臨床檔案管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)臨床檔案的規(guī)范化管理，確保臨床檔案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，充分發(fā)揮臨床檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等方面的作用，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在醫(yī)療活動中形成的各類臨床檔案的管理。3.定義臨床檔案是指醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、保健等臨床實(shí)踐活動中直接形成的，具有保存價(jià)值的文字、圖表、影像、電子數(shù)據(jù)等各種形式的歷史記錄。4.管理原則臨床檔案管理遵循集中統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)、分類歸檔、方便利用的原則。二、臨床檔案管理職責(zé)1.醫(yī)院檔案管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善臨床檔案管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。集中統(tǒng)一管理全院臨床檔案，對各科室臨床檔案管理工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。負(fù)責(zé)臨床檔案的收集、整理、歸檔、保管、統(tǒng)計(jì)、鑒定、銷毀等工作。開發(fā)利用臨床檔案信息資源，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供服務(wù)。2.臨床科室職責(zé)科室主任為本科室臨床檔案管理工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)本科室臨床檔案管理工作。設(shè)立兼職檔案管理人員，負(fù)責(zé)本科室臨床檔案的收集、整理、初步審核和移交等工作。督促本科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫和收集各類臨床資料，確保臨床檔案質(zhì)量。配合醫(yī)院檔案管理部門做好本科室臨床檔案的整理、歸檔和移交等工作。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書書寫規(guī)范和相關(guān)管理制度，認(rèn)真書寫和收集各類臨床資料，確保臨床檔案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。及時(shí)將完成的臨床資料按規(guī)定整理后交科室兼職檔案管理人員。積極配合醫(yī)院檔案管理部門和科室做好臨床檔案的管理和利用工作。三、臨床檔案的收集1.收集范圍門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等。住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。醫(yī)療文件：如會診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、交接班記錄等。臨床科研資料：包括科研項(xiàng)目申請書、研究方案、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、研究報(bào)告等。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表：如醫(yī)院感染報(bào)表、醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表、工作量報(bào)表等。其他與臨床醫(yī)療活動相關(guān)的資料，如醫(yī)療糾紛處理資料、患者投訴記錄等。2.收集要求臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將完成的臨床資料及時(shí)交科室兼職檔案管理人員。收集的臨床資料應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整、簽字齊全，符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范。對于電子病歷，應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行規(guī)范存儲和備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。科室兼職檔案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對收集的臨床資料，對不符合要求的及時(shí)退回相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)充或更正。四、臨床檔案的整理1.整理原則遵循文件材料的形成規(guī)律和特點(diǎn)，保持文件材料之間的有機(jī)聯(lián)系。區(qū)分不同類別和保管期限，便于保管和利用。便于計(jì)算機(jī)管理和檢索。2.整理方法門診病歷：按就診日期順序排列，同一患者的多次就診病歷集中存放。住院病歷：按照住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等順序依次整理裝訂。醫(yī)療文件：按文件形成時(shí)間順序排列，同一類文件集中存放。臨床科研資料：按照科研項(xiàng)目的不同階段和類別進(jìn)行整理，建立科研項(xiàng)目檔案盒，將相關(guān)資料分類存放。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表：按報(bào)表名稱和時(shí)間順序整理歸檔。其他資料：根據(jù)資料的性質(zhì)和內(nèi)容進(jìn)行分類整理。3.編號與編目為便于管理和檢索，對整理后的臨床檔案進(jìn)行編號。編號應(yīng)具有唯一性，可采用檔案類別代碼+年份+流水號的方式編制。編制臨床檔案目錄，目錄應(yīng)包括檔案編號、題名、日期、責(zé)任者、保管期限等內(nèi)容。目錄應(yīng)打印或手寫清晰，一式兩份，一份隨檔案裝訂，一份單獨(dú)成冊。五、臨床檔案的歸檔1.歸檔時(shí)間門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)歸檔。住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成整理歸檔。醫(yī)療文件應(yīng)在形成后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。