是全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕的重要特征之一凝血系統激活和炎癥的交叉是臨床DIC的標志，

凝血功能紊亂是Sepsis中的常見病理反響第二頁，共四十九頁。正常止血、凝血和抗凝機制

維持循環血液的流動狀態是凝血和纖溶之間平衡的結果。維持這種平衡依賴幾個相關系統的功能保持正常。1、血管內皮細胞2、血小板3、凝血系統4、抗凝系統5、纖溶系統第三頁，共四十九頁。血管內皮細胞內皮細胞依賴外表的血栓調節蛋白、組織凝血活酶和組織纖溶酶原激活物的表達，參與調節血栓形成或血栓溶解。內皮細胞光滑面上的糖萼層可排斥凝血因子和血小板的接觸，防止內凝血系統的激活。血栓調節蛋白可滅活凝血酶和激活蛋白C起抗凝作用。第四頁，共四十九頁。血小板

血小板止血的兩個階段初期止血功能：受損部位的血管發生收縮，局部血流變慢。血小板在vonwillebrand因子〔vWF〕的存在下粘附在暴露的內皮下組織，為凝血酶或膠原激活分泌釋放ADP和花生四烯酸代謝產物—TXA2引起血小板的聚集，纖維蛋白原也參與其中形成白色血栓。二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有“內源性凝血因子〞功能；外表磷脂的促凝活性等。第五頁，共四十九頁。凝血系統

內凝血系統各種啟動凝血所需因子均存在血液中。因子Ⅻ接觸異常外表后被激活。再依次激活因子Ⅺ、Ⅸ。在因子Ⅷ、磷脂和鈣的參予下，因子Ⅸ激活因子Ⅹ。在因子Ⅴ、磷脂和鈣的參與下，因子Ⅹ將凝血酶原轉變成凝血酶。凝血酶又將纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，并激活因子ⅩⅢ，后者使纖維蛋白變穩定。第六頁，共四十九頁。凝血系統外凝血系統

受損組織釋放組織凝血活酶進入血中，激活因子Ⅶ。因子Ⅶ又激活因子Ⅹ。進入上述共同途徑：因子Ⅹ將凝血酶原轉變成凝血酶，凝血酶又將纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，并激活因子ⅩⅢ

第七頁，共四十九頁。凝血過程第八頁，共四十九頁。抗凝系統

循環中有三大主要的抗凝系統。抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕-硫酸肝素系統和蛋白C系統以及組織因子途徑抑制劑〔TFPI〕途徑。第九頁，共四十九頁。纖溶系統

纖溶酶原被內皮細胞釋放的tPA激活產生纖溶酶，裂解纖維蛋白而溶解血栓。抑制tPA的是PAI，抑制纖溶酶的是α-抗纖溶酶等。(纖溶酶原激活物抑制劑〕第十頁，共四十九頁。凝血和纖溶第十一頁，共四十九頁。Sepsis時凝血系統的變化

全身性感染時凝血系統紊亂非常普遍：促凝活性增加、抗凝活性減少、纖溶系統受抑制等，最終導致DIC的發生。第十二頁，共四十九頁。組織因子在凝血紊亂中的作用

許多證據說明引發凝血系統紊亂的主要機制是細胞外表表達糖蛋白組織因子。Sepsis患者凝血系統的激活是組織因子驅動的，而內源性凝血途徑并不起主要作用。第十三頁，共四十九頁。接觸系統接觸系統是由高分子激肽原〔HK〕、前激肽釋放酶〔PK〕和因子Ⅻ組成。激活標志物主要為PT和APTT第十四頁，共四十九頁。接觸系統的作用調節血管緊張度抑制凝血酶對血小板的活化效應促進纖溶抑制粘附第十五頁，共四十九頁。炎癥細胞因子對凝血的影響

研究最多的是促炎癥細胞因子——TNF和IL-1和抗炎細胞因子——IL-10。

第十六頁，共四十九頁。炎癥介質的影響第十七頁，共四十九頁。TNF和IL-1對凝血的影響

TNF和IL-1通過抑制血栓調節蛋白〔TM〕的表達以及活化蛋白C〔APC〕的生成，解除對凝血反響的抑制。TNF和IL-1使內皮細胞組織型纖溶酶原激活物〔tPA〕的合成減少，卻增加組織型纖溶酶原激活物抑制劑〔tPAI〕的合成。蛋白C〔PC〕能抑制tPA的活性。第十八頁，共四十九頁。IL-10對凝血的影響IL-10能下調LPS誘導的單核細胞組織因子〔MTF〕mRNA的轉錄、蛋白質的表達及促凝活性，以限制最初過度的炎癥反響中DIC的開展。IL-10同時阻斷單核細胞B7和血小板p-選擇素，將與IL-10協同作用，使MTF的表達降低，從而抑制Sepsis初期外周血中TF的作用。第十九頁，共四十九頁。第二十頁，共四十九頁。炎癥細胞因子對纖溶的影響

Sepsis時纖溶系統的激活至少局部是由TNF介導的。IL-12能通過增加血漿t-PA和纖溶酶-α2-抗纖溶酶激活物〔PAP〕的水平，但不改變PAI-I的濃度來激活纖溶系統。第二十一頁，共四十九頁。內毒素在凝血系統紊亂中的作用

用敏感的實驗室檢查可以檢測到所有革蘭氏陰性桿菌感染所致的內毒素血癥的患者都有凝血系統的廣泛激活，而且在Sepsis中或SepticShock中由于腸道粘膜屏障受損和免疫功能降低，出現內毒素或菌群異位造成內毒素血癥，最終引發DIC。第二十二頁，共四十九頁。內毒素引起的DIC的發病機制血管內皮細胞〔VEC〕作為內毒素〔ET〕作用靶細胞VEC向促血栓性質轉化神經酰胺介導VEC凋亡過氧化亞硝酸鹽介導VEC損傷核轉錄因子NF-κB易位第二十三頁，共四十九頁。磷脂酰氨基酸對凝血系統的影響所有的細胞膜都由磷脂雙分子層組成，磷脂酰氨基酸主要分布在磷脂雙分子層的內層，磷脂酰氨基酸由細胞膜內層轉移到外層會激活血管內凝血系統。創傷、缺氧、細菌、病毒等都可以使細胞發生破損、細菌細胞壁也會因抗體、抗生素、熱損傷等破損使得磷脂酰氨基酸暴露。

第二十四頁，共四十九頁。磷脂酰氨基酸對凝血系統的影響Hardaway教授提出，在Sepsis發生中，許多原因可以引起紅細胞、組織細胞、細菌細胞破裂，細胞膜內層含有致血栓形成的磷脂酰氨基酸，細胞破裂后，這些磷脂酰氨基酸暴露就引發了DIC。纖維蛋白阻塞器官的微循環，開展為ARDS或MODS。第二十五頁，共四十九頁。抗凝系統對炎癥反響的調節AT-Ⅲ的對炎癥反響的抑制作用對于凝血過程而言,AT-Ⅲ是一個絲氨酸蛋白酶抑制物,能夠滅活凝血酶?因子Ⅹa、因子Ⅸa以及FⅦa/TF.作為抗凝系統最重要的因子,AT-Ⅲ同樣在Sepsis患者DIC的發生和開展過程中起著重要的保護作用.第二十六頁，共四十九頁。AT-Ⅲ對炎癥反響的抑制機制①AT-Ⅲ可以滅活靶酶活性中心,防止參與凝血過程的組成成分與活化細胞接觸,從而限制粘附分子、細胞因子以及介質如血小板活化因子(PAF)的表達。②AT-Ⅲ與葡胺聚糖結合,可誘導PGI2形成增加,PGI2可抑制細胞因子的合成,抑制白細胞與內皮細胞之間的相互作用,包括白細胞的粘附、改變血管壁的通透性。

第二十七頁，共四十九頁。AT-Ⅲ對炎癥反響的抑制機制③AT-Ⅲ與某些細菌毒素(如內毒素)均可與細胞外表葡胺聚糖結合,故可通過競爭作用減輕細菌毒素的細胞反響.④AT-Ⅲ是一個潛在的溶酶體蛋白酶抑制劑,這些溶酶體蛋白酶在Sepsis時血漿濃度明顯增高.第二十八頁，共四十九頁。活化蛋白C的抗炎作用

APC的輸入能阻斷大腸桿菌性敗血癥中DIC的致死性作用.APC和內皮細胞蛋白C受體形成的復合物還可抑制一系列細胞反響.第二十九頁，共四十九頁。TFPI對炎癥的抑制作用

TFPI是一種重要的生理性外源性凝血途徑抑制物.TFPI通過抑制白細胞的激活,來減輕Sepsis中血管的損傷以及凝血功能的異常。第三十頁，共四十九頁。凝血紊亂的促炎第三十一頁，共四十九頁。DIC發病機制示意圖第三十二頁，共四十九頁。凝血功能紊亂的監測

實驗室檢查初步檢查可檢查血小板計數、凝血時間〔CT〕、凝血酶原時間〔PT〕、活化局部凝血活酶時間〔APTT〕、凝血酶時間〔TT〕和3P試驗等。根據需要進一步檢查血小板功能、凝血因子促凝活性、ATⅢ、纖溶酶原、FDP和循環抗凝物質的測定等。第三十三頁，共四十九頁。凝血以及纖溶系統分子標記物的研究進展

凝血酶-抗凝血酶原復合物〔TAT〕間接測定凝血酶的激活狀態及其血漿水平。凝血酶碎片1+2〔F1+2〕〔F1+2〕是在凝血酶的生成過程中，凝血酶原分子在精氨酸271-蘇氨酸272鍵處被因子Ⅹa裂解釋放的源于分子氨基端區的片段1+2，故其水平直接反映凝血酶的激活水平，可作為體內凝血途徑激活狀態的分子標志物。第三十四頁，共四十九頁。凝血以及纖溶系統分子標記物的研究進展