臨床科研資料應(yīng)在科研項(xiàng)目結(jié)題后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)在規(guī)定的上報(bào)時(shí)間后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。其他資料應(yīng)在相關(guān)工作結(jié)束后及時(shí)歸檔。2.歸檔流程科室兼職檔案管理人員對整理好的臨床檔案進(jìn)行初步審核，確保檔案資料齊全、完整、準(zhǔn)確。填寫臨床檔案移交清單，一式兩份，注明檔案名稱、數(shù)量、移交日期等內(nèi)容，雙方簽字確認(rèn)。將審核后的臨床檔案及移交清單一并移交醫(yī)院檔案管理部門。醫(yī)院檔案管理部門對接收的臨床檔案進(jìn)行再次審核，對不符合要求的檔案退回科室重新整理。六、臨床檔案的保管1.保管場所醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的臨床檔案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防磁等安全防護(hù)設(shè)施。庫房應(yīng)保持清潔、整齊，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，相對濕度控制在[X]%[X]%之間。2.保管方式臨床檔案應(yīng)分類存放，按照檔案類別、年份、保管期限等順序排列上架。紙質(zhì)檔案應(yīng)采用密集架或檔案柜存放，便于查找和管理。電子檔案應(yīng)進(jìn)行雙備份，分別存儲在不同的存儲介質(zhì)上，并異地存放。同時(shí)，應(yīng)定期對電子檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可用性。3.保管期限臨床檔案的保管期限根據(jù)其重要性和使用價(jià)值分為永久、長期和短期。永久保管的臨床檔案包括：具有重要?dú)v史價(jià)值和法律意義的病歷、醫(yī)療糾紛處理資料、重大科研項(xiàng)目資料等。長期保管的臨床檔案保管期限為[X]年，包括一般的住院病歷、醫(yī)療文件、科研資料等。短期保管的臨床檔案保管期限為[X]年，如門診病歷、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。4.檔案清查醫(yī)院檔案管理部門應(yīng)定期對臨床檔案進(jìn)行清查，每年至少進(jìn)行一次全面清查，每季度進(jìn)行一次局部清查。清查內(nèi)容包括檔案的數(shù)量、質(zhì)量、保管狀況等，對清查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行處理，并做好記錄。七、臨床檔案的利用1.利用原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的保密制度，確保臨床檔案信息的安全。遵循方便利用、服務(wù)臨床的原則，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供及時(shí)、有效的支持。利用臨床檔案應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，填寫利用申請表，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱、借閱或復(fù)印。2.利用方式查閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱臨床檔案的，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、檔案名稱、數(shù)量等內(nèi)容，經(jīng)科室主任簽字同意后，到醫(yī)院檔案管理部門查閱。查閱時(shí)應(yīng)在檔案管理人員的監(jiān)督下進(jìn)行，不得擅自涂改、抽取、復(fù)制檔案內(nèi)容。借閱：確因工作需要借閱臨床檔案的，應(yīng)填寫借閱申請表，注明借閱期限、歸還日期等內(nèi)容，經(jīng)科室主任和醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過[X]個(gè)工作日，特殊情況需延長的，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損，確保檔案安全完整。復(fù)印：患者或其家屬因需要復(fù)印病歷等臨床檔案資料的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，檔案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對申請人身份和復(fù)印內(nèi)容，經(jīng)確認(rèn)無誤后，方可復(fù)印并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。3.利用登記醫(yī)院檔案管理部門應(yīng)建立臨床檔案利用登記制度，對每一次利用檔案的情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括利用時(shí)間、利用者姓名、所在科室、利用目的、檔案名稱、數(shù)量、查閱或借閱期限、歸還情況等。利用登記記錄應(yīng)妥善保存，以便查詢和統(tǒng)計(jì)分析。八、臨床檔案的鑒定與銷毀1.鑒定原則定期對臨床檔案進(jìn)行鑒定，確保檔案的保存價(jià)值與保管期限相適應(yīng)。鑒定工作應(yīng)遵循全面審查、客觀公正、慎重決定的原則。2.鑒定組織成立臨床檔案鑒定小組，由醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室專家、信息技術(shù)人員等組成。鑒定小組負(fù)責(zé)對臨床檔案的保管期限、保存價(jià)值等進(jìn)行鑒定。3.鑒定方法鑒定小組應(yīng)根據(jù)臨床檔案的形成時(shí)間、內(nèi)容、重要性、利用頻率等因素，綜合評估其保存價(jià)值。對于已到保管期限的臨床檔案，應(yīng)逐份進(jìn)行審查，確定是否仍有保存價(jià)值。對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等重要事項(xiàng)的臨床檔案，應(yīng)在糾紛或訴訟結(jié)束后，根據(jù)相關(guān)規(guī)定確定保管期限。4.銷毀程序經(jīng)鑒定確無保存價(jià)值的臨床檔案，應(yīng)填寫臨床檔案銷毀申請表，注明檔案名稱、數(shù)量、銷毀原因等內(nèi)容，經(jīng)鑒定小組組長簽字同意后，報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。檔案管理部門應(yīng)按照批準(zhǔn)的銷毀清單，對擬銷毀的臨床檔案進(jìn)行清點(diǎn)核對，確保無誤。銷毀臨床檔案應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，如粉碎、焚燒等，確保檔案信息無法恢復(fù)