纖維蛋白肽A〔FPA〕FPA是纖維蛋白原在凝血酶作用下轉變為纖維蛋白過程中最先釋放出的肽鏈片段，裂解纖維蛋白原分子中2條Aα鏈的氨基端精氨酶16-甘氨酶17鍵。其在血〔尿〕中水平增高，可間接反映凝血酶活性增高及凝血激活過程的啟動。。第三十五頁，共四十九頁。凝血以及纖溶系統分子標記物的研究進展D-D二聚體D-D是纖溶酶被激活后，降解交聯纖維蛋白多聚體〔XLFP〕的釋放產物，其免疫活性片段能反映XLFP血漿濃度。當纖維蛋白單體形成交聯纖維蛋白時，由于纖溶酶降解 XLFP而釋放D-D，故D-D既能反映凝血過程，又能反映纖溶亢進，是反映凝血和纖溶功能的理想的分子標志物。第三十六頁，共四十九頁。凝血以及纖溶系統分子標記物的研究進展凝血酶調節蛋白〔TM〕TM由內皮細胞合成，是反映抗凝血系統被激活和內皮細胞損傷的分子標志物。TM與凝血酶結合后可加速蛋白C〔PC〕的活化，活化蛋白C〔APC〕在磷脂和鈣的參與下，抑制凝血系統，激活纖溶系統，增強AT-Ⅲ與凝血酶的結合，從而影響血栓的形成。第三十七頁，共四十九頁。凝血以及纖溶系統分子標記物的研究進展內皮素〔ET〕ET主要是血管內皮合成的一種具有強烈收縮血管及調節凝血及纖溶的生物活性物質，在血管內皮細胞損傷時釋放入血，血漿ET升高，可敏感而特異的反映內皮細胞合成ET的能力及內皮損傷的程度。第三十八頁，共四十九頁。針對凝血系統紊亂的治療

凝血級聯接觸系統的激活和吞噬細胞的活化使機體產生了相同的炎癥反響,而且兩者相互作用,互為因果,形成惡性循環,顯然補充抗凝物質既可重新恢復凝血平衡,又能終止失控的全身性炎癥反響,是有效治療Sepsis的新方法.第三十九頁，共四十九頁。肝素

理論上肝素誘導的AT-Ⅲ活性增加可以抑制凝血級聯的所有的絲氨酸蛋白酶凝血因子,防止凝血系統激活進展為DIC或DIC的進一步開展。但Sepsis患者的AT-Ⅲ明顯下降,限制了這種方法的治療效果.盡管輸注低劑量或低分子肝素對Sepsis患者有一定好處,但支持其應用的客觀臨床資料還很少.第四十頁，共四十九頁。AT-Ⅲ濃縮制劑

使用AT-Ⅲ濃縮制劑治療Sepsis和DIC患者可以提高生存率由于根底疾病復雜多樣,凝血系統異常只是Sepsis的紊亂之一,所以不同研究的結果差異較大.實際上.在某些醫院(尤其在德國),AT-Ⅲ濃縮制劑已是治療Sepsis的常規用藥.第四十一頁，共四十九頁。蛋白C臨床實驗結果顯示使用重組人活化蛋白C(rAPC)治療重癥Sepsis的Ⅲ期臨床結果令人鼓舞.

第四十二頁，共四十九頁。重組人類活化蛋白C〔rhAPC〕作用①抗血栓-預防凝血和溶解微血栓。②抑制凝血酶產生間接抗炎，防止凝血酶放大炎癥反響。③調節炎癥介質和抑制核因子NF-κB途徑改善根本炎癥反響發揮直接抗炎作用。④調節凋亡和生存途徑，保護內皮功能免受炎癥介質誘導的細胞凋亡的損害。第四十三頁，共四十九頁。抗組織因子以及重組TFPI重組TFPI有穩膜作用。重組TFPI不但能增加心輸出量,還能弱化Sepsis性血壓下降.但是增加TFPI水平可能引起內皮細胞的損傷。目前重組TFPI治療重癥Sepsis的Ⅲ期臨床實驗正在進行中.

第四十四頁，共四十九頁。纖溶治療

局部或全身促凝效應的增加是Sepsis中普遍存在的問題.Sepsis期間,雖然應該考慮DIC引起的出血,但同時出現的微血管血栓或終末器官衰竭的損害可能對治療效果的影響更重要.可以使用纖溶酶原激活劑溶解器官內的微血栓.第四十五頁，共四十九頁。三代溶栓劑

第一代溶栓劑針對底物特異性較寬，對纖維蛋白的選擇性較低，如尿激酶〔UK〕、鏈激酶〔SK〕、尿激酶型纖溶酶原激活物〔u-PA〕等。其中用尿激酶治療Sepsis的Ⅰ期臨床實驗非常平安，目前尿激酶只能用于手術或創傷后